经椎间孔入路和经椎板间入路内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出效果对比

张金发

郑州中康医院(河南 郑州 452370)

腰椎间盘突出(LDH)指因椎间盘变性、髓核突出、纤维环破裂而压迫、刺激神经根所表现出的综合疾病[1]。LDH主要与椎间盘损伤、退变、发育异常等因素相关[2]。大多患者经保守治疗后即可痊愈,少部分患者需进行手术治疗[3-4]。治疗LDH手术方式众多,随着微创技术发展,经皮内窥镜技术受到越来越多医师、患者青睐[5-6]。其中经椎间孔入路内窥镜下椎间盘切除术(PETD)和经椎板间入路内窥镜下椎间盘切除术(PEID)是常用的两种微创技术[7],但其在技术特征、手术操作上有所不同,为对比两种术式疗效,本研究观察了我院72例L5/S1节段LDH患者行PETD与PEID效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2018年4月我院收治的72例L5/S1 LDH患者为研究对象。纳入标准:①所有患者经体格检查、问诊、影像学检查(腰椎MR、CT)等确诊为L5/S1节段LDH;②经2个月以上保守治疗无效者;③临床资料完整;④患者均知悉、自愿并签署知情同意书。排除标准:①复发性LDH和极外侧LDH;②多节段椎间盘突出;③广泛性腰椎管狭窄;④腰椎不稳,如腰椎滑脱等,有过相应节段手术史;⑤髂嵴过高,无法从外侧穿刺者。按照随机数字表法分为PETD组和PEID组,各36例。PETD组:男22例、女14例,年龄32～71岁,平均年龄(50.34±3.17)岁,突出类型:中央型11例、旁中央型13例、游离脱出型12例;PEID组:男20例、女16例,年龄33～70岁,平均年龄(51.09±3.05)岁,突出类型:中央型10例、旁中央型15例、游离脱出型11例。两组患者性别、年龄、突出类型经统计学处理,无差异(P>0.05)。

1.2方法 PETD组:患者取俯卧位,局部麻醉后进行手术。沿棘突标记后中线,在X线透视下,常规进针点选择以棘突中线旁开13cm左右处,1%利多卡因局部浸润,用18号穿刺针在C型臂正位X线透视下进行穿刺,正位X线透视下,使穿刺针沿S1上关节突抵达靶点位置,侧位X线透视下,沿S1上关节突到S1椎体后上缘位置,在透视引导下边进针边调整穿刺角度及方向。之后置入导丝,自穿刺点皮肤位置作纵向切口(长约8mm),透视引导下,沿导丝置入扩张管,到达纤维环后将导棒用骨锤击入椎间盘内。取出导丝,沿导棒逐级旋转插入工作套管至椎间盘中。连接内窥镜系统(贝登医疗股份有限公司),清除周围软组织,摘除突出髓核组织。PEID组:患者取俯卧位,腹部垫腰桥悬空,局部麻醉后进行手术。C型臂正位X线透视下,体表投影手术节段椎板间位置,拟定穿刺点,用10ml 1%利多卡因分层浸润麻醉,麻醉药物要深入至椎板间,防止穿破黄韧带,之后待黄韧带打开,向硬膜外腔注入2ml 2%利多卡因,6min后进行椎间盘探查及摘除髓核操作。选用18号穿刺针经皮穿刺至深筋膜层,将扩张套管逐级置入椎板间隙、黄韧带外侧,待工作套管置入后,通过X线透视侧方及前后方投影位置,放置内窥镜系统。于内窥镜下,使用双极射频电极和夹持钳清除黄韧带外软组织,之后在黄韧带外侧开窗,沿黄韧带将工作管套旋转进入椎管,探查受压神经根及突出髓核组织,并将突出的髓核组织钳取干净,调整内窥镜确保完成摘除。两组患者髓核摘除后均用射频止血对纤维环皱缩成形,复查硬膜囊恢复正常、神经根活动良好后,拔除工作套管,缝合切口。

1.3观察指标 ①对比两组患者手术相关指标,如手术时间、住院时间、术中X线透视次数以及术后卧床时间;②对所有患者进行平均25个月临床(门诊)或电话随访。对比两组患者手术疗效,末次随访时采用改良MacNab标准[8]评估,不良症状完全消失、恢复原来生活、工作为优;有轻微症状存在,活动轻度受限,对工作无影响为良;症状减轻,活动受限,对工作、生活有影响为可;治疗前后无明显改变,甚至恶化为差。治疗优良率=(优+良)/36×100%。

2 结果

2.1两组患者手术时间等手术指标对比 PEID组手术时间短于PETD组、术中X线透视次数少于PETD组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术时间等手术指标对比

2.2两组患者手术疗效对比 两组手术疗效对比无统计学差异(P>0.05),见表2。两组术后均未发生并发症。

表2 两组患者手术疗效对比[n(%)]

3 结论

随着微创技术的发展,经皮内窥镜椎间盘切除术在LDH治疗中得到广泛应用[6]。PETD和PEID技术凭借创伤小、术中失血量少、术后恢复快等优势,逐渐替代传统手术方案,成为手术治疗LDH的首选方案[9-11]。

对于部分伴关节突增生的巨大中央型L5S1 LDH患者,PETD穿刺较为困难,工作导管很难到达神经根肩部,导致治疗效果并不理想,而PEID可提供更多操作空间,不受髂嵴过高、椎间孔狭窄限制[12-14],本文对两种手术方法的疗效进行对比,结果显示,PETD组优良率91.67%与PEID组(97.22%)相近,住院时间、卧床时间方面无明显差异,表明两种方案对L5/S1节段LDH患者均有良好治疗效果,且术后恢复时间均较短,均未发生严重并发症。PEID组手术时间、术中X线透视次数明显少于PETD组,提示PEID更易于进行穿刺操作,减少患者在X线下暴露次数,减轻对患者身体损伤,有更好的安全性。分析原因:PEID技术可以在完全直视下找到、摘除突出椎间盘组织,且对中央型及旁中央型LDH有很好的减压效果;采用后方椎板间入路,符合大多外科医生操作习惯,避免PETD术中学习曲线及克服不同操作习惯的困难;PEID于椎板间入路有更大的空间、视野,不会受到椎间孔狭窄、髂嵴过高影响,并可通过少次透视确定置入靶点位置且在靠近关节突内侧边缘黄韧带开窗,使用旋转工作套突破黄韧带,更易进入神经根的肩部,对神经根干扰较少,同时降低硬膜撕裂风险,减少操作难度,保证治疗效果。王放等[15]研究显示,PEID手术治疗L5/S1节段LDH患者可以在保证治疗效果同时,缩短治疗时间,减少X线透视次数,便于医生进行操作,有更好的临床应用价值。

综上所述,PETD与PEID治疗LDH均有理想效果,但PEID有穿刺定位快、手术时间短、术中X线照射少等优势。