显微血管技术结合穿支皮瓣修复手外伤创面的临床效果

李应男，王吉人，柏建雪，张玉玲

吉林省一汽总医院 手足外科，吉林 长春 130011

0 引言

在急诊创伤外科中手外伤患者比较多见，此类患者在受到创伤后应及时采取相应的救治措施，若是治疗不及时可能导致手部活动功能受到影响，给患者的日常生活造成不便。以前对于此类患者通常采取单纯植皮技术进行治疗，该项技术能够有效对缺损的软组织进行修复，但是该技术存在一定的局限性，导致部分患者修复效果达不到预期，影响了患者对疗效的满意度。近几年随着我国工业、制造业等行业的迅速发展，手外伤的发生率也明显上升，传统的植皮术已经满足不了患者对手部功能、美观度等多方面的需求，寻求一种安全、高效、美观的治疗方案是临床上亟待解决的课题。显微外科手术在近几年得到广泛的应用，在对此类患者的治疗中穿支皮瓣修复术的应用不仅使得患者手部功能得到令人满意的恢复，同时其美观度也较好，术后发生并发症的风险也较低[1]。本次研究将53例作为研究对象，目的在于分析显微血管技术结合穿支皮瓣修复术的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究起止时间：自2017年1月-2021年12月止，共计纳入研究对象53例，均为此时间段内本院收治的手外伤患者。患者年龄20～61岁，平均（40.14±4.39）岁，其中男30例，女23例，患者受伤到就诊时间0.5～21d，平均（2.15±0.22）d，其中因绞扎致伤的患者有9例，因机器轧伤的患者有24例，因电锯锯伤的患者有9例，因交通意外造成的损伤患者有11例。本次研究已经征得我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①除手外伤组织缺损以及其他部位没有组织缺损的情况；②患者均年满18周岁；③患者意识清楚，治疗依从性较佳；④患者以及家属对本次研究内容以及目的均表示知情并自愿加入本研究；⑤患者临床资料完整。排除标准：①患有严重的脏器功能衰竭以及损伤者；②创伤部位以往有过手术治疗史的患者；③癌症患者；④合并患有精神疾病者；⑤有相关手术禁忌证者。

1.2 检查方法

（1）手术区域准备工作：①清创；②将受损伤处已坏死组织切除；③再次用生理盐水对创口冲洗以达到灭菌的目的并获得良好的手术视野；④通过显微镜对创面进行观察，找到动脉血管，对动脉血管进行修剪，修剪效果以达到血管口喷血为准；⑤根据创面大小以及形状设计布样。

（2）皮瓣设计方法如下：术前利用多普勒超声对肋间动脉浅支浅出位置进行观察，观察并标记各肋间的动脉血管行走方向以及搏动的强弱。在腋中线上取浅出点，在患者侧腹部进行皮瓣设计，进行设计时患者应取半侧卧位，取肋间方向为轴线并以肋间动脉的浅支出点为旋转点，以肋间血管浅支的肌外支入皮处作为皮瓣的中心点[2]。皮瓣面的前缘不可超过腹直肌的外侧缘，后缘不可超过腋后线，本次研究中对研究对象进行皮瓣设计时均未超过中线，上缘、下缘的边界均未超过肋弓和腹股沟韧带。皮瓣形状应以布样形状为准。

（3）在切取皮瓣时应先将皮瓣前的上下缘切开并由内向外将其揭开，从肋间动脉浅支的肌外植入进入皮瓣并将后缘切开，在腹外斜面浅面处将肋间血管束进行分离处理，因本次所纳入的研究对象均是在肋间血管神经束分出肌外支后再进行的断蒂处理，因此对肌内支可不用做结扎处理。分离过程中应将部分腹外斜肌肌膜一同分离下来以便保护血管蒂，分享结束后对供区进行常规缝合。

（4）将皮瓣覆盖在手部受区并在显微镜镜头下调整位置，确定调整妥当后对动、静脉以及神经进行吻合[4]。术后需要为其预防性使用抗生素以及进行扩张血管治疗[5]。

1.3 观察指标

治疗效果评价标准，参考《中华医学会手术科学会》对手外伤软组织损伤治疗效果评价标准[6]，治疗后其皮瓣以及手外观等均未见异常，血供良好，手部活动功能恢复如常者为优；手部外观恢复良好，血供良好，手部活动功能较比治疗前明显改善，皮瓣有些许臃肿为良；肉眼可见皮瓣处与周围组织间有明显的差异，手外观以及血供、手部日常活动能力虽然有所恢复但是其活动受限情况还较为明显者为可，上述指标均未达到者为差，治疗优良率为优与良的例数之和/总例数×100%。利用视觉模拟评分量表以及瘙痒评分量表对治疗前后的疼痛和瘙痒程度进行评价，VAS评分范围0分（无痛）～10分（剧痛）；瘙痒评分范围1分（无瘙痒）～5分（瘙痒严重）；于治疗前后抽取患者空腹状态下肘静脉血各3ml抗凝后经离心处理，取上层清液利用ELISA法对血清IL-6、IL-8、TNF-α进行检测。术后患者均随访6个月，统计其并发症发生情况。

1.4 统计学分析

将研究所得结果均录入Excel表格中建立数据库，数据分析利用SPSS 24.0统计学软件，资料描述，计数资料为[n（%）]，计量资料为()，治疗前后VAS评分、瘙痒评分以及血清炎性因子水平变化情况利用t进行检验，P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 统计研究对象治疗优良率

经显微血管技术+穿支皮瓣修复后，所有研究对象的皮瓣均没有出现坏死的现象，皮瓣修复后其质地良好，肉眼观察下手部外观恢复良好，患者手部知觉基本恢复，供区创口全部愈合。其中评价为优的26例，良的25例，有2例患者评价结果达到了可，没有评价为差的情况，治疗优良率为96.23%（51/53）。

2.2 治疗前后患者VAS、瘙痒评分以及血清炎性因子水平对比。

治疗后患者VAS、瘙痒评分以及血清炎性因子水平照比治疗前均明显下降（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后患者VAS、瘙痒评分以及血清炎性因子水平对比（）

表1 治疗前后患者VAS、瘙痒评分以及血清炎性因子水平对比（）

2.3 并发症发生情况。

所有患者术后均随访6个月，其中出现皮瓣感染和皮瓣肿胀各1例，并发症发生率为3.77%（2/53），经对症治疗后并发症均治愈。

3 讨论

日常工作、生活中处处都离不开手部的协同运作，因此手部受到创伤的概率也相对较高，当手外伤引起软组织缺损以后修要对缺损的组织尽快进行修补，以降低因组织坏死等原因对手部正常功能以及手部的美观度的影响[7]。目前，软组织缺损修复术是临床上对于此类患者最常使用的治疗方法，植皮修复术适用于各种浅表性软组织缺损，其修复效果比较理想。但是对于软组织缺损面积较大且创伤部位较深的患者而植皮效果则不尽如人意，皮瓣修复术才是其最佳的选择。有大量数据调查均表示了对于手外伤软组织缺损患者而言利用皮瓣修复术进行治疗疗效更为确切，而且术后创面可在短时间内愈合，产生的瘢痕也更少，对提高肌腱滑动率有非常积极的促进作用[8]。

目前，临床上常见的皮瓣修复术主要有胸腹部带蒂皮瓣修复术以及穿支皮瓣修复术两种，在术式的选择上可视患者的实际手部损伤情况以及患者的年龄、性别等情况而进行相应的选择[9]。其中胸腹带蒂皮瓣修复术的优点在于取材时操作更为简便，提供皮瓣的供区受损程度较小且皮瓣的血供情况良好，手术操作难度相对较低，因此得到了较为广泛的推广和应用。但是该术式也存在一定的局限性，即其术后创面愈合速度较慢且易合并发生各类并发症[10]。穿支皮瓣修复术的优点即在于其供区选择性更大，术后患者康复较快且不易发生并发症，而且在切取皮瓣的过程中可以取适理的带皮神经并将其与受区的神经进行吻合[11]，术后手部神经功能康复的速度会明显提升。

从本次研究结果我们可以见到，患者术后治疗的优良率达到了96.26%，且治疗后患者的疼痛水平以及瘙痒程度均明显下降，另外在并发症的控制方面仅有2例（3.77%）患者出现了皮瓣感染和皮瓣肿胀的情况，且经对症干预后均得到了恢复，可见此治疗方案临床效果较好。有专家认为，炎性介质的大量释放会累及患者的肝脏，使肝功能受到损伤，而在炎性反应过程中血清IL-6、IL-8以及TNF-α在其发生以及发展中均起到了相当重要的作用[12]，血清IL-6、IL-8以及TNF-α的高表达直接会导致创面不易愈合，还可能加重感染使得患者手功能康复受到影响。而采取该治疗方案在操作的过程中对坏死的组织进行切除、清创、灭菌等处理后，血清炎性因子的表达也在一定程度上受到了抑制，也有利于炎症反应得以减轻[13]。从本次研究结果也可以见到患者术后血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平比照治疗前明显降低。

综上可见，手外伤若治疗不及时可导致患者手部功能受到了严重的影响，采取显微血管技术结合穿支皮瓣修复术治疗可取得较为满意的治疗效果，能够明显改善患者的疼痛水平以及瘙痒症状，同时能够降低术后合并发生并发症的风险，有利于降低血清炎性因子水平和促进术后快速康复，该治疗方案具有较高的应用价值。