60例胫腓骨骨折患者急诊手术治疗的临床疗效

刘春勇

( 北部战区总医院 ， 辽宁 沈阳 110016 )

胫腓骨骨折是一种常见的骨折类型，该部位骨折后会影响踝关节稳定性，同时这一部分软组织较少，容易出现软组织损伤等情况，临床治疗难度系数较大[1]。胫腓骨骨折一般是暴力所致，常见为交通、高空坠落等，患者病情比较严重，而胫腓骨骨折的典型症状为肿胀、疼痛、功能异常、局部畸形等，加上该部位生理解剖结构比较特殊，增加临床治疗难度。胫腓骨骨折处理不理想会影响患者后续肢体功能，因此需要积极采取治疗措施。对于胫腓骨骨折临床治疗方式主要为手术治疗，而由于患者病情比较凶险，需要采取急诊手术治疗。急诊手术是治疗胫腓骨骨折手术的常见方式，当患者发生骨折时，急诊医师会及时处理患者，并且在手术中进行清创、合理内固定等已经获得广泛的认可[2]。根据以上情况本次重点分析胫腓骨骨折在急诊手术室治疗的效果，选取我院2018年1月-2019年3月急诊手术治疗的60例胫腓骨骨折患者为研究对象，分析术后患者恢复情况，与一些学者的研究相对比，旨在为后续临床干预提供方法参考，具体研究内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究对象为60例于2018年1月-2019年3月在我院通过急诊收入住院行急诊手术治疗的胫腓骨骨折患者。其中男性患者34例，女性患者26例；年龄26-55岁，平均年龄为(36.2±3.4)岁；骨折部位：23例为胫骨上段，26例为胫骨中段，11例为胫骨下段；按照Gustilo分类中，Ⅰ度患者23例，Ⅱ度患者 32例，Ⅲ度患者5例；致伤原因：交通所致32例，高处坠落10例，重物压伤14例，其他4例；受伤至手术时间为3-8小时，平均为(4.3±0.1)小时。纳入标准：临床及影像学已明确诊断；院伦理委员会批准；排除精神障碍、麻醉过敏者；所有患者及家属均同意本次手术措施，签订相关协议。

2 急诊手术治疗措施：(1)入院后立即开展抗休克治疗，并维持血容量以及纠正水电解质平衡，针对患者受伤部位进行止血处理，稳定患者病情。同时给予患者相应的抗感染治疗，及时清洗创口，预防患者感染出现加重病情[3]。(2)经以上处理后患者生命体征处于平稳状态，然后开展手术治疗。手术麻醉方式选择全麻或者硬膜外麻醉，麻醉成功后彻底将创口清洗，然后使用碘伏等消毒，去除坏死组织。清创结束后采取内固定复位方式，评估患者骨折情况，选择普通钢板、自动加压钢板或者带锁髓内钉钢板进行固定，然后对损伤肌腱以及血管进行修复。缝合方式依据患者伤口情况选取直接缝合或者减压缝合，关闭伤口后放置引流管。(3)术后给予7-10天抗生素治疗，及时进行换药，防止伤口感染。如果患者术后出现强烈疼痛，必要时要给予疼痛管理，根据患者自身情况，采用吗啡注射治疗，实行静脉滴注，严格按照医嘱。(4)术后1周进行功能康复训练[3]，尽早让患者恢复正常生活。

3 观察指标：(1)观察患者手术情况，包括手术时间、术中出血量、住院治疗时间等，分析术后并发症发生情况；术后回访1年记录骨折愈合时间、分析治疗效果。临床治疗效果评定按照Johenr-Wruhs标准评分优、良、可、差。优：愈合良好，膝踝关节活动正常并且能够对抗力量，患者行走步态正常无明显疼痛，无血管和神经损伤等情况。良：骨折预后良好，膝踝关节恢复到正常的75%，行走步态正常，偶见疼痛，可出现轻度的神经以及血管损伤。可：骨折愈合，膝踝关节活动达到正常的50%，行走时出现明显的跛行，有中度的血管或者神经损伤，无感染；差：骨折愈合延迟或者出现骨不连等情况，膝踝关节不能对抗力量，患者步行不稳，疼痛明显，有感染等症状，并且可伴随严重的血管或者神经损伤[4]；分析患者术后生活质量情况：用生活质量问卷(QLQC-30)评估，该量表共包括4个维度(躯体、情绪、角色及社会功能)，分值越高提示生活质量越优良。

4 数据分析：本次研究所获得的数据均纳入 SPSS20.0 统计学软件，对数据进行统计学分析。计量单位(平均手术时间、术后出血量、住院时间)采用 t 值检验，计数单位(并发症发生率、优良率)采用x2检验，当P<0.05 代表存在显著差异。

5 结果

5.1 患者手术时间、术中出血量情况：本次60例患者手术中，平均手术时间为(105.2±1.9)分钟，术中出血量为(150.0±25.3)ml，患者住院时间时间为(38.2±2.1)天。

5.2 并发症情况：60例患者中2例感染，1例软组织损伤，1例内固定断裂，并发症发生率为6.7%(4/60)，患者经过相应的处理后均改善。

5.3 治疗效果：对患者开展1年的随访，骨折愈合时间为(12.4±14.2)周；60例患者中优20例，良35例，可5例，差0例，优良率为91.7%(55/60)。

5.4 术后生活质量情况：治疗前，躯体、情绪、角色、社会功能评分分别是(42.24±14.43)分、(40.38±13.52)分、(41.26±13.02)分、(41.8±11.52)分，治疗后，患者以上各功能对应评分分别是(62.45±8.52)分、(61.45±5.52)分、(58.48±6.32)分、(61.21±9.52)。提示治疗后生活质量均有明显改善，差异有统计学意义(t分别是4.568、5.254、3.964、4.021，P分别是0.041、0.039、0.044、0.037、P均<0.05)。

讨 论

胫腓骨骨折多数为开放性和粉碎性，通常合并较为严重的软组织受损。和其他骨折类型相比，患者肢体肿胀情况相对严重，也正因为如此，患者非常容易出现骨筋膜室综合征。该骨折类型稳定性较差，且患者一般创口较大，该疾病的治疗重点在于早期对骨折创面进行消毒处理，同时做好固定工作，这对患者预后来讲，有着非常重要的现实意义。就胫腓骨骨折主要原因来看，主要为：(1)低能创伤。这种情况往往见于扭转暴力。在相关暴力作用在人体的胫骨之后，通常会导致病患出现螺旋形骨折。且值得说明的是，因外力作用不同， 引发粉碎性骨折。患者的软组织受损程度比较轻微。(2)应力性损伤。此类状况往往因应力长期持续施加在正常骨骼内，因受到此影响，引发受力位置骨骼出现疲劳骨折。(3)高能量受损。高能量受损往往发生在挤压伤、暴力伤。且外力会集中在小范围，比如说：重物砸在病患小腿，形成的损伤。此类暴力会引发肢体软组织受损严重，且同时存在骨缺损、神经血管损伤、粉碎骨折、骨骼功能丧失，如果情况严重还有可能截肢。

就胫腓骨骨折流行病学方面来看，该疾病最常见位置为长管状骨，此种情况占据全身骨折疾病发生率的13.71%。在此其中又以胫腓骨双骨的发生率最高，其次为胫骨骨折。单纯性腓骨骨折的发生率最低。胫腓骨骨折疾病的好发群体为10岁以下的儿童(这些人群的骨骼没有完全发育，且儿童有好动天性，因而为骨折的好发群体)、从事交通运输行业的人员(胫腓骨骨折疾病又以车祸为常见，其致病率最高)、中老年群体(中老年人的骨组织发生老化，因而出现胫腓骨骨折概率最高)。胫腓骨骨折的典型症状为：(1)肿胀、疼痛。病患的受损位置肿胀、疼痛。病灶局部位置存在相当显著的压痛症状。(2)不正常活动。胫腓骨骨折的断端会出现不正常活动。比如说：胫腓骨骨折端发生横向活动。(3)功能异常。发生胫腓骨骨折之后，患者会表现出小腿持重、失去行走等功能。(4)局部畸形。胫腓骨骨折出现之后，往往会出现成角和侧方移位、旋转、短缩等畸形。针对胫腓骨骨折患者来讲，为其实施急诊手术治疗疾病，能取得满意效果。有文献指出：胫腓骨骨折患者的X线检查征象为：该疾病患者的骨折端侧方移位以及骨折线内外走向可经过X线检查发现。经侧位片检查能发现，骨折端的前后和重叠移位，同时也能查看前后走向。针对裂缝骨折、青枝骨折来讲，在必要时医生可为其进行数字减影断层点检查，令骨折线更加清晰[5]。就患者的CT检查来看，针对疑似性患者开展此项检查，能提升诊断疾病的准确率。针对粉碎性骨折患者，可以对病患开展三维螺旋CT检查。其能精准评价旋转对线和螺旋骨折复位情况。胫腓骨是主要的负重结构，胫骨横切面为三菱形，而中下段1/3处为四边形，在交界部位是常见的骨折处。整个胫骨的表线位于皮下，该部位血运较差，中下1/3骨折后获得血运较少，导致恢复慢。对于胫腓骨骨折传统治疗理念为择期治疗，不提倡早期采取内固定治疗，主要是因为该部位骨折较多为开放性骨折类型，使用内固定治疗会增加其感染概率，因此需要控制感染后再进行内固定治疗。但经过长期的研究显示，清创治疗基础上进行内固定治疗可限制断端骨折移动，减少组织水肿以及炎性介质释放，更加利于术后恢复。近年来随着抗生素发展，其可有效减少早期内固定手术治疗后感染概率，使得早期采取内固定治疗成为主要应对措施。有文献表明：当患者发生胫骨骨折时，患者需要及时采取治疗措施。胫骨骨折优于其解剖特殊性，采用钢板进行内固定治疗，需要剥离较多的骨膜以及周围软组织，进一步破坏骨折部位血运，影响骨折愈合，而针对开放性胫腓骨骨折患者而言，应用急诊内固定手术治疗疾病效果显著。该文献证实：患者的手术时间为96-150分钟、手术时间均值为(110.92±2.45)分钟，术中出血量均值为(1527.68±20.32)ml，术中输血量均值为(1105.28 ±30.68)ml，住院时间均值为(42.79±2.78)天，患者手术后并发症发生概率为 9.21%，受试者Johner-weuh评分系统判定情况：优秀32例、良好37例、尚可5例、差2例，疾病治疗总优良率为90.79%。患者骨折愈合时间均值为(128.64±15.62)天。从该项结果中不难看出：针对胫腓骨骨折患者而言，实施急诊手术能够取得满意的临床成效。本组实验所得出的结果和该文献所得出的结论相似[6]。本次临床治疗中9例患者采取钢板内固定治疗，治疗后1例软组织损伤。带髓内钉钢板治疗模式经过长期的发展已经成熟，该种治疗模式比传统的髓内钉治疗效果更加理想，其手术适应证广泛，使得骨折固定更稳，尤其是对于下段骨折的患者，其固定具有明显优越性，能够有效地抵消和消除成角以及旋转等情况，使得胫骨畸形愈合的可能性降低，因此在胫腓骨骨折中较多使用。本次11例为胫骨下段均采取该种手术治疗，术后患者恢复状况理想。但髓内钉对于骨膜的血运也具有一定的影响，扩髓后容易出现感染等不良情况，因对于开放性骨折在清创结束后是否使用髓内钉扩髓进行治疗，并且治疗是否会增加感染概率还有待研究。本次2例感染患者中1例为带髓内钉钢板治疗患者，患者出现感染后给予相应的抗生素治疗后获得改善，并控制感染，无进一步加重等情况。在对患者开展急诊手术治疗过程中，要注意以下几点，详细为：工作人员应当利用有效方式降低患者术后感染发生概率，有文献研究表明：针对开放性胫腓骨骨折患者而言，为其开展手术治疗过程中感染为发生率比较高的并发症种类。基于这种情况，有必要使用有效方式降低感染发生概率：(1)在疾病早期，工作人员应当为患者足量全程应用抗生素。患者在受伤之后3小时之内使用抗生素和受伤后3小时以上使用抗生素伤口感染发生概率存在显著差别。从抗生素选择类别方面来看，尽可能为开放性胫腓骨骨折患者应用广谱抗生素治疗疾病。通过这种方式以发挥出强效抗感染的根本目的。(2)有效掌握患者的手术时机。虽然说迄今为止临床针对于6小时手术黄金期依旧存在一定争议。但也有学者指出，当开放性胫腓骨骨折患者生命体征全面稳定之后，尽早对其开展情况处理。同时结合患者的实际情况为其开展手术，能够在极大程度上减少病患术后发生伤口感染的概率。(3)清创必须彻底，医生应当结合患者创面受损真实详情，有效清除创面的污物和坏死组织，另外也尽可能实现取样，开展细菌培养。(4)针对于开放性胫腓骨骨折患者而言，有必要尽早闭合伤口。当前有诸多文献证实：开放性胫腓骨骨折患者术后感染的发生和院内感染存在极强关联性。而利用有效方式实现早期创面愈合，能够在其他程度上降低切开感染的发生概率，同时也可减少交叉感染发生。对于该类型患者建议应用1期闭合法，可取得满意成效。(5)有必要对患者放置引流管。在此同时也要确保引流管的畅通性，第一时间引出淤血。通过这种方式能够降低术后伤口感染疾病发生概率[7]。另有文献表明，针对胫腓骨骨折患者而言，开展急诊手术治疗疾病的优良率可达到98%。针对开放性胫骨骨折病患来讲，医院方面在为其实施急诊手术治疗期间内，可以选择应用外固定架治疗疾病。通过这种方式有助于患者尽快取得骨折块稳定的效果，因而疗效显著。在早期，对患者开展疾病治疗时，使用外固定架加以处理，有着比较高的临床应用价值。对于外固定架在开放性胫腓骨骨折的应用时机加以分析，可以得出下述结论，即：通过使用外固定器就直观方面而言，能降低患者手术后感染发生概率，其和接骨板相比能够取得更好的临床治疗效果。曾有短期羊截骨模型实验结果证实：将外固定架和髓内钉加以对比，前者所取得的治疗效果明显更好。但不容忽视的是，也有文献证实针对开放性胫腓骨骨折患者而言，应用髓内钉治疗疾病能够取得更好的临床效果，而患者在使用外固定器有可能会出现力线更改、稳定失效、针道感染以及钢针松动等不良情况。所以说，如果患者一定要使用外固定架治疗疾病，医院方面有必要全面强化监测力度。这种治疗方法适合于重度软组织损伤或者复合伤患者[8]。夏启水[9]等人在研究中说明，针对开放性胫腓骨骨折患者而言，医院在为其开展急诊手术治疗疾病时使用外固定架治疗能够为病患的骨折断端提供良好固定，有助于伤口处理，且患者受创伤程度比较低，另外也不会对病患骨折复位固定产生影响。在进行固定处理之后，医生可以结合患者的实际情况加以调整。在对患者开展疾病治疗时，能够改变固定高度，针对病患早期活动骨折位置上下关节方面而言，其是可被允许的。对患者开展此项治疗的目的在于有效推进肿胀消退，降低患者术后肌肉萎缩发生概率。值得说明的是，在对病患开展随访过程中，医院方面应当做好监测工作。而姚伟[10]也证实，在对开放性胫腓骨骨折患者实施急诊手术过程之中，医生有必要首先处理危及患者生命安全的脏器损伤，第一时间纠正患者休克症状。对于已经发生破裂的脏器进行修补或者切除，及时清除掉患者颅内血肿。当患者生命体征无明显波动稳定之后，可以为其开展急诊治疗。如果患者为开放性胫腓骨骨折，工作人员要第一时间对病患开展情况处理，把已经失活或者受到严重污染的组织全面清除。后使用C臂X线设备加以透视，针对骨折矫正，开展闭合整复处理。后进行解剖复位，做好与之相关的处理工作。并于切开小切口直视条件下有效复位严重移位的以及不容易复位的部分，全面显露患者骨折断端。对于骨膜进行少剥离或者不剥离处理，有效保护患者骨折端血液供应，妥善固定骨折断端。在有必要的情况下，可以应用螺丝钉进行妥善固定。值得说明的是，在进行此项工作过程之中，一定要择取适宜的进针点，以免患者的血管神经受到损伤。在本次研究中笔者回顾分析60例胫腓骨骨折患者的急诊手术治疗资料，患者入院后稳定生命体征即刻开展相应的清创以及内固定治疗，在内固定治疗方式中根据患者情况选取了普通钢板、自动加压钢板或者带锁髓内钉钢板等方式，治疗后给予抗生素干预，并对患者进行1年随访。结果60例患者术后恢复良好，并发症发生率为6.7%，且经过对症处理后均改善，无严重情况出现；骨折愈合时间为(12.4±14.2)周；临床治疗优良率为91.7%。从而说明胫腓骨骨折患者采取急诊手术治疗可获得理想效果。但笔者认为，还需要注意以下问题：治疗需要避免感染，本次研究中笔者发现对于开放性手术患者更容易发生感染，因此后续治疗中应注重开放性骨折患者的治疗，最大程度避免感染；需要把握手术时间，一般认为伤后6小时内是最佳的治疗时间，因此发现患者胫腓骨骨折后需要尽快稳定生命体征，并采取手术治疗；需要彻底清创，将创面污物以及坏死组织彻底清理，避免感染。

综上所述，胫腓骨骨折采取急诊手术治疗措施可获得理想的效果，患者术后恢复状况良好，该种手术模式值得推荐使用。