彩超引导下聚桂醇一次性硬化治疗巨大肝囊肿的效果和安全性

赵 静，郑爱平

(天津市北辰医院超声科，天津 300400)

肝囊肿是一种良性的囊性改变，表现为肝内充满液体，主要由先天性胆道畸形引起，一般人群患病率约为2.5%～18.0%[1]。对于直径<5 cm的肝囊肿，一般进行随访观察，当囊肿>5 cm时需行硬化治疗或手术治疗[2]。 目前超声引导下囊肿硬化剂治疗是临床治疗巨大囊肿的首选，与手术开放治疗相比该方法创伤小、恢复快[3]。肝囊肿内上皮细胞组织是囊肿内液体产生的主要组织，在临床治疗中，超声引导穿刺引流后注射硬化剂，可溶解囊内上皮组织细胞，达到治疗目的[4]。既往研究主要集中在硬化剂的种类(如无水乙醇、聚桂醇、四环素和国外的polidocanol)、硬化剂的注射量和治疗时机等方面[5-7]。但仍缺乏对于治疗后囊肿改善的时间比较。本研究比较了超声引导下聚桂醇和无水乙醇硬化治疗肝囊肿的12个月的临床效果和安全性，以期为一次性硬化治疗肝囊肿提供简单有效的临床治疗策略。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2016～2019年天津市北辰医院和武警特色医学中心收治的肝脏囊肿患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②满足《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》中肝囊肿诊断标准，并有相关临床症状(腹痛、黄疸等)[8]；③非寄生性、肿瘤性的肝囊肿；④接受了超声引导下肝囊肿硬化治疗；⑤囊肿直径>5 cm。排除标准：①治疗前、治疗后6个月内影像学资料不足；②硬化治疗后在多个病灶中无法识别治疗过的病灶；③孕妇；④凝血功能不全合并有血液系统疾病或恶性肿瘤。研究开始前经过本医院的伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1患者临床资料的收集：收集患者年龄、性别、是否存在多囊肝、是否合并肾囊肿、超声或CT图像资料、硬化治疗方法、时间和随访情况。术前检测资料的血常规、凝血功能、肝肾功能、凝血四项、彩超检查、治疗前后的CT或者MRI情况。

1.2.2患者分组及硬化治疗方法：根据患者硬化治疗剂不同，分为无水乙醇治疗组85例和聚桂醇治疗组72例，治疗时取适当体位，治疗前，先应用B超确定穿刺及进针位置，局部消毒，铺无菌单，实施局部麻醉至肝包膜，然后要求患者屏气，在超声引导下缓慢进针，确定穿刺针到达囊肿后将针芯拔出抽出液体。 超声引导下囊肿引流，后注射无水乙醇或聚桂醇，10 min后从囊腔中再吸出。术后要求患者卧床休息，定时更换体位，以促证硬化剂充分接触囊腔。

1.2.3随访方法：收集所有参与研究的157例患者在硬化治疗前6个月和治疗后12个月内门诊资料，其中囊肿直径通过超声评估3个经线的平均长度作为标准，同时收集患者接受硬化治疗前、治疗后的体征和症状变化及并发症。收集随访过程中患者原有的肝区疼痛、不适，转氨酶异常的改善情况，根据体征和生化学变化分为两类：症状改善和未改善。收集硬化治疗后12个月时肝囊肿直径减小程度。为了评估不同硬化治疗安全性，收集了治疗后12个月内任何并发症的类型和时间。患者失访、拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关的原因定义为删失。

2 结果

2.1两组一般资料比较：根据纳入排除标准最终共回顾性收集了157例患者资料，乙醇治疗组85例，聚桂醇治疗组72例，两组患者的年龄、性别、多囊肝比例、基线平均囊肿直径、囊肿位置差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

2.2两组患者囊肿治疗情况比较：全部患者完成12个月随访，其中聚桂醇治疗组患者治疗后第12个月时囊肿缩小至平均直径为4.9 cm (3.4,6.9),相应减少43.2%(24.6%～60.5%)。在乙醇治疗组治疗的患者在12个月后 囊肿缩小至6.7 cm(3.6,10.7)，比例下降37.5%(15.4%～61.0%)，两组患者囊肿治疗后第12个月时囊肿缩小直径数据差异无统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者治疗后症状缓解情况比较：经过硬化治疗1个月，乙醇治疗组中46例(54.12%)患者症状得到缓解，而聚桂醇治疗组则为47例(65.28%)，差异无统计学意义(χ2=2.011,P>0.05)。术后12个月时，两组患者全部术前临床症状均消失。

2.4两组患者治疗后囊肿消失情况比较：全部患者随访满12个月时，聚桂醇治疗组仅有1例囊肿未消失，其余患者囊肿均消失，囊肿消失中位时间为6.8个月(95%CI：5.3～8.3)。乙醇治疗组有1例至随访结束时囊肿未消失，治疗后囊肿消失中位时间为9.3个月(95%CI：7.9～10.7)。治疗1年内，聚桂醇治疗组患者的囊肿消失时间明显短于乙醇治疗组，Log Rank检验χ2=14.164,P=0.041。见图1。

图1 两组患者治疗后囊肿消失时间生存函数

2.5两组患者治疗安全性比较：介入治疗后,乙醇治疗组中出现不良事件12例多于聚桂醇治疗组的2例，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。所有患者治疗后的不良反应经过对症治疗处理均好转。

表2 两组患者治疗后不良反应比较[n(%)]

3 讨论

肝囊肿是一种常见的良性囊性病变，可单发也可多发，通常为先天性发病为主，后天性相对少见[9]，先天性包括孤立性肝囊肿、多囊肝等，后天性以寄生虫囊肿多见，囊肿腔内多为无色透明浆液，含微量胆红素、蛋白、胆固醇等物质[10]。多数先天性肝囊肿无明显症状，主要在体检或其他疾病行超声、CT检查时被发现。传统开腹或腹腔镜囊肿开窗术、囊肿切除术具有创伤大、出血多、费用高、术后恢复时间长等缺点，限制了其对有症状的巨大肝囊肿的应用[11-12]。目前除传统的外科治疗外，影像引导下的抽液硬化治疗在临床广泛应用，因硬化剂不同，治疗特点、治疗效果也有所差别。目前国内一直缺少对巨大囊肿不同硬化剂治疗效果的比较研究，回顾了中心数据探讨了聚桂醇与无水乙醇的治疗效果。

在本研究随访结果显示，经硬化治疗后，囊肿体积逐渐减少，硬化剂注射到囊肿破坏上皮细胞，减少其分泌液体作用[13]。残余液体通过囊肿与周围肝实质逐渐被吸收，因此治疗后患者的囊肿体积均逐渐减小。

肝囊肿多是在胚胎发育期间由于导管板畸形引起的流体腔，是肝脏疾病中常见的一种良性囊性疾病，其临床症状多与囊肿大小有关，患者一般预后良好[14]。Sparchez等研究[15]也证实了约95%的患者在硬化治疗后囊肿直径减少后感到症状减轻。本次研究中根据囊肿的平均直径减少程度评估了与患者临床症状的关系，症状减轻的患者较症状未改善者平均直径减少百分比明显更大。

既往研究[16]报道，在注射硬化疗法后的第1年内囊肿可持续减少，当囊肿随着时间的推移继续减少，后续可能会有更多的患者达到消除囊肿的目的[17]。本研究发现，多数患者治疗后囊肿会在6～8个月消失，其中聚桂醇治疗组的囊肿消失时间明显短于乙醇治疗组。查阅文献后发现与常规无水乙醇硬化剂相比，使用聚桂醇的硬化治疗具有以下优点[18-19]：不易被囊肿内的残余液体稀释；以极小的微泡形式存在，当身体姿势改变时，可增加硬化剂与囊壁之间的接触面积和接触时间。

尽管无水乙醇是文献中报道的最常见的硬化剂，其具有廉价、安全且可及性好的优点，乙醇硬化疗法的主要不良反应为治疗后疼痛和中毒。 本研究比较了无水乙醇和聚桂醇两种常用的硬化剂的治疗效果，发现两种不同的吸入硬化疗法之间的疗效相当，均可以减少囊肿、缓解临床症状。然而，乙醇硬化疗法导致了更多的不良事件，但未出现文献报道的乙醇中毒相关不良反应，这可能与本研究限制了乙醇最大体积50 ml和相对短的硬化治疗时间(10 min)有关。本项研究存在以下不足：①研究的中位随访时间较短，对于之后同一处囊肿的复发无法准确检测；②受到发病率和纳入条件限制，本研究样本例数相对较少，同时对于部分患者可能因失访或资料不全未被纳入，这可能造成本研究的结果出现偏倚，但是对研究所得出的趋势影响可能不大。

综上所述，彩超引导下聚桂醇一次性硬化治疗肝脏巨大囊肿是一种安全有效的方法，能够较好地改善患者症状，聚桂醇硬化疗法较无水乙醇有更少的不良事件，具有一定优势。因此，聚桂醇硬化疗法值得进一步研究以更好推广应用。