犬阿狄森危象的病例分析

高一丁，张 琼，于咏兰

(1.北京中农大动物医院有限公司，北京 海淀 100193；2.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193)

肾上腺皮质机能减退，又称阿狄森氏(Addison's)综合征，是因肾上腺皮质激素分泌功能下降引起的疾病，常见症状包括多饮多尿、虚弱、腹泻、贫血等。严重时会因电解质紊乱和脱水造成的休克危及动物生命，称为阿狄森危象。因虚弱、腹泻、电解质紊乱是多种疾病共有的表现，这给诊断阿狄森危象带来了很多困难，而及时、准确地诊治阿狄森危象才能尽早挽救犬的生命，本文通过临床实际案例分析了不常见但很重要的犬阿狄森危象，以期给临床兽医同僚们提供参考。

1 病史与体格检查

1.1 基本信息和病史 萨摩耶犬，3岁，雄性，体重18.2 kg。定期免疫，近期未进行体内外驱虫。平日饲喂自制食物。该犬2周前出现饮食欲下降，1周前因食欲废绝、四肢无力和呕吐在外院使用止吐药物、抗菌药和液体疗法进行治疗，但疗效不明显，2周内体重下降25%，故转至中国农业大学教学动物医院治疗。

1.2 体格检查 患犬精神沉郁，脱水程度6%～8%，黏膜苍白，体况评分(BCS)2/5，肛温37.4 ℃。听诊心肺音无异常，心率120 r/min，收缩压130 mmHg，腹部触诊未见明显异常。

患犬表现出明显的脱水、虚弱和胃肠道症状，对症治疗效果不明显，初步怀疑为继发性胃肠道表现，根据病史和临床症状，对患犬进行全血细胞计数(CBC)、C反应蛋白(CRP)、生化、犬胰腺特异性脂肪酶(cPL)定性试验和腹部超声检查。

2 实验室检查

实验室检查结果见表1、表2，患犬存在轻度非再生性贫血，总蛋白和白蛋白升高，氮质血症，磷离子轻度升高，钠钾比严重降低伴氯离子降低。

表2 生化检查异常结果

患犬钠钾比严重降低，结合临床症状，高度提示阿狄森综合征，对患犬进行促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验，结果见表3。cPL定性试验结果为阴性。

表3 ACTH刺激试验结果

3 影像学检查

腹部超声检查未见胰腺和胃肠道存在明显异常，未见明显肿物。双侧肾上腺大小处于参考值下限，结果见图1。

图1 肾上腺超声图像

4 诊断

结合临床症状、实验室检查和影像学检查结果，本病例诊断为阿狄森综合征，患犬出现肾前性氮质血症、脱水、严重高血钾，符合阿狄森危象的表现。

5 治疗和转归

患犬住院治疗，使用乳酸林格氏液(LRS)，以10 mL/(kg·bw·h)的速度静脉输注4 h以纠正脱水、低灌注和电解质紊乱，给予泼尼松龙1 mg/(kg·bw)皮下注射(SC)以补充糖皮质激素。4 h后复查血气，钾离子浓度呈下降趋势(5.5 mmol/L)。脱水纠正后，患犬在入院第2天HCT降至16.1%，输注新鲜全血400 mL。随后3 d内以3 mL/(kg·bw·h)的速度静脉输注LRS，并皮下注射泼尼松龙1 mg/(kg·bw)，在此期间钾离子浓度逐渐下降至参考范围内，钠离子与氯离子浓度也呈上升趋势，患犬精神良好，可自主行走运动，饮食欲恢复正常，尿量恢复正常，随后停止液体治疗和皮下注射泼尼松龙，改为口服(PO)泼尼松龙[0.3 mg/(kg·bw)，每24小时1次]和氟氢可的松[0.15 mg/(kg·bw)，每12小时1次]，口服用药后患犬体征平稳，精神状态尚可，安排患犬出院居家口服氟氢可的松(0.3 mg/d)治疗，1周后复查离子浓度均处于正常范围，患犬无明显异常。具体用药与电解质浓度变化情况见表4。

表4 住院期间患犬用药情况与电解质浓度变化

6 讨论

该患犬就诊时存在的主要问题包括脱水、虚弱、体重下降、呕吐、低体温、食欲废绝，CBC提示轻度非再生性贫血，考虑到患犬存在脱水状况，实际贫血程度可能更为严重。患犬平均红细胞体积减小，提示血红蛋白合成受到影响或对促红细胞生成素反应不足；生化检查结果显示，患犬钠钾比严重降低，高度提示阿狄森综合征，通过ACTH刺激试验与肾上腺超声形态确诊阿狄森综合征，这一结果也说明了非再生性贫血的原因，另外阿狄森综合征使患犬因多饮多尿而脱水并使肾脏灌注不足，造成患犬出现高蛋白血症、高磷血症和氮质血症。通过腹部超声检查以及生化检查排除了胰腺炎、胃肠炎等可能造成患犬脱水、腹泻、虚弱的疾病。

阿狄森综合征常见于犬，很少见于猫，根据发病机理可分为原发性、继发性和医源性，症状可能有所不同。患原发性阿狄森综合征的动物，会同时出现糖皮质激素和盐皮质激素缺乏，但也存在仅有糖皮质缺乏的非典型性病例，且随着时间发展也会出现盐皮质激素缺乏症状。继发性阿狄森综合征是由于ACTH分泌减少所导致。盐皮质激素的释放只受肾素血管紧张素系统调控，因此在继发性阿狄森综合征的动物中只表现出糖皮质激素缺乏的症状[1]。

高钾血症和低钠低氯血症是诊断阿狄森综合征最主要的指征，小于15∶1的钠钾比高度提示肾上腺皮质机能减退[2]。ACTH刺激试验是诊断阿狄森综合征的金标准，患犬刺激后的皮质醇浓度不会升高，不同实验室建立的参考范围可能有所不同，但大部分患犬刺激后的皮质醇浓度约为55.2 nmol/L[3]。尿检对于阿狄森综合征的诊断也具有一定意义，阿狄森综合征的患病动物常存在肾前性氮质血症，而其尿比重通常为低渗尿[1]，本文中病例很遗憾未在入院时进行尿检。低血糖是阿狄森综合征的常见异常[1]，但该病例在生化检查中出现轻度的高血糖，怀疑与入院时应激相关。

阿狄森综合征的症状不具特异性，包括多饮、多尿、厌食、体重减轻、腹痛、呕吐、虚弱。严重的脱水和低血容量会导致动物出现休克，肾脏灌注不足和高血钾，以及组织缺氧会导致代谢性酸中毒，同时肾灌注不足还可能导致急性肾损伤，严重的高血钾会导致心脏抑制，表现为心率降低、心房静止等，严重可致心脏骤停，这些会危及生命的异常共同构成了阿狄森危象[4]。在阿狄森危象的住院管理中，首先需要解决动物电解质紊乱、低血容量、脱水、代谢性酸中毒的问题。液体治疗是最主要的治疗方法之一，常使用生理盐水或LRS进行输液，输液速度可根据动物状态进行调整，处于休克状态的动物可选择20～90 mL/(kg·bw·h)的速度。治疗过程中应注意钠离子浓度不能升高的过快，否则会导致中枢神经脱髓鞘。为了降低血钾浓度，常静脉输注葡萄糖酸钙溶液、短效胰岛素或碳酸氢钠溶液，碳酸氢钠溶液还可提高动物血液pH，可用于严重代谢性酸中毒的危重病例。由于静脉输液有助于纠正血清电解质失衡，因此在危象期一般不需要给予盐皮质激素，但通过肠外补充缺乏的糖皮质激素，对于缓解虚脱、低体温、呕吐等糖皮质激素缺乏症状十分必要[5]。在该病例的危象期管理中，患犬在入院时血压尚可维持，无休克表现，使用LRS以10 mL/(kg·bw·h)的速度进行输液，并给予皮下注射1 mg/(kg·bw)的泼尼松龙，患犬在入院时未进行血气检查，输液4 h后检查血气，电解质紊乱明显好转，且血液pH处于正常范围，因此未对代谢性酸中毒和高血钾进行进一步处理。在动物的电解质浓度恢复正常、症状消失、脱水得到纠正后，可以停止液体疗法进入长期治疗，可以先给予口服较高剂量的泼尼松龙补充糖皮质激素[0.5 mg/(kg·bw)，每12小时1次]，连用2～3 d，随后迅速减少到生理剂量[0.1～0.2 mg/(kg·bw)，每12～24小时1次]，盐皮质激素可以使用氟氢可的松[0.01 mg/(kg·bw)，每12小时1次]补充，每隔5 d测定1次血清钠离子和钾离子浓度，并根据用药反应调整口服剂量，直至钠钾比值大于27。

阿狄森综合征在危象得到妥善治疗后，预后通常良好，患病动物在住院期间接受液体治疗直至电解质浓度恢复正常后，可出院口服激素进行治疗，且需终身用药，并应告知主人定时复查，不适随诊。