应用DUR和DUE评价大理市某医院青年缺血性脑卒中患者用药情况

伍蓉霜，马安翠，沈 磊*

（1.大理大学药学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院药剂科，云南 大理 671000）

缺血性脑卒中（又称脑梗死）是我国成人致死、致残的首位病因，主要发病人群为中老年人〔1〕。青年脑卒中者指18~45岁的患者，近年来，全世界每年有超过200万青年脑卒中患者，且人数呈逐年上升趋势〔2〕，其中绝大部分为缺血性脑卒中。缺血性脑卒中人群年轻化提示控制诱发疾病危险因素的重要性，而关注治疗药物的使用对青年缺血性脑卒中人群同样重要。目前对青年缺血性脑卒中的研究大部分集中于分析引起疾病的危险因素，很少关注患者治疗过程中使用药物的合理性。药物利用评价（drug utilization review，DUR）和药物利用评估（drug utilization evaluation，DUE）是近年来常用的药物评价方法〔3〕，DUR侧重于药物利用的消耗量和消费结构，关注患者的用药特点及规律；而DUE侧重于药物利用的有效性和安全性，关注患者的用药过程及合理性〔4〕。本研究采用DUR和DUE评价大理大学第一附属医院2018—2020年青年缺血性脑卒中患者的用药情况，为其合理用药提供依据。

1 资料

1.1 来源于医院信息系统中检索2018—2020年该院神经内科住院患者的电子病历。

1.2 纳入标准①发病年龄18~45岁者；②入院诊断为脑梗死者；③治疗期间行头颅CT和（或）头颅磁共振成像检查明确为脑梗死者；④病历资料完整者。

1.3 排除标准①出血性脑梗死者；②脑梗死合并出血者；③脑梗死继发性出血者。

2 方法

2.1 DUR指标药物利用指数（drug utilization index，DUI）是DUR评价的主要指标。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD，即达到主要治疗目的所需药物用于成年人的平均日剂量）作为衡量药物利用的单位〔5-6〕。每种药物的DDD值以世界卫生组织推荐值及《中华人民共和国药典临床用药须知》〔7-8〕为准，无上述标准的以药品说明书限定量为准，其中中药注射剂的DDD值以推荐的最高日剂量为准。根据DDD值按下面公式计算用药频度（DDDs）和DUI。DDDs=患者用药总量/该药的DDD；DUI=DDDs/用药天数。DDDs值越大，说明该药的使用频度越高，临床对该药的选择倾向性越大〔3〕。DUI=1说明日处方量与常规用量相符；DUI＞1说明日处方量大于常规用量；DUI＜1说明日处方量小于常规用量〔3-6〕；DUI值越接近1，表明用药剂量越合理〔3〕。

2.2 DUE分析从诊断和评价、治疗药物监测和治疗结果3个方面进行综合评价〔6〕，诊断和评价内容包括既往病史、体征、实验室检查、头颅影像学检查、血管病变检查、神经功能缺损程度；治疗药物监测包括住院期间对药物有效性和安全性相关指标的监测；治疗结果以患者生命体征情况、出院时影像学检查结果及美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分作为评价的参考依据。NIHSS评分总分0~42分，≤4分为轻度卒中，5~20分为中度卒中，≥21分为重度卒中，分数越高表示神经功能损伤越严重。

2.3 数据处理采用Excel 2006软件对数据进行处理，计数资料用［n（%）］表示。

3 结果

3.1 患者的基本情况共75例患者纳入研究。其中，最小年龄18岁，平均年龄39.4岁；男性54例（占72.0%），女性21例（占28.0%）。分析诱发缺血性脑卒中危险因素发现：有卒中家族史的患者5例（占6.7%），有吸烟史患者25例（占33.3%），有饮酒史患者17例（占22.7%）。患者基本情况见表1。75例患者中有50例在入院时进行了NIHSS功能评分，轻度卒中者15例（占30.0%），中度卒中者35例（占70.0%），无重度卒中者。

表1 青年缺血性脑卒中患者基本情况

3.2 用药种类75例患者使用的药物有61种，共13类，见表2。使用比例大于50.0%的药物品种为：阿司匹林肠溶片（70例，占93.3%），瑞舒伐他汀钙片（51例，占68.0%），依达拉奉注射液（51例，占68.0%），维生素B6注射液（43例，占57.3%），维生素C注射液（43例，占57.3%）。

表2 青年缺血性脑卒中患者使用的药物种类（n=75）

3.3 DUI结果48种西药中，有10种药物的DUI>1，绝大部分为抑酸药和降压药，DUI最高的为抑酸药泮托拉唑钠肠溶胶囊，见表3；17种药物的DUI=1；21种药物的DUI<1。13种中药注射剂中，DUI>1的药物有1种，为血塞通注射液，DUI=1的药物有7种，DUI<1的药物有5种，见表4。

表3 青年缺血性脑卒中患者使用DUI>1的西药

表4 青年缺血性脑卒中患者使用的中药注射剂DUI

3.4 DUE结果入院后，75例患者均进行了血常规、心电图和肝功能的检查，部分患者进行了其他项目的诊断，见表5。药物治疗过程中，对部分患者用药后的功能指标进行了监测，但是除了对肾功能异常者、电解质异常者和凝血功能异常者进一步监测的监测率高于50.0%外，其余指标的监测率均小于50.0%，见表6。所用药品出现的不良反应较少，仅有7例患者出现恶心、呕吐的消化道反应；3例患者的谷丙转氨酶升高，1例患者的谷丙转氨酶和谷草转氨酶均升高，提示肝功能异常；1例患者出现皮疹。经过药物治疗后，对50例患者入院时和出院时的NIHSS评分进行比较以评估其脑功能恢复水平。与入院时比较，NIHSS评分降低者35例（占70.0%），NIHSS评分增高者1例（占2.0%），NIHSS评分未变化者14例（占28.0%）。同时，74例患者的临床症状 或影像学结果显示好转，另有1例患者转院治疗。

表5 青年缺血性脑卒中患者入院后诊断和评价项目（n=75）

表6 青年缺血性脑卒中患者治疗药物监测项目

4 讨论

4.1 用药种类和DUR分析治疗过程中使用率排前三的药物种类分别是调血脂药、抗血小板药及脑功能改善药。绝大部分抑酸药和降压药DUI>1；而DUI<1的药物种类较多，包括脑血管扩张药、脑功能改善药、降压药、抗脑水肿药、抗抑郁药、降糖药、营养神经药、抗血小板药、抗凝药以及中药注射剂，主要原因是同类药物中存在联合用药情况，部分药物减少了用量。

4.1.1 调血脂药和抗血小板药《缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）》〔9〕中提倡缺血性卒中患者不论血脂水平高低均须改良生活方式和使用他汀药物治疗。该院青年缺血性脑卒中患者使用调血脂药的比例达到98.7%，基本符合指南要求。瑞舒伐他汀钙片和阿托伐他汀钙片的DUI值分别为1.11、1.04，使用剂量无不合理现象。

抗血小板药物是治疗缺血性脑卒中的基石药物。该院使用抗血小板药的比例达到96.0%，其中使用最多的药物是阿司匹林肠溶片，DUI值为1.04，这是因为1例患者入院时使用了200 mg的阿司匹林肠溶片，另1例患者在治疗过程中调整阿司匹林肠溶片用量为300 mg。由于阿司匹林肠溶片推荐的DDD值为100 mg，故阿司匹林肠溶片DUI值略大于1。

4.1.2 脑功能改善药和脑血管扩张药 脑功能改善药物也是治疗缺血性脑卒中的常用药物，该院使用此类药物的比例为82.7%，主要品种包括依达拉奉注射液、胞磷胆碱钠胶囊、吡拉西坦氯化钠注射液、注射用奥拉西坦，其中依达拉奉注射液使用率最高，为68.0%，其DUI值为0.92，其余品种的DUI值均接近1，说明脑功能改善药使用剂量合理。

脑血管扩张药中氟桂利嗪和尼莫地平的DUI值均＜1，分别为0.60、0.58，两种药均可通过血脑屏障阻止钙离子内流而松弛血管平滑肌，扩张脑血管。氟桂利嗪用于脑动脉硬化、脑梗死恢复期口服给药，说明书中推荐剂量为5~10 mg，而本文中DDD值设置为10 mg，故其DUI值＜1。尼莫地平对脑动脉松弛作用远比其他动脉作用强，在高血压合并脑梗死患者中应暂时停用其他降压药物，本研究中使用尼莫地平的11例患者均合并使用其他降压药物，因此尼莫地平剂量未达到日处方剂量。

4.1.3 抑酸药和降压药 本研究中DUI>1的药物多为抑酸药和降压药。在青年缺血性脑卒中患者中应用抑酸药的目的是预防抗栓药物引起的应激性消化道出血。75例患者中有56例患者预防性使用了抑酸药，其中37例患者使用口服剂型，所有使用抑酸药的患者同时也服用阿司匹林肠溶胶囊，抑酸药疗程与阿司匹林疗程基本一致，注射给药者多为病情严重或伴吞咽困难的患者。泮托拉唑钠肠溶胶囊、西咪替丁注射液、注射用兰索拉唑、注射用泮托拉唑钠的DUI值均>1，分别为1.92、1.37、1.21、1.17。查阅医嘱发现，40例患者使用泮托拉唑的剂量为40 mg，bid，而其预防应激性溃疡的推荐使用剂量为40 mg，qd。综上所述，该院使用抑酸药存在使用剂量偏大的问题。由于脑卒中患者预防性应用抑酸药可引发脑卒中相关性肺炎，且诱发概率随使用时间的延长会明显增高〔10〕，所以该院应加强对预防性使用抑酸药的监测。

本次调查中有35例高血压患者，其中23例患者使用了降压药物。DUI>1的品种为马来酸依那普利片和厄贝沙坦片，其DUI值分别为1.54、1.37。世界卫生组织推荐马来酸依那普利的DDD值为10 mg，qd，而说明书中建议轻度高血压一次10 mg，其他程度的高血压一次20 mg，qd。本研究中有3例为高危级高血压，使用马来酸依那普利剂量为10 mg，bid，故马来酸依那普利的DUI＞1。厄贝沙坦治疗高血压的推荐维持剂量为150 mg，qd，4例患者根据病情调整厄贝沙坦剂量为150 mg，bid，因此厄贝沙坦的DUI>1。1例患者使用马来酸依那普利、氨氯地平后血压仍高且患者有干咳，后调整马来酸依那普利为厄贝沙坦并加用小剂量特拉唑嗪；仅1例患者因降压方案控制血压不佳后联用小剂量美托洛尔和特拉唑嗪，故美托洛尔、特拉唑嗪剂量低于推荐剂量，DUI值均＜1。控制血压是缺血性脑卒中一级和二级预防的重要内容，而该院降压药物使用率总体偏低，应增加降压药的使用比例，并密切监测血压变化。

4.1.4 抗抑郁药 脑卒中抑郁状态者9例（占12.0%），度洛西汀、氟西汀和舍曲林DUI值均为1，而阿米替林DUI值为0.33，远低于处方日剂量，查阅病历发现仅1例抑郁患者使用了阿米替林，其初始剂量25 mg，qn，其频次未达到要求但该患者用药5 d后症状消失，可能与其初始症状轻微以及家人的积极陪护有关。对行抗抑郁治疗的患者，须密切观察治疗后临床症状及行为的异常变化。

4.1.5 中药注射剂 共54例患者使用中药制剂且所用中药注射剂为含有活血化瘀成分制剂，其中灯盏花素粉针使用率最高，占30.7%。本文中药注射剂DDD设置为该药物的最高限量，13种中药注射剂中，9种中药注射剂DUI值接近或等于1，可看出医生开具中药注射剂时常使用最高限量。灯盏花素粉针、血塞通注射液、川芎嗪粉针、醒脑静注射液的稀释溶媒常选择低限剂量，导致这几种药物血药浓度过高，易诱发不良反应。中药注射剂起效慢，按疗程规律给药方可达最佳治疗效果，本研究发现使用丹参多酚酸粉针及苦碟子、红花黄色素、银杏二萜内酯葡胺、天麻素、血塞通等注射液的患者绝大部分未达相应治疗疗程。

4.2 DUE分析本文DUE分析参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔11〕和《缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）》〔9〕。所有患者入院后均进行了血压、血糖、血脂、血常规等常规实验室检查。头部影像学检查是缺血性脑卒中诊断的重要手段，本研究结果显示所有患者均进行了头颅影像学检查，其中磁共振平扫占86.7%，CT平扫占81.3%，颈部血管彩超占94.7%，头颅部CT血管成像占46.7%，磁共振血管成像占41.3%。NIHSS评分是评估神经功能缺损严重程度及预测患者预后的重要工具〔12〕，进行NIHSS评分的患者仅占66.7%，低于指南要求，故该院在治疗中应加强对患者的神经功能损伤评估。

本研究发现治疗过程中指标监测率偏低，其中同型半胱氨酸、凝血功能、肝功能、肾功能的监测率分别为5.3%、28.0%、36.0%、44.0%，说明对大多数患者没有进行严格的治疗药物监测，可能与患者不愿意配合采血检查或医生不重视有关。有研究表明同型半胱氨酸水平与缺血性脑卒中的发生、预后及复发有关〔13-14〕，与中青年患者卒中后抑郁发生也相关〔15〕，监测青年患者同型半胱氨酸水平并给予治疗可改善患者的预后，而该院监测率仅为5.3%，因此应加强对青年缺血性脑卒中患者同型半胱氨酸水平的监测。抗栓药物是缺血性脑卒中治疗中不可缺少的药物，其疗效和出血风险均须监测患者的凝血功能。本研究纳入的患者在治疗期间均使用了抗栓药物，然而仅有28.0%的患者进行凝血功能监测，说明该院对抗栓药物的监测率低，应着重加强。缺血性脑卒中的治疗药物种类多且经常联合应用，可能会引起肝肾功能的异常。因此治疗过程中应加强对患者肝肾功能的监测，而该院对患者肝肾功能的监测率均低于50.0%，有待提高。

4.3 缺血性脑卒中青年患者与老年患者的用药区别现有卒中防治指南是依据以中老年患者为主体的研究结果而制定的，目前缺少针对青年脑卒中患者的相关指南〔16〕。缺血性脑卒中的治疗药物类别无年龄差异〔17〕，主要包括溶栓药、脱水药、抗血小板药、抗凝药、调血脂药、改善脑循环药、神经保护药、脑血管扩张药和其他支持疗法用药。本研究结果与文献报道中的老年卒中患者治疗药物进行比较发现：脱水药〔18-19〕、溶栓药〔19〕、中药注射剂〔18〕在老年患者中的使用率高于青年患者，而青年患者对营养神经药物的使用率高于老年患者〔17-20〕，其他类别药物使用率相似。该院纳入的青年患者中有66.7%使用营养神经药物，主要是维生素B6注射液和维生素C注射液。维生素B6作为辅酶参与脂类的代谢，伴有高同型半胱氨酸血症青年脑卒中患者给予维生素B6，可有效降低患者的血浆同型半胱氨酸水平，改善患者临床症状〔21〕。维生素C是大脑中的关键抗氧化剂，可显著改善缺血性脑卒中患者神经功能缺损，并减少脑梗死和脑水肿〔22〕。研究结果表明该院医生注重青年缺血性脑卒中患者的神经营养供给。

本研究采用DUR和DUE对该院青年缺血性脑卒中患者进行评估，75例患者的治疗药物选择均符合指南要求，但部分药物，如抑酸药、降压药、中药注射剂仍须加强管理；治疗过程中应加强相关实验室检查指标监测力度。