腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管治疗与ERCP+EST+ENBD治疗胆总管结石对比研究

张振刚

（甘肃省庆阳市西峰区人民医院，甘肃 庆阳 745000）

胆总管结石是发生在胆总管下段的肝胆疾病，早期患者无任何不适，或者症状不明显，随着疾病的进展，可引发急性胆管炎、梗阻性黄疸，对患者的生命健康造成威胁。传统治疗为开腹手术，将胆总管切开，探查取石，虽然取石效果好，但创伤大，医源性的损伤会造成术后各种并发症的发生。随着腔镜技术的发展，腹腔镜下微创手术得到广泛应用，具有微创、术后恢复快等优点[1]。ERCP+EST+ENBD术是治疗胆总管结石的首选方案，但手术需借助X光机，而具备此技术的医院并不多，若要行此手术治疗，医生需携带内镜前往放射科，这很难在基层医院推广应用。腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管可一期治疗胆总管结石，在基层医疗机构得到广泛应用，此手术难度小，但此手术方式是否能达到ERCP+EST+ENBD的治疗效果，国内外研究的较少[2]。本研究对比了ERCP+EST+ENBD、腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管治疗胆总管结石的临床效果，现汇报如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取甘肃省庆阳市西峰区人民医院收治的80例胆总管结石患者，均于2020年1月—2021年3月期间收治，采用奇数偶数分组法分成2组（观察组、对照组），各40例。观察组：男性27例、女性13例，年龄35～77岁、平均（51.45±4.57）岁，胆总管结石直径0.8～2.5 cm、平均（1.39±0.38）cm；对照组：男性26例、女性14例，年龄36～76岁、平均（51.52±4.49）岁，胆总管结石直径0.7～2.4 cm、平均（1.41±0.41）cm。2组性别、年龄、结石直径满足可比性差异，P＞0.05。

纳入标准：（1）经影像学检查和胰胆管造影均为胆总管结石；（2）知情本研究，并签署知情同意书；（3）本研究经伦理委员会批准；（4）能耐受手术治疗者；（5）认知功能良好，可配合治疗工作；（6）18岁以上。排除标准：（1）伴有胆囊结石、肝内胆管结石、十二指肠乳头狭窄者；（2）合并肝功能严重疾病者；（3）手术禁忌者；（4）造影剂过敏者；（5）胆总管结石直径＞2.5 cm，结石个数超过5个及以上者；（6）ERCP+EST+ENBD术中中转开腹者。

1.2 方法

对照组采取ERCP+EST+ENBD术治疗，术前常规进食6 h，肌注20 mg解痉灵、50 mg杜冷丁、5 mg安定（黄疸严重可不用）；老年患者或合并心肺疾病者可采用利多卡因胶浆咽部麻醉；常规ERCP检查，注射造影剂，X光片拍摄，显示胆总管结石位置以及与周围器官、组织之间的关系。根据病情性乳头括约肌切开术（EST），根据乳头、憩室的不同调整切开长度与切开方向，若乳头有结石嵌顿，可用针形刀于11～12点位置由下向上切开，结石脱落后，拉式刀插入胆道进行造影，扩大切除残余结石，将大结石插入取石球囊，小结石清除掉，若结石较大，不能顺利扩大切口，可行支架植入，使其与结石摩擦，3个月后再取石，术后常规鼻胆管引流（ENBD）。观察组实施腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管取石，术前同对照组，采用气管插管全麻，四孔法，将相应套管置入，先探查腹腔，检查完毕，行腹腔镜胆囊切除术，尽可能保留胆囊管，暂时不关闭胆囊管残端，经胆囊管置入输尿管镜，并进入胆总管，观察胆管，确定结石大小，对于较大结石和嵌顿结石，使用输尿管镜狄激光碎石术，再冲洗和网篮取石；对于小结石，可直接冲洗、网篮取石。碎石、取石后，检查肝内外胆管、十二指肠乳头，观察乳头是否张开，若无乳头狭窄和残余结石，将输尿管镜退出，结扎管壁胆囊管，常规放置腹腔引流管，术毕。

1.3 观察指标

（1）围术期指标及住院费用（手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、首次进食时间、术后住院时间、住院费用）；（2）统计术后并发症发生率；（3）VAS评分。

1.4 评价标准

采用视觉模拟评分法对2组术后1 d、2 d、3 d的疼痛程度进行评分，量表分值范围0～10分；0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛，分数越低，患者疼痛度越低[3]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标及住院费用

2组手术时间、术中出血、胃肠道功能恢复、首次进食、术后住院时间相比较，均无统计学差异（P＞0.05）；但观察组的住院费用低于对照组，有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 2组围术期指标及住院费用比较（，n=40）

表1 2组围术期指标及住院费用比较（，n=40）

2.2 并发症发生率

2组术后并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组并发症发生率对比表（%）

2.3 术后VAS评分

2组术后不同时间的VAS评分比较，无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 2组术后VAS评分比较（，分）

表3 2组术后VAS评分比较（，分）

3 讨论

近些年，随着大众饮食结构的改变，肝胆结石的发病率也逐渐升高，而合并胆总管结石可达1/5。胆总管结石是一种好发于胆总管下端的结石，包括原发性和继发性胆总管结石。但部分结石在胆管内形成的为原发性结石，其形成于胆汁淤积、胆道感染有关，多为胆色素结石。当肝内胆管结石或胆囊结石掉入胆管，则被称之为继发性结石，最常见的就是胆固醇结石，胆总管结石在各类肝胆结石中的危害是最大的，可引起急性和慢性并发症[4]。急性梗阻性胆管炎就是常见的胆总管并发症之一，危害性较大，临床表现为上腹痛、黄疸、发热，若得不到及时有效的治疗，可引发化脓性胆管炎、肝脓肿，严重的可导致多脏器功能衰竭、休克等。胆总管结石可导致胆总管梗阻也会造成胰管梗阻，致使胰液不能正常的排泄，使胰液淤积而诱发胰腺炎，若发展为重症胰腺炎，可出现脓毒血症、脓毒性休克，病程危重，住院时间长，费用大，有很高的死亡率[5]。有研究表明，3/4的急性胰腺炎的病因是由胆总管结石所致，且长期的慢性炎症会造成肝功能损伤，可引发胆汁性肝硬化，部分患者可发展成胆管癌[6]。

临床上治疗胆总管结石主要以手术治疗手段为主，传统的开腹胆总管取石术由于医源性创伤，并发症较多，术后疼痛，不利于术后恢复，现在应用较为局限。随着微创技术的应用，在胆总管结石的治疗中，腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管与ERCP+EST+ENBD治疗方案均达到微创的要求[7]。ERCP+EST+ENBD在临床应用较为广泛，医患更青睐于此术式，此手术方式无需放置T管引流，具有出血少，术后恢复快，对腹腔其它脏器干扰小等优点，对于胆总管狭窄的患者具有较高的安全性。但随着应用的增多，ERCP+EST+ENBD术也存在一定的不足，如受到结石大小、数目、胆总管直径等诸多因素的影响，减少了此术式指征；在术式机理上，胆总管下端的具有单项阀门作用，可维持胰胆管正常的流体力和压力，在无菌生理方面也发挥着重要的作用，但ERCP取石，破坏了此括约肌的生理结构，反复的插管可导致十二指肠永久性反流，增加了结石复发和胆道感染的几率，部分患者需行多次取石术，不但增加了治疗费用，还可能增加胆道出血、急性胰腺炎等并发症和发生率[8]。而对腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管治疗胆总管结石的，损伤小，痛苦小，术后恢复快，也是微创理念的又一次更新[9]。输尿管镜是泌尿外科器械，镜身纤细，可达到更远处趋势，配合气压弹道系统，可将大结石和嵌顿结石击碎，冲洗力也可保持胆总管充盈，可观察残留结石。尽管此手术方式优点较多，但操作较为复杂，需娴熟的内径操作技术，临床上，需做好患者术前宣教工作，详细介绍手术步骤，以及优势与不足，提高患者对此手术方案的认知度[10]。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、首次进食时间、术后住院时间与对照组相比，差异均无统计学意义，2组并发症发生率也无统计学差异，术后1 d、2 d、3 d的VAS评分也无统计学差异，但观察组的住院费用低于对照组，说明腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管治疗胆总管结石可替代ERCP+EST+ENB治疗方案，可减少患者的住院费用。本研究也有一定的局限性，样本量过少，日后还需大样本量研究。

综上所述，在胆总管结石的治疗中，采用腹腔镜联合输尿管镜经胆囊管的治疗方案，可在基层医疗机构中进行应用，技术难度更小，费用低，值得临床推广应用。