基于互联网的脑卒中患者康复护理模式的实践

陈金花 马雅英 吴肖飞 俞小蔚 姚梅琪 郑枝燕 孔雪 兰美娟

脑卒中又称急性脑血管事件，是由于急性脑血管循环障碍所导致的局限或全面性脑功能缺损综合征，具有发病率高、致残率高、复发率高的特点[1]。随着医疗水平的提高，脑卒中病死率下降，致残率却在不断增加，我国脑卒中幸存者中约70%～80%因残疾不能独立生活，严重影响患者的生活质量，有效的康复锻炼能改善患者的神经功能，有利于患者早期功能恢复及回归社会[2-3]。然而有研究表明，脑卒中患者出院后由于缺乏有效的康复指导和居家自我管理的意识及能力，常导致其康复效果不佳，增加再次脑卒中和非计划入院的风险[4]。“互联网+护理服务”是医疗机构依托现代化网络技术，建立起的一种以“线上申请、线下服务”为主要特点的服务模式，为已经出院的患者、罹患疾病且行动不便的人群提供线上护理服务、护理指导以及健康咨询等护理服务[5]。近年来，有关脑卒中康复护理的“互联网＋护理服务”研究更多的是利用微信平台或APP，对脑卒中患者进行普适性的健康宣教，在一定程度上有利于提高患者的康复效果和生活质量[6-7]。然而，随着“互联网＋护理服务”模式的不断推进和创新，如何“精准”“专业”地实施延续性康复护理成为互联网医疗时代的又一个崭新课题。为进一步推进脑卒中患者康复护理，本研究根据出院患者不同日常生活活动能力分组，利用医院互联网平台提供相应的康复护理服务，取得了较好的干预效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2020年9月至2021年4月我院神经内科收治的脑卒中初诊患者作为研究对象，以2020年9月—12月收治的60例患者为对照组，2021年1月—4月收治的60例患者为实验组。纳入标准：①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑卒中的诊断标准，且结合CT或MRI结果已被确诊为脑卒中[8]；②年龄为18～65岁；③首次发病，发病时间＜30天；④偏瘫，患肢肌力为0～3级；⑤患者和（或）主要照顾者能理解图文并能熟练操作智能手机；⑥出院后进行居家或居家联合社区康复；⑦病情允许且自愿参加本研究。排除标准：①存在认知、言语沟通障碍；②合并重要器官功能严重损害或其他严重疾病（如恶性肿瘤等）；③患有精神类疾病。研究对象均签署知情同意书，本研究已经过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会伦理审查。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采取常规康复护理方法，即患者住院期间由康复师进行康复训练计划的落实，护士做好康复宣教。出院时护士做好健康宣教，包括疾病相关知识、日常自我防护和监测、用药注意事项、饮食指导、康复指导等；发放科室制作的脑卒中早期康复健康教育手册，内容包括基本康复技术（如良肢位摆放、关节活动训练、吞咽训练等）和康复日记手册，告知患者出院后坚持锻炼并做好记录的重要性；发放神经康复专科护士名片，以便患者有问题随时咨询；出院后1周电话随访，出院后2周门诊随访，之后根据医嘱进行随访。随访内容包括患者疾病恢复情况、生活饮食情况、用药情况、是否出现新的并发症等，并叮嘱患者坚持康复锻炼。干预时间为6个月。

1.2.2 实验组

实验组在对照组基础上实施基于互联网的脑卒中康复护理模式，干预时间和观察时间同对照组，具体方法如下。

1.2.2.1 组建脑卒中互联网多学科康复咨询团队

组建包括康复师1名、神经科医生1名、精神科医生1名、营养师1名、神经内科护士长1名、康复专科护士2名、神经内科护理骨干2名、护理专业研究生1名的脑卒中互联网多学科康复咨询团队。联合网络医学中心在我院互联网医院平台中增加团队咨询功能。团队咨询功能运行前，明确各成员的分工，并进行统一培训[9]，方便对患者进行专业有效的指导。

1.2.2.2 基于改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评分对患者进行分组管理

根据患者MBI评分进行分组，每组采取有针对性的运动康复方案。具体方法如下。在患者入院后24小时内及出院前，由康复专科护士根据患者MBI评分分组，共分为5组，即完全依赖组（0～20分）、重度依赖组（21～40分）、中度依赖组（41～ 60分）、轻度依 赖组（61～80分）和生活基本自理组（8l～100分），各组对应的康复训练项目由其活动能力来制定，基本原则为由易到难、由粗到细（如体位训练由开始的卧位到坐位，再到站立位）。根据患者的分组，做好对应组别的康复指导及训练，确保患者及其照顾者能熟练掌握。住院期间研究团队协助患者或其照顾者提前关注我院互联网APP，做好注册及分组。

1.2.2.3 在互联网平台开设脑卒中康复宣教及指导栏目

研究团队在互联网平台开设脑卒中线上康复宣教及指导栏目，以图文形式向各组推送团队构建的脑卒中患者分组运动康复方案[10]，方案采用短视频、图文或语音的形式推送。团队根据各组需要将康复宣教内容进行分类，结合康复评价结果和患者反馈信息提取相应康复宣教主题，使每组患者在康复过程中能够接收到适合本组康复需求的宣教内容，康复师及康复专科护士通过平台给予个体化的指导。宣教采用的短视频取材贴近生活，时间控制在3分钟以内，添加的文字解说通俗易懂。通过后台的数据分析，选取每一组患者较为关注的一些问题，由康复专科护士进行相关健康推文的撰写，内容生动形象、通俗易懂，推文最终经护士长及康复师审核通过后发布。为督促患者每日康复落实，互联网平台给患者推送电子版康复日记，包括患者每天完成康复技术的项目、时间、康复后的感受等，以选择题方式，方便患者或照顾者填写。此外还增设留言区，以便患者及其照顾者提出疑问及建议，团队会根据建议随时对宣教内容进行更新和调整。护理专业研究生每晚在后台查看患者反馈，发现问题及时上报给护士长，给予有需求的患者进一步的指导。

1.2.2.4 开展互联网视频康复评估及指导会议

利用互联网视频会议软件，分时段举行康复评估及指导会议。根据康复锻炼依从性的动态变化规律[11]，在患者出院后1～6周时，互联网视频康复评估及指导会议每3周举行1次；在患者出院后7～24周，改为每两周举行1次进行强化。会议以小组形式召开，会议时间一般为2小时，参会人员为脑卒中互联网多学科康复咨询团队成员、患者本人及其主要照顾者。在会议前1天由护理专业研究生根据康复日记整理患者居家康复中存在的主要问题。会议当天，康复专科护士发布会议号和密码，小组成员通过会议号进入视频会议，为确保效果，每次会议邀请患者不超过5人，并且为同组别患者，根据患者不同的出院时间分批完成。康复评估及指导会议分为两部分内容：①评估阶段性的康复锻炼效果，为确保评估的精准性，这一步骤由团队中的康复师完成，康复师在线示范相应的评定动作，患者遵医嘱完成，根据患者完成情况及Brunnstrom分期标准，给出相应的功能评级（Ⅰ至Ⅵ级），从而完成对患者上肢、躯干、下肢的康复评定及康复技术掌握情况的评定，根据评定结果，康复专科护士及时调整患者分组及康复计划，力争做到个体化康复；②在线答疑指导，先由康复师解答从康复日记中提取出的普遍性问题，再由患者提问，康复师及康复专科护士进行相应的解答、示范等。

1.2.2.5 依托医院互联网平台，提供预约上门康复护理服务

在基于互联网指导及评价的过程中，发现部分脑卒中患者有上门康复指导的需求。对于此类患者，本团队根据工作安排及患者方便的时间，指导患者或照顾者在互联网平台提出上门护理服务预约申请，根据医院互联网管理制度，为患者提供上门康复指导。上门康复指导人员为康复专科护士或者康复师，指导内容以示范和指导为主，主要目的是让患者或其主要照顾者掌握正确的康复方法、强度及注意事项等。本次研究共提供5次上门康复护理服务，纠正了部分患者的不良康复方法并解除了康复中的疑惑，同时对家庭的设施提出了合理建议，获得了患者好评。

1.3 评价指标

1.3.1 功能锻炼依从性

采用林蓓蕾等[12]于2013年编制的社区脑卒中患者功能锻炼依从性量表评价患者功能锻炼依从性。该量表包含3个维度：身体参与锻炼相关依从性（8个条目）、锻炼效果监督相关依从性（3个条目）、锻炼过程中及时寻求建议相关依从性（3个条目）。问卷内容效度指数为0.95，结构效度和效标效度良好；总量表Cronbach’sα系 数 为0.923，组内相关系数为 0.788～0.850，量表同质性、稳定性及一致性良好。每个条目采用Likert 4级评分法，即“根本做不到”“偶尔做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分别赋值1、2、3、4分，总分为14～56分，得分越高，说明功能锻炼依从性水平越高。

1.3.2 运动功能

采用简化Fugl-Meyer运动功能评定量表[13]评价患者运动功能恢复情况。该量表上肢评价包括反射活动、协同活动、腕部稳定性、肩前屈等10个项目，下肢评价包括协调能力、关节伸展和内收等6个项目，每个项目中又有0～2分的数个小项目， 0分表示不能完成，1分表示部分完成，2分表示充分完成。该量表总分为100分， 其中上肢总分为0～ 66分，下肢总分为0～34分，得分越高说明肢体功能恢复越好。该量表（上肢部分、下肢部分、总分）的组内重测信度分别为0.997、0.989和0.997，组间重测信度分别为0.993、0.952和0.990。

1.3.3 日常生活活动能力

采用改良Barthel指数评定表(MBI)评估患者日常生活活动能力，该表是由Shah等[14]在原始Barthel指 数（Barthel Index，BI）评定量表的基础上进行修订的。2020年王赛华等[15]再次对MBI量表进行了信度、效度检验，结果显示该量表Cronbach’sα系数为0.929，各条目及总分的重测信度为0.909～0.991，内 容 效 度CVI均值为0.95，说明该量表具有良好的信度、效度。MBI量表包括进食、洗澡、穿衣、修饰（包括洗脸、刷牙、梳头）、排便控制、排尿控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，且每个评定项目都细分为5级，与BI量表相比，更能反映患者需要帮助的程度及各等级间的变化，是目前临床上广泛应用的一种日常生活活动能力评定方法。量表总分为0～100分，分数越高说明日常生活活动能力越好。

1.3.4 生活质量

采用简版脑卒中患者专门生活质量量表（The Short Version of the Stroke Specific Quality of Life Scale，SV-SS-QoL）对患者生活质量进行评估。该量表是一种专门用于评估脑卒中患者康复期生活质量的调查工具，由Post等[16]于2011年在脑卒中患者专门生活质量量表（The Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QoL）的基础上编制，其评分准确性达到SS-QoL的88%～95%。该量表包括身体健康相关的生活质量（6个条目）、社会心理健康相关的生活质量（6个条目）2个维度，共12个条目。条目均采用Likert 5级评分法，其中身体健康相关的生活质量维度条目选项从“根本做不到”“有极大困难”“有很大困难”“有一点困难”到“没有任何困难”分别赋值1～5分，社会心理健康相关的生活质量条目选项从“非常同意”“一般同意”“既不同意也不反对”“一般反对”到“强烈反对”分别赋值1～5分，总分范围为12～60分，得分越高说明患者生活质量越好。该量表中文版经唐宝丽等[17]翻译并进行文化调适后于2021年引入我国，经检验具有良好的有效性和内部一致性，总量表以及两个维度Cronbach’sα系数分别为0.882、0.891、0.832。

1.4 资料收集方法

于患者出院时，收集其一般资料，并分别于出院时、出院3个月时、出院6个月时收集两组患者的锻炼依从性得分、运动功能评分、日常生活活动能力得分、生活质量得分。上述评价指标在出院时由康复专科护士在病房收集，其他2次由康复专科护士通过互联网调查表结合电话指导的方式收集，在患者出院3个月时共发放调查表119份，回收117份，有效回收率为98.3%，出院6个月时发放调查表117份，回收114份，有效回收率为97.4%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行分析。计数资料采用频数、构成比表示，计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。采用重复测量方差分析对多次测量的结果进行分析，若交互效应显著，则进一步行简单效应分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

对照组中有1例在随访过程中再发脑梗死入院治疗，2例出现肺部感染入院治疗，实验组中有1例在出院3周后进入康复机构，2例不能配合研究，故本研究最终纳入对照组和实验组各57例患者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

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2.2 两组患者康复锻炼依从性比较

重复测量方差分析结果可见，时间效应、组别效应、交互作用均显著（P＜0.05），见表2。进一步简单效应分析可见：实验组患者的依从性得分在出院时到出院3个月内提高明显（P＜0.05），在出院3个月到出院6个月内，依从性得分提高不明显（P＞0.05），而对照组患者的依从性得分在出院时到出院3个月内、出院3个月到出院6个月内均明显下降（P＜0.05）；两组患者的依从性得分在出院时差异无统计学意义(P＞0.05)，但在出院3个月和6个月时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者运动功能比较

重复测量方差分析结果可见，时间效应、组别效应、交互作用均显著（P＜0.05），见表3。进一步简单效应分析可见：两组患者的运动功能评分在出院时到出院3个月内均有明显提高（P＜0.05），但在出院3个月到出院6个月内，实验组患者的运动功能评分有明显提高（P＜0.05），而对照组患者的运动功能评分提高不明显（P＞0.05）；两组患者的运动功能评分在出院时差异无统计学意义(P＞0.05)，但在出院3个月和6个月时，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者日常生活活动能力比较

重复测量方差分析结果可见，时间效应、组别效应、交互作用均显著（P＜0.05），见表4。进一步简单效应分析可见：两组患者的日常生活活动能力评分在出院时到出院3个月内、出院3个月到出院6个月内均有明显提高（P＜0.05）；两组患者的日常生活能力评分在出院时差异无统计学意义(P＞0.05)，但在出院3个月和6个月时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组患者生活质量比较

重复测量方差分析结果可见，时间效应、组别效应、交互作用均显著（P＜0.05），见表5。进一步简单效应分析可见：两组患者的生活质量得分在出院时到出院3个月内、出院3个月到出院6个月内均有明显提高（P＜0.05）；两组患者的生活质量得分在出院时差异无统计学意义(P＞0.05)，但在出院3个月和6个月时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

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3 讨论

3.1 基于互联网的脑卒中康复护理模式能提高患者康复锻炼依从性

本研究结果显示，实验组患者在接受了为期6个月的基于互联网的脑卒中康复护理干预后，患者康复锻炼依从性明显提高，与国内外多项研究结果一致[18-20]。康复锻炼是改善脑卒中患者神经功能的重要手段，依从性的高低直接影响康复的结局，脑卒中患者出院后由于缺乏专业的康复指导和持续的监督，加之对康复治疗的认知度较低，康复锻炼依从性欠佳[21-22]。本研究首先根据患者出院时的MBI评分进行分组，并制定相应的运动康复方案，每组的训练方案循序渐进、简单明了，注重了延续性康复的实用性；其次，丰富了健康宣教的内容和形式，运用当下流行的短视频形式向患者传递精准的康复知识和技术，因短视频“精炼化”“场景化”“趣味化”的特点[23]，与传统枯燥的文字形式相比，更有利于激发患者学习兴趣；最后，鉴于脑卒中患者治疗及康复期间，锻炼依从性随时间呈横“S”样动态变化[11]，本研究在患者依从性水平处于下降期的阶段（7～24周），及时调整视频康复评估及指导会议的举行频率，实现了在患者康复依从性水平下降时给予再干预。以上3点有机结合，使得实验组患者的康复锻炼依从性从出院时到出院后6个月明显提升（P＜0.05），虽然在出院3个月到6个月这段时间患者的锻炼依从性提升不如之前明显（P＞0.05），但与对照组相比，仍处于较高的水平。

3.2 基于互联网的脑卒中康复护理模式能提高患者运动功能水平

本研究结果显示，两组患者的运动功能评分随着时间的推移逐步提高，且实验组的上升幅度较对照组更明显，患者运动功能恢复程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与强荧艳等[24]的研究一致。脑卒中带来的肢体运动功能障碍是困扰临床医生及患者的重要问题之一，也是脑卒中患者后期康复的重点所在[25]。本研究对照组患者在出院3个月到6个月这段时间，运动功能改善并不明显（P＞0.05），造成这一现象的原因在于脑卒中后中枢神经系统结构和功能上存在代偿和功能重组的自然恢复能力，早期康复治疗加速了脑侧支循环的建立，促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，尤其在康复训练的第1～3个月，可获得最大限度的运动功能改善效果，但在3个月后各种继发性障碍会导致康复进度减慢[26]。与对照组相比，实验组患者在出院3个月到6个月这段时间，运动功能仍有显著提高（P＜0.05）。分析原因可能在于以下两点。①与国内目前多数只有护士参与的“互联网＋”延续性康复护理相比，多学科康复咨询团队的参与有利于患者随时随地获取专业、精准的医学及护理指导，包括疾病相关知识、心理、营养、康复、护理等，一站式解决患者居家时遇到的问题[27]。有研究表明，出院后行多学科团队干预，能增加有效沟通与交流，从而了解患者出院后的生理、心理变化及疾病的发展动向，帮助患者及其照顾者克服悲观、抑郁、焦虑等负性情绪，从而改善了患者的运动功能[28]。②通过康复日记采集患者康复锻炼的相关数据，包括锻炼时间和锻炼中断的原因，若发现问题，第一时间通过私信的形式给出精准建议，及时调整方案，实现了康复方案的精准化和个体化实施。郑玲丽[29]的研究表明，个体化的康复有利于调动康复锻炼的主动性和积极性，对确保运动康复效果的稳定和持久有较好的效果。本研究证实了干预后实验组患者运动功能评分明显优于对照组，说明基于互联网的脑卒中患者康复护理模式效果更好。

3.3 基于互联网的脑卒中康复护理模式能提高患者日常生活活动能力和生活质量

本研究结果显示，两组脑卒中患者的日常生活活动能力和生活质量评分随着时间的推移逐步提高，且实验组的上升幅度更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），此结论与既往研究结果一致[30-31]。日常生活活动能力不足在一定程度上容易导致患者产生抑郁、焦虑情绪，使得患者对生活和工作失去兴趣，难以主动配合训练，社会参与度也会明显降低，最终导致生活质量低下[32]。因此，日常生活活动能力训练是脑卒中康复锻炼中一项重要内容。在出院3个月和出院6个月这两个时间节点，实验组患者的日常生活活动能力和生活质量均明显优于对照组（P＜0.05）。究其原因，一方面，实验组患者康复依从性始终处于较高的水平，实行分组管理的康复训练使患者运动功能得到提高，从而达到了促进日常生活活动能力恢复的目的。另一方面，平台康复宣教推送的内容还包括康复辅助用具的选择和使用技巧，生活辅助用品能在一定程度上弥补个体活动能力障碍，提高患者生活质量[33]。脑卒中患者的康复是一个长期的过程，家庭主要照顾者在其中担任重要角色，其照顾者准备度、照顾能力和心理状态均会对患者的康复效果产生直接影响[34]。有研究表明，经过培训，照顾者的准备度和综合照顾能力明显提高，有利于降低脑卒中患者相关并发症的发生风险，从而提高脑卒中患者的生活质量[35]。本研究通过定期开展视频康复评估及指导会议对照顾者给予相应的协助和引导，有利于充分调动家庭支持系统，使照顾者能很好地适应角色，增强其照顾能力。

3.4 研究的不足与展望

在整个实践过程中，脑卒中患者对多学科康复咨询团队非常信任和感激，社区工作人员也认为，有了三级甲等医院医务人员的介入，患者居家康复的配合度和正确度极大提升。本研究小组组员认为通过互联网平台工作，优质专业康复服务进一步延伸了，有效地解决了患者因行动不便就医困难问题。不过，本研究中也存在一定的不足：①脑卒中患者或其主要照顾者如不能熟练使用智能手机没有纳入；②本研究主要针对运动功能康复的评价，互联网平台康复宣教栏目有脑卒中吞咽困难、脑卒中后抑郁、心肺康复及排便康复的宣教，因研究限制未对心理、吞咽、认知等进行全面的护理干预及评估。另外，为取得患者的配合，研究团队经常利用业余时间完成咨询、指导及评价，也未向患者收取相关费用。因此，为了未来能让每一位脑卒中患者都享受到高质量的延续康复护理服务，需要进一步研究居家脑卒中患者吞咽、认知、心理、心肺等康复方案的构建。因此如何有效整合互联网资源，成立专门的互联网服务团队，简化咨询操作流程，推广更多精确而专业的护理知识和技术，增加平台精准数据分析功能，以及建立合理收费机制，或许是未来“互联网＋护理服务”努力的方向。

4 小结

本研究依托医院互联网平台，构建脑卒中患者康复护理模式，通过组建线上多学科康复咨询团队提供专业康复指导，根据患者的MBI评分实行分组康复管理，利用康复日记和视频康复评估及指导会议对干预效果进行阶段性评价，结合评价结果和患者反馈情况不断丰富平台康复宣教内容和形式，逐渐形成一个集“评估-锻炼-反馈”于一体的延续性康复体系，有效提高了脑卒中患者的康复锻炼依从性，改善了运动功能，提高了其日常生活活动能力，最终改善了患者生活质量。