清代医家不寐诊治的用药规律研究

杨 磊 王新宇 岳广欣 樊新荣 梁 媛

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京，100700)

中医药对不寐病证的认识历史久远，《灵枢·邪客》曰：“目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”[6]现代研究证明，中医药治疗不寐确有疗效显著，不良反应小等独特优势[7]。医案是中医理论与实践的桥梁，是中医药理法方药的实际体现[8]。近代学者章太炎曾指出：“中医之成绩，医案最著。”古代医案不仅凝聚了古代大家对中医理论的融会贯通，还真实地展现了自身的学术特色。《中华医典》第五版中的医案部分收录了100本较为经典的明清医案专著，其中的临床数据真实可观。本研究以第五版《中华医典》医案部分为古代医家不寐诊治的数据来源，运用频数统计、关联规则和聚类分析等数据挖掘方法，对其中所记载的不寐诊治的诸多用药处方进行挖掘、分析，以期较为客观地展现清代医家不寐诊治的用药规律，为现代临床诊疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以第五版《中华医典》医案部分的100本医案专著为文献来源。

1.2 检索策略 以“不寐”“失眠”“不得眠”“不得睡”“不得卧”“卧”“暝”“眠”“睡”“寐”等关键词进行正文检索，获得相应不寐医案。

1.3 纳入标准 1)医家专篇论述不寐的医案或患者以不寐病证为主症的医案(以原发性失眠为主)；2)不寐病证、方药组成记载完备的医案。

1.4 排除标准 1)患者以其他病症为主诉，不寐只是伴随症状的医案；2)只有方名，没有药物组成的医案；3)其他治疗手段如针灸、外治等为主的医案；4)重复收录的医案。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 对所纳入的医案进行整理，将医案中记载不寐(原发性失眠)诊治的处方中药录入Excel 2010软件建立数据库，录入过程中双人双机独立录入。

1.5.2 数据库的规范 参照《中华人民共和国药典》(2020版)，将所纳入的中药进行规范化处理。如枣仁、南枣肉统称为酸枣仁；广皮、新会皮、橘红统称为陈皮；生米仁、米仁统称为薏苡仁；夜交藤称为首乌藤；阳春砂称为砂仁；雀脑芎称为川芎；竹二青称为竹茹等；《中华人民共和国药典》(2020版)未收录的中药，按原药名记录，如淡菜、百药煎、鸡子黄等。

1.6 数据分析 在规范好的Excel数据库中进行频数统计，筛选清代医家不寐诊治的高频中药，统计分析相关的医家著作及高频药物的性味归经；运用SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori算法进行关联规则分析；运用SPSS 21.0软件对筛选出的高频药物进行聚类分析。采用SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori算法进行关联规则分析。

2 结果

2.1 医案纳入情况 经统计，共收录122条医案，涉及32本医案著作。记载不寐医案(原发性失眠)频数较高的著作为《张聿青医案》《邵氏方案》《缪松心医案》《临证医案指南》《吴鞠通医案》等，相关医家分别为张聿青、邵兰荪、缪松心、叶天士、吴鞠通等。见表1。

表1 清代不寐医案医家著作频数分布

2.2 用药频次情况 122条医案中，涉及中药177味，中药使用总频次1 205次，平均每味中药使用频次约7次。排除使用频次在7次以下的单味药，剩余50味高频中药。如茯神、酸枣仁、白芍、远志等。见表2。

表2 不寐高频中药频数分布

2.3 高频药物的性味归经统计分析 对筛选出的50味高频中药的性味归经进行频数统计，得出不寐诊治的处方用药药性多平，微寒；药味多甘，苦；归经以心经为主。见图1～3。

图1 不寐高频中药药性统计 图2 不寐高频中药药味统

图3 不寐高频中药归经统计

2.4 关联规则分析 发现茯神与酸枣仁的关联性最强(65次)，具体的关联分析网络见图4；并在最大前项数2，最低条件支持度10%，最小规则置信度65%的条件下，得到33条两味中药药对，33条三味中药药组。见表3～4。

图4 不寐药物关联网络

表3 两味中药关联规则分析结果(%)

表4 三味中药关联规则分析结果(%)

2.5 高频药物聚类分析 对上述50位高频中药进行聚类分析，聚类分析树状图见图5。结合相关中医药知识，50味高频中药可聚为7类，如生脉散加减、阿胶鸡子黄汤合甘麦大枣汤加减、归脾汤加减、涤痰汤加减、天王补心丹加减、温胆汤合半夏秫米汤加减等，及平肝泻火，镇静安神之类，具体聚类分析结果。见表5。

表5 高频药物的聚类分析结果

图5 高频药物聚类分析树状图

3 讨论

3.1 不寐诊治的医家、著作分析 在记载不寐医案的相关医家、著作统计分析中，发现频数较高的为《张聿青医案》《邵氏方案》《缪松心医案》《临证医案指南》及《吴鞠通医案》等。对应医家分别为张聿青、邵兰孙、缪松心、叶天士、吴鞠通等。张聿青为晚清名医，他对不寐的认识遵照《黄帝内经》的“阳不入阴”相关论述，认为阳为水，阴为火，“阳不入阴”即水火不济，阴阳不交。不寐的总病机多为阴阳水火失调，升降不和，治疗在于肝胆脾胃的相互配合，恢复阴阳水火的正常升降[9]。邵兰荪为清末名医，绍派医学的代表人物之一，其在《邵兰孙医案》与《邵氏方案》中专篇论述不寐，认识不寐多以“胃不和则卧不安”为主，治疗原则以和胃与安神为要。缪松心为清代名医，其认识不寐以心肾不交，阳不交阴为基，用药多以茯神、酸枣仁等安神药居多。叶天士对不寐认识有独到见解，其在诊治不寐时主张脏腑与虚实辨证。脏腑辨证多以心火、脾营、肝胆为主，虚实辨证多为阳升化火扰动心神为实，阳跷脉、脾营、肝胆、肝肾亏损为虚，其还创立咸苦酸收之法治疗肝肾亏虚的不寐重症患者，于后世有深远意义[10]。吴鞠通是著名的温病大家，其对不寐病证的诊治也得心应手，在具体辨证过程中，吴鞠通认识不寐以热邪、肝郁、水饮、阴虚及胃气不和为主，治疗总以和调阴阳为宜。

3.2 不寐诊治的高频药物分析 在所筛选的高频药物中，被使用最多的不寐诊治中药为茯神、酸枣仁、白芍、远志、陈皮等。茯神，功效宁心安神。《本草经集注》记载其“味甘，平。主……开心益智，安魂魄，养精神”[11]。《本草求真》记载：“书曰服此开心益智。安魂(肝藏魂)定魄(肺藏魄)，无非入心导其痰湿。故能使心与肾交通之谓耳。”[12]酸枣仁，味酸，甘，平，《神农本草经疏》曰：“酸枣仁得木之气而兼土化，故其实酸平，仁则兼甘。气味匀齐，其性无毒。为阳中之阴……亦主虚烦，烦心不得眠。”[13]白芍，酸，苦，微寒，可敛浮动之心神，其内富含大量的芍药苷。现代药理学证明，芍药苷对神经系统有良好的镇静作用，它通过A1受体作用于人体睡眠系统，具有潜在的促眠作用[14]。远志，安神益智，《神农本草经疏》说其“感天之阳气，得地之芳烈而生”。为阳草也，“阳主发散，故利九窍，心气开通则智慧自益。……心脏得补而实，故心气定而惊悸止也”[13]。陈皮，“能治百病，总取其理气燥湿之功。同补药则补，同泻药则泻”。其可升可降，为“阳中之阴”，与它要配伍，可共调寤寐之阴阳平衡。

在高频药物的药性方面，清代医家诊治不寐多选用平、微寒为主的药物，少用温药，不用热药。究其原因，概不寐总属“阳不入阴”，阳盛阴虚。《冯氏锦囊秘录》曰：“大抵卫独行阳，则阳盛阴虚为不卧。”[15]夜为阴，主静。阳盛阴虚，阴为阳热扰动，则烦热不寐，热者寒之，故用微寒，平味之药，不用热药，恐助阳热扰阴。在高频药物的药味方面，清代医家多选用甘、苦之药。甘“能和，能缓”，可调和诸药，平衡阴阳；苦“能泄，能坚”，可清泄火热，泻火存阴。《素问·宣明五气论》曰：“苦入心(属火)。”[6]苦味之药专入心经，可助心神之虚实盛衰，安神助眠。在高频药物的归经方面，清代医家诊治不寐的药物多入心经。心主神，《素问》曰：“心者，生之本，神之变也。”[6]神安则寐，神不安则不寐。

3.3 不寐诊治药物的关联规则分析 通过Apriori算法的关联规则分析，发现茯神与酸枣仁的关联性最强。且二者组成了强有力的药对。茯神甘淡平，入心脾肾经。酸枣仁甘酸平，归心肝胆经，二者都属安神之品，为众多不寐组方的基本药物组成，如养心汤、天王补心丹、酸枣仁汤、珍珠母丸、茯神散、黄芪茯神汤等。茯神专理心经，可“补心中之阳”；酸枣仁“专入肝胆血分，为肝胆血分之药剂”。茯神补心阳，酸枣仁养肝阴，且心、肝母子相生，火为木之子，茯神与枣仁相配，母子兼顾，气血共调，阴阳共理，可调和不寐之脏腑阴阳失衡。

在三味药物的关联规则分析结果中，“茯神+酸枣仁+远志”的支持度最高，为清代医家不寐诊治的高频药组。远志辛苦温，归心肾肺经。《本草述钩元》认为“远志为肾经气分药”，可“使肾气上奉于心”。《冯氏锦囊秘录》曰：“夫人之神，寤则栖心，寐则归肾，故寐者，心神栖归于肾舍也。”[16]当肾气虚时，肾舍不能藏纳心神，心神浮荡无所，神无所归，故不眠不睡，因此远志对于睡眠的调控至关重要。《本草述钩元》曰：“远志乃先天化原，枣仁乃后天化原，故二味俱用以益心。”又曰“茯神补心，须佐远志，盖茯神专补心之阳，必藉远志举阴中之阳以上奉”。茯神、枣仁、远志三药，一味专补心中之阳，一味专入肝胆血分，一味专理肾经气分，三味配伍，可共调心、肝、肾三脏之气血阴阳，从而从整体上燮调寤寐的阴阳平衡。

3.4 不寐诊治药物的聚类分析

在针对高频药物的聚类分析中，发现清代医家诊疗不寐大致有7个聚类组合。

3.4.1 生脉散加减 C1组合为益气养阴的生脉散加减。《景岳全书》曰：“无邪而不寐者，必营气之不足也……皆宜以养营养气为主治。”[17]生脉散加减中人参补气虚之本，五味子固气泄之标，麦冬补亏损之阴，配以山药健脾补心，熟地黄养血益精，玄参、丹参滋阴清热、除烦安神，诸药配伍，可共奏益气养阴，滋阴除烦安神之效。

3.4.2 阿胶鸡子黄汤合甘麦大枣汤加减 C2组合为阿胶鸡子黄汤合甘麦大枣汤加减。清代医家王九峰言，“心为主宰，肾为根本……心神过用，暗汲肾阴，子午不交，寤而不寐……姑拟阿胶鸡子黄汤”。阿胶、鸡子黄均为血肉有情之品，可大补肾中之精，滋阴清热。大枣、小麦均为草木蕴结之果实，可大补心血，养心除烦，配以重镇安神、滋阴潜阳的牡蛎，可共奏补心滋肾，养血安神之效。

3.4.3 归脾汤加减 C3组合为归脾汤加减。《类证治裁·不寐论治》曰：“若夫心血不足，或神不守舍，宜归脾汤。”[18]党参、西洋参、龙眼肉三味药益气养血、补益心脾，黄芪、白术、甘草助脾补气，当归助心养血，全方补益心脾，养血安神，可治疗心血不足、心脾两虚型不寐。张琦等[19]运用数据挖掘技术对《中药成方制剂》数据库进行失眠用药规律分析，发现归脾汤加减也是该数据库中治疗失眠的核心组方。

3.4.4 涤痰汤加减 C4组合为涤痰汤加减。胆南星、川贝母、黄连清热化痰，石决明、龙骨重镇安神、平肝潜阳，远志、石菖蒲宁神益智，全方涤痰开窍，镇潜安神。涤痰汤加减也侧面说明了清代医家对“痰”致不寐的重视。

3.4.5 天王补心丹加减 C5组合为天王补心丹加减。酸枣仁、柏子仁甘润滋养，可养心安神，朱砂为衣，可安神定悸。首乌藤又名夜交藤，《本草述钩元》谓其“夜合昼疏……秉阴阳分合之化机”，故可调和阴阳，养心安神。栀子焦制，可入血分，泻火除烦。诸药养心安神，滋阴清热，可治疗阴虚血少，心神难安型不寐。

3.4.6 平肝泻火，镇静安神 C6组合为一派甘寒之品，入肝肾，清泄相火，平抑肝阳，镇静安神，多清少补，可治疗肝火扰心，阴虚血少型不寐。

3.4.7 温胆汤合半夏秫米汤加减 C7组合为温胆汤合半夏秫米汤加减。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”[6]胃是阳气下行下交于阴的通道。当胃不和时，痰湿内生，诸气不利，通道受阻，阳气无路下循，阳不交阴，故不能安寐。温胆汤化痰理气，和胃利胆，可肃清通道，使阴阳相交，寤以成寐。半夏秫米汤为“胃不和则卧不安”的主方，其中“半夏生当夏半，感一阴而生，调和阴阳。秫米假道胃卫，以入脾阴，而达阳蹻”。全方引阳入阴，调和阴阳，是治疗“阳不入阴”不寐病证的代表方。另有薏苡仁、杏仁两仁助温胆汤健脾和胃，诸药理气化痰，和胃利胆，调和阴阳，可治疗胃气不和，痰热扰神型不寐。

综上聚类可知，清代医家诊治不寐分虚实2类，虚证多选用补益气血，滋阴清热，养血安神之品，辨证多以心肾不交、心脾两虚多见，故用药多侧重交通心肾，补益心脾之剂。实证多见肝亢与痰热，故用药多配伍平肝潜阳、化痰理气之方，总原则以和调阴阳，燮调寤寐为要。

由于第五版《中华医典》数据收录有限，本研究的研究范围较清代医家对不寐病证的总体认识相对较窄，且本研究的纳入、排除标准将不寐定位于原发性失眠，采用的频数统计、关联规则及聚类分析的数据挖掘方法较为单一，因此分析结果不能全然展现清代医家不寐诊治的遣方用药规律。但经过粗略的分析，初步可见张聿青、邵兰荪、缪松心等清代医家对不寐病证诊治独特，遣方用药有自身特色，但现代学者对其挖掘、探索较少，故对于上述医家的学术思想特色，还需要进一步挖掘整理，以便更好服务临床。