PBL+CBL+TBL混合式教学模式应用于我国基础医学教学效果的Meta分析①

马靖媛 梁红敏 樊文星 李红宾（昆明医科大学第一附属医院肾脏内科，昆明 650032）

《中国医学教育改革和发展纲要》指出医学教学要加强实践教学环节，改革教学方法，加强对现代化教学技术手段的学习和应用，培养医学生自学和创新能力［1］。近年我国临床实习、实践教学在互联网教学背景下，不断结合国外新的教学模式，如以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）、以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）和以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）等多种教学模式，与传统教学法（lecture-based learning，LBL）相比，明显提高了医学生实践动手能力和临床思维，取得了良好临床教学效果。PBL+CBL+TBL混合式教学倾向于引导医学生掌握基础医学知识点作为教学首要任务，在此前提下推进临床医学的高阶认知，但将其应用于基础医学教学则可能增加低年级医学生认知负荷，加重其学习负担，影响学习效率。如王阳［2］研究表明，将PBL+TBL+CBL教学法用于基础医学教学后，学生基础理论知识成绩与传统教学无差异。PARK等［3］则认为PBL结合TBL教学法并不比PBL更有效，且由于教师频繁干预和复杂的教学模式，增加了低年级医学生学习压力和紧张情绪，反而干扰学习讨论进程。张仁东等［4］将PBL教学法用于一年级医学生后，学生表示该教学法在课堂上讨论时间不够，老师讲解太少，不知道结论对错，多数学生不适应这种教学方式，仅习惯传统授课模式。综上，将PBL+TBL+CBL混合式教学模式应用于基础医学知识和临床医学知识较薄弱的低年级医学本科生，是否会加重其学习负担和认知负荷，降低学习效率仍需进一步探讨，缺乏客观系统的评价结果。本文采用Meta分析总结国内医学基础课程中应用PBL+TBL+CBL教学模式的教学研究，进一步探索混合式医学教学改革模式。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 纳入标准 ①以国内医学生为研究对象，将PBL+TBL+CBL教学法用于医学基础课程；②纳入研究为随机对照研究（randomized controlled trials，RCT）；③干预措施：对照组采用LBL传统教学法，实验组采用PBL+TBL+CBL教学法；④提供理论考试成绩或实践技能成绩、问卷调查等定量效果评价指标。

1.1.2 排除标准 ①文献中缺乏数据无法使用；②重复发表文献；③不符合RCT。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 在万方、维普、知网等中文数据库以“以问题为基础的教学”“以团队为基础的教学”“以案例为基础的教学法”“基础医学教学”等关键词结合自由词进行检索，在Pubmed、EMBASE数据库以"problem-based learning""PBL""team-based learning""TBL""case-based learning""CBL""basic medical teaching"等关键词结合自由词进行检索。检索时间从数据库建立至2021年4月30日。为避免遗漏，以人工方式检索完善相关文献。

1.2.2 文献提取与质量评价 由两名研究人员分别互盲阅读筛选相关文献，提取资料，再进行交叉核对，如有不同意见通过讨论解决或请第三名研究人员协助。一般纳入内容：第一作者、样本数、研究设计方法、出版时间、观察的结果变量、研究对象的特征、结果及统计检验。参照Cochrane研究者手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评价工具。

1.3 统计学分析 纳入文献采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用加权均方差（weighted mean difference，MD）及95%CI作为效应指标；计数资料采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI作为效应指标。χ2检验分析各研究结果异质性，各研究结果间异质性差异无统计学意义（I2＜50%，P＞0.10），则采用固定效应模型；如异质性差异具有统计学意义（I2＞50%，P＜0.10），则采用随机效应模型。显著异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法处理，或仅进行描述性分析。Meta分析水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选过程及结果 共纳入18篇有关文献［5-22］，文献筛选流程及结果见图1。

图1 筛选文献流程图Fig.1 Flow chart for literature screening

2.2 纳入文献情况及偏倚风险评估结果 本研究对象为中国医学各专业学生，教学内容包括生物化学、免疫学、解剖学等医学基础课程。医学生共3 088人，实验组：PBL+TBL+CBL组1 343人，对照组：LBL组1 745人（表1）。18篇纳入文献中，16篇［5-16，18-19，21-22］采用随机分组，具体分组方法未描述，2篇［17，20］采用随机数字表法，偏倚风险评估结果见表2。

表1 纳入文献基本特征Tab.1 Basic characteristics of included literature

表2 纳入研究偏倚风险评估结果Tab.2 Research bias risk assessment of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 理论成绩 共有17个RCT［5，7-22］比较了专业理论成绩，PBL+TBL+CBL组1 283例，LBL组1 685例。采用随机效应模型，Meta分析结果显示，PBL+TBL+CBL组理论考核成绩显著高于LBL组［MD=7.16，95%CI（5.51，8.82），P＜0.000 1］，两组间差异具有统计学意义（图2）。

图2 PBL+TBL+CBL组与LBL组专业理论成绩比较的Meta分析Fig.2 Meta-analysis on comparison of academic achievement between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.2 实践技能考核 共有5个RCT［7，9，11，16-17］比较了实践技能成绩，PBL+TBL+CBL组307例，LBL组482例。采用随机效应模型，Meta分析结果显示，PBL+TBL+CBL组实验技能成绩显著高于LBL组［MD=7.98，95%CI（7.01，8.96），P＜0.000 1］，两组间差异具有统计学意义（图3）。

图3 PBL+TBL+CBL组与LBL组实践技能成绩比较的Meta分析Fig.3 Meta-analysis on comparison of achievement of practical skills between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.3 学习兴趣 共有4个RCT［6，12-13，19］比较了学习兴趣，PBL+TBL+CBL组274例，LBL组272例。采用随机效应模型，Meta分析结果显示，PBL+TBL+CBL组学生对提高学习兴趣的主观满意度显著高于LBL组［OR=5.40，95%CI（2.10，13.90），P=0.000 5］，两组间差异具有统计学意义（图4）。

图4 PBL+TBL+CBL组与LBL组提高学习兴趣满意度比较的Meta分析Fig.4 Meta-analysis on comparison of satisfaction with improving learning interest between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.4 团队协作能力 共有4个RCT［6，9，12-13］比较了团队协作能力，PBL+TBL+CBL组204例，LBL组203例。采用随机效应模型，Meta分析结果显示，PBL+TBL+CBL组学生对增强团队协作能力的主观满意度显著高于LBL组［OR=711.79，95%CI（3.04，45.66），P=0.000 4］，两组间差异具有统计学意义（图5）。

图5 PBL+TBL+CBL组与LBL组增强团队协作能力满意度比较的Meta分析Fig.5 Meta-analysis on comparison of satisfaction with enhancing team collaboration between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.5 自主学习能力 共有3个RCT［9，12，19］比较了自主学习能力，PBL+TBL+CBL组277例，LBL组274例。采用固定效应模型，Meta分析结果显示，PBL+TBL+CBL组学生对增强自主学习能力的主观满意度显著高 于LBL组［OR=7.50，95%CI（5.04，11.16），P＜0.000 1］，两组间差异具有统计学意义（图6）。

图6 PBL+TBL+CBL组与LBL组增强自主学习能力满意度比较的Meta分析Fig.6 Meta-analysis on comparison of satisfaction with self-directed learning between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.6 语言表达能力 共有5个RCT［6，9，12-13，19］比较了语言表达能力，PBL+TBL+CBL组364例，LBL组361例。采用固定效应模型，Meta分析结果显示，PBL+TBL+CBL组学生对促进语言表达能力的主观满意度显著高于LBL组［OR=11.90，95%CI（7.96，17.81），P＜0.000 1］，两组间差异具有统计学意义（图7）。

图7 PBL+TBL+CBL组与LBL组促进语言表达能力满意度比较的Meta分析Fig.7 Meta-analysis on the comparison of satisfaction with promoting language expression ability between PBL+TBL+CBL group and LBL group

2.3.7 发表偏倚 以理论考核成绩为结局指标评价发表偏倚（图8），显示各研究点左右分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。

图8 理论考核所纳入文献的结局指标漏斗图Fig.8 Funnel plot of outcome index of literature included in theoretical examination

3 讨论

3.1 我国基础医学教学亟待解决的问题 基础医学知识是医学生掌握临床诊断治疗的理论依据和基础，只有掌握扎实的基础医学知识，遇到临床问题才能迎刃而解。基础医学课程涉及科目较多，如解剖学、组织胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学、免疫学、诊断学、微生物学等，各门课紧密联系，逻辑关系复杂，内容抽象，难以理解。但传统混合式在线教学模式学生自律性差，达不到预定教学效果，失去了培养医学生实践及动手能力的机会［23］。目前，基础医学教学与临床医学教学脱节普遍存在，三年基础学习后直接进入临床实习，一方面学生缺乏理论联系实践能力，另一方面临床教师缺乏与基础教师的沟通合作和对学生的了解，从而出现前期基础理论与后期临床实践脱节的情况，尤其易发生于临床实习初期。医学教育教学改革应以临床岗位胜任能力为导向，在增进医学生基础医学知识的同时，注重培养医学生自主学习、沟通协作、批判性思维及证据平价应用的能力［24］。

3.2 PBL+CBL+TBL混合式教学模式全面提高了我国基础医学教学效果PBL+CBL+TBL混合式教学模式打破了基础医学与临床医学间的限制和隔阂，CBL教学将书本上枯燥的文字转换为可接触、可查看的实际病例，帮助医学生从基础理论跳出至临床实践，利于医学生批判性思维及临床思维培养［25］；PBL教学活动中教师进行引导式提问，学生课前或课后思考问题，搜集相关资料，锻炼了运用现代化信息工具获取信息的能力和检索能力，又能有效培养医学生应对基础医学问题的独立思考能力，提高医学生举一反三的能力［26］。TBL教学在开展小组讨论、组间辩论、动手操作过程中，学生间可以各抒己见、优势互补、取长补短、相互督促，使每位学生充分参与其中，既培养了医学生组织交流能力，又借助组内讨论，帮助医学生凝练自身学术观点，正视学习中存在的不足，同时也增强了团队合作意识和语言表达能力等。本研究采用Meta分析对我国基础医学教学过程中应用PBL+TBL+CBL混合式教学模式的教学研究进行系统定量分析，比较了PBL+TBL+CBL混合式教学模式与LBL传统教学模式相比在提高低年级医学生专业理论成绩、实践技能考核和教学满意度的差异，结果显示，将PBL+TBL+CBL混合式教学法提前用于基础医学教育可显著提高低年级医学生理论成绩，该结论与王贻兵等［27］结果一致。同时本研究还发现，该教学法还可显著提高低年级医学生实践技能成绩、学习兴趣、团队协作能力、自主学习能力、语言表达能力等，教学效果均优于LBL教学法，差异有统计学意义。

3.3 目前实施PBL+TBL+CBL混合式教学模式存在的问题PBL+TBL+CBL混合式教学模式也存在一定局限性。如网络上大量教学资源鱼龙混杂，低年级医学生没有能力取其精华，弃其糟粕；教师对混合式教学的认知与接受度参差不齐；学生兴趣偏好、学习能力、计算机水平存在差异；在无教师指导情况下，会使混合式教学缺乏针对性、系统性，从而使“混合式教学”变成盲目无序的“混乱式教学”［28］。如何在我国医学教学资源相对匮乏、师资力量不足的条件下对PBL+TBL+CBL混合式教学实行精准化设计，充分发挥其教学优势，是今后需要思考和解决的难题。

3.4 本研究局限性 纳入研究虽都提到了RCT，但仅有部分研究描述随机对照分组方式，无研究提及是否采用盲法（可能因为教学方式研究难以进行双盲实验）；部分研究结果异质性偏大（考虑由于纳入研究的教学材料、授课内容、考试难易程度和学生对教学满意度的主观感受等有关）；纳入研究均为中文文献，代表性尚需进一步验证。这些局限性可能影响本Meta分析结论的外推性，但并不影响本研究结果真实性。

综上，将PBL+TBL+CBL混合式教学用于国内基础医学教学的教学效果和用于临床医学教学同样显著，各医学高校应该给予更多实践机会，为深化基础医学教学改革提供依据。