国内外慢性病健康管理研究进展与对策分析*

陈可欣,王睆琳,冯尘尘,何晓俐

(四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041)

随着我国社会环境、生态环境和人们生活行为方式的转变，慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已经成为威胁我国大众健康的头号杀手，占人群死因构成比的88%，疾病负担的70%以上[1]。为积极应对当前突出的健康问题，贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，国家卫生健康委于2019年7月正式出台了《健康中国行动(2019—2030年)》发展战略,其中将开展的十五项重大专项行动中有十二项是针对慢性病在生活、生态、社会环境及防控上的规范管理和改进，突出了对慢性病管理在定位、策略、主体和行动上的四个全新转变，明确以健康为中心，预防为主，关口前移，向社会整体联动的指导思路。我国针对慢性病的管理主要实行分层级管理，是由政府、医疗机构及其他社会主体参与，向慢性病患者提供全面、连续、主动的管理服务，为患者及家属提供科学及时的健康指导、用药指导以及人文关怀[2]，以实现延缓慢性病进程、减少并发症、延长寿命、提高生活质量及降低家庭、社会经济负担的效果[3]。慢性病的有效防控关乎民生和国家发展，具有经济、社会人文等多重效应，探索国内外较为成熟的慢性病管理模式，对借鉴经验和促进慢性病管理具有现实意义。

1 慢性病管理进展

慢性病是以心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等为代表的，具有潜伏期长、病程长、病因复杂，一旦发病即病情迁延不愈的一大类疾病概括性总称[4]。世界卫生组织(WHO)2017年资料显示，目前每年由慢性病相关疾病导致的死亡人数高达4000万人，相当于全球总死亡人数的70%，其中有1500万人的死亡年龄在30～70岁[5]。在中国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的85%，造成的疾病负担占到我国总疾病负担的70%[6]。慢性病不仅对我国公共健康构成威胁，更是对国家经济和社会发展提出了新的挑战。Wagner作为慢性病管理的奠基者，基于慢性病管理的有效干预措施，重塑了慢性病照护系统，1988年首次提出了慢性病管理模型(Chronic Care Model, CCM)，该模型包含六大基本要素，即组织机构设计、决策支持、服务系统设计、自我管理支持、社区联系、信息系统设计[7]。慢性病管理在此后的20年间也在不断地演化、发展，相继提出了慢性病自我管理计划(Chronic Disease Self-management Program, CDSMP)和慢性病创新照护框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC)。但其本质都是对慢性病管理系统基本要素的重塑与整合，目标是促进两大核心慢性病管理者，即“对自身健康状况知情且积极参与管理”的需求方与“有准备”的供给方的有效交互作用。各类慢性病管理模式区别主要表现为侧重点的不同，引入主体、要素、措施、技术不同，管理主体之间的交互分工不同等。

2 国内外慢性病管理模式

2.1 国外慢性病管理系统模式

国外开展的慢性病管理中，较为成熟的主要有以下三种系统模式：慢性病管理框架(CCM)、慢性病自我管理计划(CDSMP)和慢性病创新照护框架(ICCC)。

2.1.1 慢性病管理框架(CCM)

CCM模式是由美国学者Wagner于1998年提出的，它是基于临床经验和医学循证的基础提出的，是由患者、医护人员及医疗政策共同干预所形成的慢性病管理模式。该模式主要包含六大方面，组织架构方面，强调重构完善的慢性病管理组织架构，组建优质服务团队并提供足够的激励措施，打造有准备、积极主动的医疗保健供给方[8]。决策支持方面，提出基于循证的科学方法提供慢性病管理实践活动的决策支持。服务系统方面，打造优质的服务系统，满足慢性病患者多样化的就诊需求。自我管理方面，主要为患者提供自我管理技能的干预措施及必要的自我管理工具，增强患者的疾病认知和主动性，培养信息化、积极主动的慢性病需求方，使患者成为疾病的最终管理者，通过供方与需方的有效互动实现高质量的慢性病护理。总体来说，CCM可以概括为“五正确”，在正确的时间、正确的地点，通过正确的组织，为正确的病人提供正确的照护。该模式广泛应用于美国和澳大利亚等国家的慢性病健康管理领域，如运用CCM模式管理糖尿病患者以达到控制病情，有效降低心血管并发症的出现[9]。

2.1.2 慢性病自我管理计划模型(CDSMP)

“自我管理”的概念最早于20世纪70年代由芬兰Thomas Creer及其同事在研究中首次提出，此后便广泛应用于针对慢性病患者的健康教育项目中，并被不断地补充与完善[10]。20世纪90年代美国斯坦福大学创建了“慢性病自我管理项目”，并证实了该项目对健康结局的作用[11]。慢性病自我管理的概念为：“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。”该模式重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、用药情况、情绪管理、疾病病程等因素[12]。慢性病自我管理支持中主要利用患者的生活目标和社会角色，使患者能够进行自我管理，从而获得较好的慢病管理效果[6]，这种模式在澳洲、欧洲、亚洲各国得到广泛应用。蔡霞等[13]通过对文献的总结，提出目前的慢性病自我管理干预模式有：(1)以病人需求为主旨，医护人员指导协助病人, 帮助其明确需求, 并制定目标和计划的授权教育模式；(2)尊重并相信病人，挖掘其个人潜能、资源和优势, 提高其生活质量, 促进疾病康复的聚焦解决模式；(3)通过多种信息渠道为病人提供相关知识和技能的基于网络的自我管理模式；(4)由卫生服务人员对群组实施健康教育和个体化治疗的群组管理模式等。

2.1.3 慢性病创新照护框架(ICCC)

随着国际社会对慢性病管理的逐渐重视，许多学者在CCM慢性病管理模型的基础上，将其进行重构与扩展，WHO结合发展中国家及地区的卫生体系发展和人群健康状况特点，对CCM某些要素进行了调整，于2002年提出了新的慢性病照护模式-ICCC模型框架[14]。ICCC模型框架是按照宏观(积极的政策环境)、中观(医疗服务组织及社区资源)、微观(患者和家庭、社区伙伴及卫生保健机构)三个层面进行系统设计。宏观层面主要是由国家和政府部门提供相关支持政策和立法框架，加强对外、对内合作，协调统筹资源，提供有力的宣传途径，促进有效的医疗资源供给。中观层面，一方面是由社区通过积极响应相关政策，筹集、调动和协调资源，配合有关部门及时为公众提供有效的补给服务，提高公众健康意识及慢性病的防治常识等；另一方面是由医疗服务组织通过组织和培训医疗服务团队提供优质的医疗服务，加大运用信息系统支持患者进行自我管理于预防等措施提高服务于慢病患者的医疗质量，从而促进慢病管理的可持续性和协调性。微观层面强调患者和家庭、社区伙伴及医疗保健组织三者通过知情、有准备、积极主动配合共同努力，使慢性病管理取得积极的效果[15]。

ICCC慢病管理框架主要强调政府及政策的支持，增加经费培养全科医生，以慢性病患者为重点签约对象，开展签约服务，对签约慢性病患者及家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等。这种模式以预防为重点，为慢性病患者提供一体化、综合化的管理，增强自主管理意识及自我管理技能，从根本上实现初级卫生保健工作的目标，强调在积极的政策环境下各部门专业、有效地进行多边合作，改变以治疗为主的被动模式，将其转变为以慢性病预防与全程管理为主的全社会主动管理模式[16]。ICCC模型框架中的某些要素在南非、美国、秘鲁、巴西、芬兰等不同卫生系统和社会经济环境的国家得以应用[17]。与CCM相比，ICCC框架更加具体，操作性更强，且更加适合中低收入国家。

2.2 国内慢性病管理模式

我国已经逐步形成了较为完整的慢性病管理体系，也在不断提升慢性病防控水平，但是慢性病管理效果仍旧处于较低水平。结合我国的慢性病管理现状，姚远等[18]在2017年提出，我国慢性病管理体系的重构应包含“调整和完善政府与医疗卫生机构的慢性病管理职能”，以及“引入社会其他部门的广泛参与并规范其职能”这两个主要方面。从管理主体的角度，可将慢性病管理模式归纳为3种，社区家庭医生模式、自我管理模式、医院延续性全程管理模式。

2.2.1 社区家庭医生管理模式

该模式以社区卫生服务中心为管理主体。金鹏[19]和盛敏[21]分别在其研究中总结了社区卫生服务中心开展慢性病管理的方法。社区通过家庭医生签约服务[20]与服务家庭签订协议，建立一种相对稳定的长期契约服务关系，并为签约对象提供主动、连续、综合、安全、经济的基本医疗卫生服务与慢性病管理。李凯等[21]对张家港市家庭医生签约服务的应用做法进行了分析，包括签约方式、服务内容和管理支持等7个方面。家庭医生签约服务已在慢性病管理中逐渐取得成效，实现了慢性病患者主动参与健康管理、慢性病发现率及管理率提升、基层卫生技术人员能力提升等。

2.2.2 自我管理模式

该模式源于慢性病自我管理计划模型(CDSMP)，这一模式是以患者为中心，强调疾病的治疗者是患者本身而非医护人员。我国公共卫生系统在其中作为自我管理理念的传播者，所需提供的是帮助患者学会自我管理的方法和增强自我管理的积极性和信心的各种支持，如健康手册、宣教讲座、技能培训等，从而培养持续、稳定的患者方-供给方的伙伴关系，成为患者自我管理的支持者和贡献者。如我国北京、上海、成都等地社区卫生服务中心通过设置“健康小屋”，安排专人协助居民自助开展血糖、血压、心肺功能等项目监测，引导居民养成自我健康管理习惯；同时以社区“健康自我管理小组、健康会员俱乐部”等会员参与制形式，加强居民间健康互动和经验分享，促进居民健康自我管理积极性[22]。

2.2.3 “互联网+”慢病全程管理模式

随着互联网与通讯技术的纵深发展与拓展运用，互联网+慢性病管理模式应运而生，它是运用互联网技术建设慢病管理信息平台，通过建立慢病电子健康档案、慢病随访管理平台以及先进的物联网技术，实现线上随访管理、院外监测、智慧宣教、智慧预警、线上咨询答疑等慢病业务全过程信息化管理[23]。

该管理模式目前广泛应用于医疗机构慢性病专病的全程管理中，如四川大学华西医院为满足慢性病患者全流程、全周期、个性化、连续性的循环式服务，专项成立了慢性病连续性管理办公室，鼓励临床科室成立慢性病专病项目团队，各项目团队根据慢性病各类病种的不同治疗及康复方式，制定标准化的慢性病单病种健康管理流程[24]，由医护团队为患者定制个性化的诊疗方案，管理团队依托于“互联网+”信息化平台及信息智慧化医疗工具，长期追踪，定期监测，为患者提供连续性的医疗服务。该管理服务特点是以患者为中心，在慢性病发生、发展、转归和康复过程中，将既往医疗机构只管诊断和治疗的被动服务转变为主动服务，通过建立单一病种一体化临床路径为基础的连续性医疗服务及质控体系，健全“预防-治疗-康复-长期护理”服务链，通过医、护、技、管多方合作形成团队，对慢性病患者提供全流程、全周期、个性化、连续性的循环式服务，提高医疗服务的连续性、有效互动，普及疾病防治健康知识，提高患者的依从性，有效控制慢性病病情的发展，降低医药费用，改善就医体验，提升患者满意度[25]。通过系统、规范化的管理从而达到减少患者医疗费用，提高生活质量和服务满意度等预期良好效果。

3 慢性病管理发展对策建议

慢性病管理框架(CCM)和慢性病自我管理计划(CDSMP)强调提高患者对疾病的认识，从而提高患者自我管理效能。慢性病创新照护框架(ICCC)以预防为重点，强调政府及政策支持，我国社区家庭医生管理模式正是以此模型衍生而来，在国家公共卫生医疗保健政策的支持下，社区通过家庭医生签约服务，主动为患者提供连续性一体化的医疗服务。“互联网+”慢病全程管理模式是医疗机构专科专病发展，以信息技术赋能配置智慧化工具，为患者提供慢病专病全流程、个性化的连续性医疗服务。随着医疗服务环境、整合式医疗模式、医联体组织建设的发展，在分级诊疗、平战结合的医疗健康大背景下，慢性病管理逐渐向精益化方向发展，管理碎片化分工协同、挖掘大数据价值、整合医疗资源，使得慢性病管理模式存在多元化选择趋势。

3.1 开展慢性病进展询证研究，提供慢性病管理科学路径

循证医学呼吁医学实践须基于现有最好的应用型，而不是基础型研究证据[26]。积极开展慢性病进展的循证医学研究，有利于让患者能够充分认识到慢性病防控与自身密切相关，摸清慢性病管理服务需求的基本内容，为慢性病管理资源配置、主体分工、活动协同、技术创新提供有效应用场景，通过分类分级实现慢性病管理的早发现、早控制和早预防。

3.2 人群分类，精准匹配慢性病管理模式

在慢性病管理中已经形成了患者、医疗机构、社区、家庭、同伴和平台主导的不同管理模式[27]。在这些多模式的基础上，应加强对慢性病患者的实证研究，可运用慢性病风险评估技术按照病种类型、人口学特征、自我效能特征等进行人群分类，通过用户画像为患者精准匹配与之正确有效的慢性病管理模式，有针对性的实施不同干预措施，逐渐形成风险评估、功能治疗、健康管理、医疗保障于一体的完整闭环服务，强化慢性病管理的“命运共同体”建设。

3.3 加强医联体建设，发挥医联体慢性病管理效用

我国已基本建成医联体服务体系，能发挥整合和协同不同医疗机构资源的作用。慢性病的健康工作可借助医联体内多重合作模式(松散型、紧密型、半紧密型)，下放优质医疗资源，调整区域内医疗服务供给结构，推动医疗人才和患者向基层流动，有效进行区域内资源的合理配置[28]，改善基层医疗机构服务能力和质量，切实落实双向转诊，引导更多患者信赖下级医院，理性就医，促进科学就医格局的形成。同时可借助医联体内的专科联盟，充分发挥优势学科的医疗力量和丰富的临床实践经验，制定各项慢性病专病的标准化管理流程(SOP)，定期培训专科关键新技术，指导下级医院按照统一的标准执行，促进区域内形成多层级医疗机构间的技术协同管理[29]，从而为慢性病患者提供全生命周期的健康服务。医联体建设是国家深化医改的重要抓手之一，今后建设应完善医联体服务体系网格化布局，打造以患者为中心的服务共同体，在此过程中，网格内所有居民的健康管理交给医联体负责，医联体龙头医院发挥技术指导作用，基层卫生机构充当好健康守门人，居民可以根据不同的健康需求进行自由选择，从而有效实现以“以疾病为中心”向“以健康为中心”的管理模式转变。

4 结语

有效的慢性病管理是推进健康中国建设的重要任务，慢性病管理涉及面广、服务内容多和规模大，是一个系统工程，需要多主体组织、多模式运行机制和线上与线下协同分工服务，后续应进一步加强对慢性病询证医学研究，人群分类做到精准匹配慢性病管理模式，同时加强医联体内慢性病分级诊疗管理建设，助于改善慢性病管理体系化建设。