中西医治疗应激性溃疡临床研究进展*

兰雅文，安朋朋

1.山东中医药大学，山东 济南 250014； 2.青岛市中医医院，山东 青岛 266033

应激性溃疡是指机体遇到各种应激因素(危急重病、心理因素、恶劣环境因素等)时，发生在食管末端、胃及十二指肠近端的溃疡[1-6]。临床表现多见腹胀、腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等，轻者呕吐物或粪便的隐血实验呈阳性，重者可出现呕血、黑便、血便，甚至并发消化道大出血，出现失血性休克[7-9]。众多文献显示，应激性溃疡并发消化道大出血是危重症患者死亡的高危因素[10-13]，死亡率可接近65%[11]。目前，应激性溃疡的早期防治及急危重并发症的治疗已成为研究热点，中西医治疗方法多样，但尚不系统，本文分别从中医和西医的角度论述应激性溃疡的治疗进展。

1 西医发病机制

应激性溃疡发病的直接原因是胃酸分泌增多[14]。应激状态下，患者处于神经内分泌系统失调状态，交感神经兴奋，促使糖皮质激素分泌增加，迷走神经兴奋，乙酰胆碱分泌增加，促使胃酸、胃蛋白酶等黏膜损伤因素分泌增加，同时应激状态下交感肾上腺系统激活，患者体内儿茶酚胺水平升高[15]，从而收缩胃肠道黏膜，使胃肠蠕动功能下降[16]，同时使之处于缺血缺氧状态，损伤黏膜的屏障保护功能。

2 西医治疗

2.1 抑酸药H2受体拮抗剂竞争性阻断壁细胞H2受体，显著抑制乙酰胆碱、组胺及胃泌素等引起的基础胃酸分泌，升高胃内pH值，促进溃疡愈合[17-18]。质子泵抑制剂可与壁细胞上的H+-K+-ATP酶结合并使其不可逆的失活，阻断胃酸分泌的最后一个环节，对各种因素引起的胃酸分泌增多均有抑制作用，因此抑酸作用最强[19-20]。Marker等[21]研究表明，预防性使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可降低溃疡出血发生率。众多文献报道显示，质子泵抑制剂较H2受体拮抗剂更能有效防治应激性溃疡上消化道出血。研究表明，应用质子泵抑制剂预防ICU机械通气患者并发应激性溃疡，疗效优于H2受体阻断药，可降低患者住院死亡率[22]。张虹等[23]对质子泵抑制药和H2受体拮抗药预防应激性溃疡的有效性安全性进行Meta分析，认为质子泵抑制药疗效优于H2受体拮抗药，可显著降低消化道大出血的风险，降低死亡率。

2.2 抗酸药抗酸药呈弱碱性，可直接中和胃酸，升高胃内pH值，使胃蛋白酶活性降低，某些还可于溃疡面和胃黏膜表面形成胶状保护膜，起到黏膜保护作用[24-25]。王家茂[26]将80例高血压并发脑出血伴应激性溃疡患者随机均分为观察组和对照组，对照组给予奥美拉唑治疗，观察组在对照组的基础上给予氢氧化铝凝胶治疗，结果显示，观察组临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义 (P<0.05)。但由于抗酸药不能调节胃酸分泌，仅能中和已经分泌的胃酸，甚至有些抗酸药会造成反跳性的胃酸分泌增多，所以并不作为治疗消化性溃疡的首选药物。

2.3 胃黏膜保护药胃黏膜屏障由细胞屏障和黏液-碳酸氢根屏障组成。细胞屏障由胃黏膜细胞连接而成，可抵抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。黏液-碳酸氢根屏障是覆盖于黏液细胞表面的胶冻状黏液，可形成pH梯度，缓冲胃酸对黏膜细胞的侵蚀，从而起到保护胃黏膜的作用。研究表明，胃黏膜保护药可增强胃黏膜的细胞屏障和黏液-HCO3-屏障，从而提高胃组织的抗应激反应的作用[27]。李楠[28]将48只Wistar大鼠随机均分为空白对照组、模型组、硫糖铝组和果胶铋组，溃疡造模后，果胶铋组大鼠给予果胶铋灌胃，硫糖铝组大鼠给予硫糖铝灌胃，其余组给予生理盐水灌胃，结果显示，较之模型组，硫糖铝组和果胶铋组均可显著降低大鼠胃溃疡面积及溃疡指数，差异具有统计学意义 (P<0.05)。

2.4 肠内营养应激性溃疡发生后，机体处于高代谢状态，尽早给予胃肠道营养补充[27]，能够稀释胃酸，缓冲胃酸对黏膜的损伤作用，促进腔内黏液的分泌，刺激胃肠蠕动，增加黏膜血流量，加速溃疡损伤的愈合。Hamilton等[29]对167名ICU患者进行回顾性队列分析，结果发现，单独肠内营养在减少应激相关性溃疡胃肠道出血方面与药物治疗一样有效。李周霏[30]将60只昆明雄鼠随机均分为高糖组、高脂组、高蛋白组和正常对照组，并予以相应饲料喂养，结果显示，较之对照组，高糖组与高脂组均可明显降低胃溃疡指数，提高溃疡抑制率，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 止血消化道大出血是应激性溃疡的危重并发症，重者会出现失血性休克[31]，可危及生命，能否进行有效的止血治疗关系到患者的整体预后。邓结儿[32]将82例应激性溃疡并发上消化道出血的患者随机均分为对照组和研究组，对照组给予奥美拉唑钠等西医常规治疗，研究组在对照组基础上给予生长抑素治疗，结果显示，研究组治疗有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。申凌娜等[33]对96例重型颅脑损伤后应激性溃疡出血患者进行回顾性分析，结果显示，奥曲肽联合凝血酶组患者的出血停止时间、治疗有效率以及住院时间均优于奥曲肽组，差异具有统计学意义(P<0.05)。若出血量过多会出现失血性休克，必要时可给予输血补充血容量治疗，如给予止血药物效果不佳时，可给予血管造影介入栓塞等外科手段治疗[34]。

3 中医病因病机

应激性溃疡在中医上没有对应的病名，根据其临床表现，可大体将其归属于“胃痛”“胃痞”“腹痛”“血证”等范畴。病位在脾胃和心[35-37]，与肝肾密切相关。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，调节气血流通。外感六淫、内伤七情、饮食、劳逸等因素，易致中焦气血阴阳失调，脘腹不通则痛或不荣则痛[38]；心主神明，为君主之官，本病受各种应激因素影响，乍受应激，扰及神明[39-40]，而致心神动摇，神明失主，机体气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外加重溃疡出血。病机总属气血阴阳失衡，可分虚实两端，虚者多由脾胃气虚、脾阳虚等引起；实者多由腑实、邪热、寒热错杂、气结、血瘀等邪气蕴结引起。

3.1 脾胃亏虚脾胃为后天之本，气血生化之源，乃气机升降之枢纽，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“四季脾旺不受邪”，若脾胃素虚，或久病年老，脾胃衰败，运化失职，气机不畅，易致脘腹不通则痛；脾胃气血化生不足，易致脘腹不荣则痛；脾虚不能收摄血液，易致溃疡出血；清阳不升，气陷于下，神明失养，易致神明失主，机体气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外而致加重溃疡出血。在治疗上当以健脾补虚为本。临床当注重存津血，警惕亡血失津，气随血脱，阳随阴消，进而阴阳气血相失，发展为阴阳离决之死候。

3.2 胃肠腑实胃肠均属六腑，皆以通降为顺，若饮食不节、嗜食肥甘辛辣等，热蕴胃肠，胃肠腑实，影响腑气和降，导致脘腹不通则痛；胃肠燥热，邪热灼伤血络，易致溃疡出血；肠热腑实，热扰神明，神明失主，机体气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外而致加重溃疡出血。在治疗上当以和胃通腑为本。临床当注重滋阴增液，肠热腑实易伤气阴，致阴虚火旺，虚火灼络，更加重溃疡出血。

3.3 热毒炽盛若情志内伤，肝郁化火，火热炽盛，横逆犯脾胃，易致气机不畅，脘腹不通则痛；或脓毒症感染，又或水火烫伤等，热毒内陷，灼伤血络，易致溃疡出血；高热神昏，热入心包营血，热扰神明，加之应激，易致神明失主，机体气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外而致加重溃疡出血。在治疗上当以清热解毒为本。临床当注重适当应用清热凉血、息风止痉之法，热毒炽盛，易扰心肝，动血生风，致阴阳气血逆乱，扰动清窍，恐发为中风之症。

3.4 寒热错杂若素体脾胃虚寒，加之饮食不节，酿生湿热，或脾虚生寒湿，郁而化热等，而成寒热错杂之候，以致脾胃之枢纽升降失常，气机不畅，易致脘腹不通则痛；脾虚不能收摄血液，易致溃疡出血；气血化生不足，心神失养，机体气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外而致加重溃疡出血。在治疗上当以寒热平调为本。临床当注重温清并用、辛开苦降，温补辛开以复脾胃健运，苦降清泄以除湿热蕴结，温清并用，相反相成，从而平衡阴阳，调理气机。同时需注意辛燥不宜太过，恐伤胃阴，苦寒不宜太过，恐更伤脾阳。

3.5 气机郁滞脾胃居中焦，是全身气机循环的枢纽，若情志内伤，郁怒伤肝，忧思伤脾，肝失疏泄，木郁乘土，脾胃失于健运，气机阻滞，易致脘腹不通则痛；气郁化火，灼伤血络，易致溃疡出血；气机郁滞，乍受应激，气血逆上，扰动心神，神明失主，机体气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外而致加重溃疡出血。在治疗上当以理气解郁为本。临床当在疏肝理脾的基础上注重清肝平肝抑肝。肝气不舒，气郁化火，易致肝阳暴亢，肝风内动，引动君火，气血上冲于脑，神窍闭阻，易致卒中昏厥。

3.6 血行瘀滞肝脾气机郁滞，易致血行不畅；心肾阳虚失温，易致血凝成瘀，瘀血既是病理产物，又是继发病因，瘀血阻滞，易致脘腹不通则痛；若瘀而化热，灼伤血络，或阳虚不摄血，均易致溃疡出血；瘀热扰神，加之乍受应激，扰动心神，神明失主，机体气血阴阳失衡，血液不循常道，溢出于脉外而致加重溃疡出血。在治疗上当以活血化瘀为本。临床当注重加用行气之药，气为血之帅，气行则血行，同时给予辨兼夹证施治。

4 中医治疗

4.1 单味药研究表明，使用单味药治疗应激性溃疡疗效良好。李茂海等[41]观察白及粉灌胃对急性脑血管意外并发应激性溃疡患者的影响，研究发现，与奥美拉唑组相比，白及粉具有显著修复应激性溃疡胃黏膜的效果。有研究发现，牛蒡子对冷束缚应激诱导大鼠胃溃疡具有显著的胃黏膜保护作用[42]。冯毅翀等[43]认为，半夏生物总碱能通过降低胃黏膜组织中胃泌素、胃动素、一氧化氮、丙二醛的含量，升高血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶的含量，改善应激性溃疡的胃黏膜损伤，发挥黏膜保护作用。

4.2 辨证论治

4.2.1 脾虚证崔志鹏[44]纳入神经源性应激性溃疡脾虚患者200例，对照组给予常规西药兰索拉唑治疗，观察组给予海贝建中组方治疗，结果显示，观察组治疗有效率较对照组升高15%。徐佳悦[45]研究显示，大建中汤可升高脾胃虚寒应激性胃溃疡大鼠胃黏膜中超氧化物歧化酶、一氧化氮、前列腺素E2的含量，同时降低胃黏膜中丙二醛和脑组织中5-羟色胺的含量，从而发挥抗应激性溃疡作用。马平平[46]研究显示，良附丸对幽门结扎型、束缚-水浸应激型等脾虚型实验性胃溃疡模型均有较好的抗溃疡作用，提示良附丸可能通过升高大鼠血清超氧化物歧化酶、一氧化氮的含量，降低血清丙二醛及脑组织5-羟色胺含量，来发挥胃黏膜保护作用。

4.2.2 胃肠腑实证胡亚妮等[47]选取122 例卒中后应激性溃疡胃肠腑实证患者纳入临床分析，随机均分为对照组与治疗组，对照组患者给予奥美拉唑等传统西医治疗，治疗组在对照组的基础上给予调胃承气汤，结果显示，治疗组的有效率高于对照组，且治疗组降低腹内压、升高氧合指数等效果优于对照组。

4.2.3 热毒炽盛证尹抗抗等[48]研究发现，左金丸可通过提高胃液pH值和血清前列腺素E2含量来保护热毒炽盛型应激大鼠胃黏膜，且这种保护作用在一定范围内与其浓度呈正相关。任洪亮[49]纳入脑出血术后应激性热毒炽盛证溃疡患者50 例，随机均分为对照组与观察组，对照组给予泮托拉唑钠等西医常规治疗，观察组在对照组的基础上给予加减大黄黄连泻心汤，结果显示，较之对照组，观察组的疗效更好，不良反应发生率更低。

4.2.4 寒热错杂证罗敏怡等[50]将32只雄性SD大鼠随机均分为空白对照组、模型组、阳性对照组和实验组，实验组给予半夏泻心汤预处理，阳性对照组给予奥美拉唑预处理，其余组给予蒸馏水灌胃，采用力竭游泳建立应激性寒热错杂胃溃疡模型，结果显示，实验组与阳性对照组大鼠胃黏膜中的肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1、白细胞介素-6的表达显著低于模型组，同时两组的胃黏膜溃疡指数显著低于模型组，但实验组与阳性对照组相比无显著差异(P>0.05)。刘洋[51]认为，甘草泻心汤可升高表皮细胞生长因子和前列腺素E2水平、降低胃蛋白酶活性、抑制胃泌素分泌，可显著减轻寒热错杂型溃疡黏膜损伤。

4.2.5 气滞证谢慧臣等[52]将60只大鼠随机均分为正常组，模型组，加味四逆散大、中、小剂量组和西沙比利组，连续给予多种慢性刺激建立大鼠气滞应激模型，结果显示，较之模型组，各治疗组均可显著升高大鼠胃排空率及小肠推进比；较之西沙比利组，大剂量加味四逆散组可明显升高大鼠小肠推进比。吕红伟[53]认为，柴胡疏肝散可以恢复气滞型应激性溃疡大鼠脑肠肽激素正常分泌，从而发挥修复胃黏膜、抗感染等保护作用。

4.2.6 血瘀证郭莉娟[54]纳入脑梗死并发应激性溃疡血瘀证患者78例，对照组给予通脑灵合剂(生大黄、制大黄、桃仁、水蛭、郁金、胆南星)等西医常规治疗，观察组在对照组的基础上予通窍活血汤治疗，结果显示，治疗后两组中医证候评分均显著降低(P<0.05)，观察组有效率高于对照组(P<0.05)。陈琦[55]研究报道，应用中药参黄粉(丹参、大黄、三七、白及)联合西药甲氰咪胍治疗应激性溃疡，止血时间较单用甲氰咪胍显著提高，提示参黄粉对血瘀型应激性溃疡有较好的防治效果。陈向荣等[56]研究认为，三七白及散可改善脑出血患者急性期血流灌注，降低血瘀型应激性溃疡发生率。

4.3 针灸治疗针灸治疗应激性胃溃疡亦有良好的疗效[57-58]。因本病与脾胃关系最为密切，针灸选穴多与脾胃经络相关。其中足三里、中脘配合相关穴位治疗最为常见。Li等[59]发现，对应激大鼠进行针刺预处理足三里、中脘，可抗溃疡形成，其机制与调节TLR4/MyD88/IκB信号通路有关。Li等[60]将大鼠随机均分为空白对照组、模型对照组、艾灸治疗组和西药治疗组，采用束缚-浸水法建立应激大鼠模型，艾灸治疗组给予灸“中脘”穴、双侧“足三里”穴，西药治疗组给予奥美拉唑灌胃，结果显示，较之模型对照组，艾灸治疗组和西药治疗组均可降低大鼠胃黏膜损伤指数，减轻光镜下胃黏膜病变程度。

5 结语

综上所述，应激性溃疡是机体处于应激状态下所产生的胃肠道黏膜损伤，重者有消化道大出血风险，可延长病程甚至显著增加患者死亡率。应激性溃疡能否得到有效治疗关系到患者的整体预后。众多实验研究表明，中医临床辨证灵活，疗效明显，合理的中西医结合会使治疗事半功倍。但中医药在治疗应激性溃疡方面还存在一些问题：相关文献报道以实验研究居多，且模型多为水浸束缚应激，应激类型尚不全面；临床研究较少，且缺乏大样本研究，说服力需加强；中医药治疗应激性溃疡的具体作用机制等。今后，应加强对临床大样本研究，进一步完善应激性溃疡的中医证型，以期为应激性溃疡的中医规范治疗提供系统的思路和方法。