中医药治疗产后抑郁研究进展*

苏虹，粟胜勇，羊璞，郭彦君，彭柳馨

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001

产后抑郁(postpartum depression，PPD)是特发于妇女产后的情志异常疾病。临床主要表现为待人冷淡、情绪低落、不思茶饭的精神症状及恶心呕吐、睡眠障碍、心悸、纳呆乏力的躯体症状[1]。流行病学调查显示，国内发病率为18%～30%，再次妊娠复发率为50%，呈持续增长趋势[2-4]。PPD的病因及发病机制尚未明确，研究证实，PPD的发生并非单一系统失调所致，与本病发生的生物因素包括遗传、神经内分泌、免疫等多个系统相关[5]。PPD的综合治疗以抗抑郁、抗焦虑药物、镇静催眠药和心理治疗为主，其中药物治疗能快速有效地作用于病变靶点，改善临床症状，但易产生心血管系统损伤、胃肠反应、药物依赖等不良反应，且复发率高，远期疗效有待商榷[6]。本文通过综述中医药疗法治疗产后抑郁的临床研究，阐述产后抑郁的病因病机、临床治疗，以期为产后抑郁的治疗及未来研究提供参考。

1 病因病机

1.1 古代医家对产后抑郁病因病机的认识中医古籍并无“产后抑郁”病名的记载，但有相似症状的描述。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸。”概括了妇人抑郁的临床表现。《诸病源候论· 产后风虚瘀狂候》则进一步对产后出现的不良精神症状及其病因进行了描述。宋代的陈自明针对产后精神异常进行了较广泛的论述，分列有“产后癫狂、产后狂言谵语如有神灵、产后不语、产后乍见鬼神”等方论。由于分娩过程中大量津液耗伤、气血亏耗以及分娩创伤损伤脉络均可导致血溢脉外离经，形成了产后多虚、多瘀的生理特点。《景岳全书》记载：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”总结了抑郁发生的总病机“郁”，将情志抑郁归因于心。《医宗金鉴·妇科心法要诀》记载：“产后血虚，心气不守神志怯弱，故令人惊悸，恍惚不宁。宜用茯神散。若因忧愁思虑，伤心脾者，宜归脾汤加朱砂、龙齿治之。”此条文指出，妇女产后的生理特点以及病因，思虑太过暗耗心血、损伤脾气，影响气血生化，气虚血弱则血不养心，如此循环往复易加重病情，并给出从心脾论治的方药思路。中医亦有“郁不离肝”的说法，肝藏血，主调畅气机和情志，肝血不足，营血亏损，则魂不守舍，易出现精神抑郁等症状。

综上所述，古代医家认为产后生理特性与产后抑郁的发生密切相关，该病主要病机为精血亏虚，气机郁结，病位主要在肝、心、脾，病性属本虚标实。

1.2 现代医家对产后抑郁病因病机的认识现代医家多从脏腑、阴阳两个角度认识产后抑郁。妊娠期间贪食生冷食物，月子期间体力劳动和身体活动减少，饮食营养过于丰富，母乳喂养压力及家庭社会角色转变压力，造成了湿、瘀、郁、气血亏虚、阳气不足、肾气亏损等体质。《灵枢·口问》云：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”从脏腑功能失调而言，杨欣文等[7]认为，产后抑郁多为虚证，由于产后气血大伤，百节空虚，又因乙癸同源，营血亏耗易伤及肾精，而致肾水无源上承，心肾不交，心主神明功能失常，进而引起情志病变，应从“心肝”“心肾”论治产后抑郁。黄光英教授认为，产妇生产过程中失血过多直接影响肝的疏泄功能，肝藏血与脾统血相互协调，影响女性的各项生理机能，肝入胆出，脾升胃降，同为气机升降出入之枢纽，善治郁者重视调气，故从“肝脾”论治本病[8]。张娥等[9]认为本病多为虚证，累及“心脾”，脾为后天之本，气血生化之源，临床采用“补心养脾”疗法。从阴阳失衡而言，谢忠礼[10]认为，阳气郁滞是抑郁发作的基本病机，肾阳为一身阳气之根，阳主动，而抑郁所表现的症状以脏腑功能低下为主，阳虚体质为本病的易感人群。周智春教授认为，产妇的体质状态是产后抑郁的发病基础，发病人群多为阳虚体质，具有“多虚多瘀”的特点，临床结合体证辨证施治，“体证一致”则体病同治，“体证无关”则随证治之[11]。结合当代人的体质以及社会背景条件，部分医家推崇治疗“郁证”从阳立论，提倡“扶阳气”“伸阳气”“降郁火”，使阳气得养则旺，得伸则气可调，气机通畅则郁火可散。

2 中医治疗

2.1 中医内治

2.1.1 经典方剂产后抑郁病机不离郁，临床多选用疏肝解郁法治疗，以柴胡疏肝散、逍遥散等经典方剂为代表。胡修魁[12]运用柴胡疏肝散联合甘麦大枣汤加减治疗PPD，有效率为92.73%，高于对照组的80%，且不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。高丽丽[13]运用逍遥散免煎剂治疗PPD患者，有效率为97.14%，明显高于西药组，且便秘、口干心动过速等不良反应发生率低于西药组，差异均有统计学意义(P<0.05)。茅菲[14]运用小柴胡汤加减联合帕罗西汀治疗PPD，结果显示，该方可能通过调节性激素分泌，进而改善患者的抑郁症状，且疗效优于纯西药治疗组。通过符小航等[15]、刘利红[16]运用柴胡加龙骨牡蛎汤联合帕罗西汀治疗PPD的随机对照实验进行系统评价，发现其能通过上调血浆中的去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平，改善患者的抑郁情绪。现代药理研究显示，疏肝理脾类方所含成分为其共性药效物质，对调节色氨酸代谢起着重要作用，可通过降低肝脏中3-双加氧酶表达，调控色氨酸代谢起到抗抑郁作用[17]。

2.1.2 自拟方剂李玉香等[18]对51例血虚肝郁型PPD患者予以自拟疏肝养血汤治疗，此方由归脾汤合柴胡疏肝散加减变化而来，研究表明该方可通过上调血清5-HT、DA及NE、雌二醇(estradiol，E2)水平，下调催乳激素(prolactin，PRL)与孕酮(progesterone，P)水平，进而降低爱丁堡产后抑郁量表评分(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)、焦虑自评量表评分(self-rating anxiety scale，SAS)减分率，改善患者抑郁情绪。杨焯等[19]运用自拟滋肾调肝方(药物组成：熟地黄、菟丝子、当归、丹参、白芍、黄芪、党参、茯神、酸枣仁、龙齿、磁石、牛膝、益母草、柴胡、佛手、合欢皮、远志、百合、五味子)治疗PPD，有效率为88.1%，且汉密尔顿焦虑量表(hamilton depression scale，HAMD)评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。唐启盛教授以“益肾调气、解郁安神”为治法创立了颐脑解郁方(药物组成：刺五加、栀子、五味子等)，可通过调节激素水平，改善PPD患者神情抑郁、疏懒退缩等症状，其抗抑郁机制可能是上调脑组织5-HT含量、调节 5-HT 转运蛋白表达[20]。但由于临床样本量缺少，组方用药严谨性有待考察，疗效稳定性得不到保障，仍需进一步完善。

2.1.3 中成药现代药理学研究指出，人参、当归具有类激素样作用，雌激素受体广泛分布于中枢神经系统，与靶细胞上特异性受体结合发挥作用，通过调节合成酶速度控制神经递质和神经肽合成，从而对情绪和精神状态产生影响。脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)广泛分布于大脑及外周神经系统，抑郁状态下，大脑皮层、血清中的BDNF分泌会减少。既往动物实验研究[21]指出，参归仁合剂可通过PPD大鼠雌激素受体α mRNA的表达水平以及上调BDNF，进而改善PPD大鼠模型的抑郁表现。王丹等[22]认为，情志病当注重调治“脑神”，在补益心脾的基础上，以“调气祛瘀、颐脑醒神”为法设立参芪解郁方，结果显示，其对轻中度PPD具有一定治疗作用。安神补脑液的主要成分为鹿茸、淫羊藿、何首乌，其中鹿茸具有抑制单胺酶活性的作用，淫羊藿具有拟雌激素样作用。王丽娜等[23]观察到，安神补脑液可明显改善初产妇孕晚期的睡眠质量和焦虑抑郁状态，降低PPD发作率。乌鸡白凤丸可产生雌激素样效应，临床研究发现[24]，乌鸡白凤丸联合舍曲林治疗PPD，可改善患者抑郁症状，上调血清5-HT、E2以及P水平。林雪等[25]运用逍遥丸联合帕罗西汀治疗PPD，可明显改善患者的产后抑郁状态，提高雌激素及NE、5-HT、DA水平，且不良反应少。解郁丸是在逍遥散合甘麦大枣汤基础上加减而成，杨瑜等[26]研究发现，解郁丸与帕罗西汀不仅可上调血清中5-HT、NE水平，还可以促使垂体前叶释放黄体生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)，刺激E2的生成，产生协调增效作用，从而改善产后抑郁状态，提高疗效。

2.2 中医外治

2.2.1 中药外用“内治之法，即外治之理”，中药通过作用于表皮的特定部位、经络穴位，既能兼顾脏腑阴阳虚损，又能起到疏通经络、调理经气的作用，具有疗效佳且不良反应小等优点。皮肤作为外周神经-内分泌-免疫(neuro-endocrine-immune，NEI)器官，与中枢神经系统具有相同的神经外胚层来源。外治可以通过调节NEI平衡，进而起到防治疾病的目的。中药外用方法包括中药熏洗、中药贴敷等。楼豪英等[27]认为，通过温补脾肾，调节气血，可有效改善产后女性精血亏损、心肾失养、水不涵木等生理状况，从而提高对PPD的预防效果。将自拟产后熏洗方熏洗足部联合常规心理疗法运用于130例产妇，另外130例仅予常规心理保健，结果显示，熏洗足部组PPD的发病率为4.6%，低于常规心理保健组的11.5%，差异具有统计学意义(P<0.05)。曾连英等[28]使用中药热盐包热敷产妇的肚脐至子宫部位，能有效地缓解产后不良情绪，预防产后抑郁及焦虑的发生。

2.2.2 针灸疗法杨卓欣教授团队创立“调任通督”法，以调和阴阳为主要原则，强调补益疏通五脏六腑气血，用于精神疾病、神经系统疾病疗效显著。杨育林[29]采用“调任通督”法针刺治疗PPD，不仅可提高肠道微生物群落的数量及丰度，调整脑肠肽释放，还可改善患者血清脂肪酸、维生素D、E2以及P水平，进而改善PPD患者的EPDS、HAMD评分，有益于大脑调节情绪。闫兵等[30]研究进一步发现，“调任通督”针刺改善产后抑郁障碍的疗效与疗程密切相关。现代针刺研究指出[31]，针刺疗法通过拮抗下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能亢进，进而改善抑郁状态，DA和5-HT均属于单胺类递质，其合成、释放、再摄取或代谢障碍与抑郁密切相关，既往动物实验研究指出针刺可提高海马体及下丘脑5-HT和DA的水平。有研究[32]将抑郁评分量表细化比对，认为针刺治疗主要改善了产后抑郁患者的睡眠质量，有助于E2、DA水平的快速回升。王新宇等[33]通过检索文献分析得出，产后抑郁常用穴位有百会、太冲、内关、足三里、三阴交，故肝经、膀胱经及督脉与治疗PPD密切相关。腧穴配伍是影响针刺疗效的关键，但腧穴联合使用的作用机制尚不明确，有待进一步深入研究。目前研究证实，产妇分娩后会出现下丘脑-垂体-性腺(hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPG)轴激素紊乱，引起促性腺激素释放激素(gona dotropin-relaesing hormone，GnRH)、FSH、LH及卵巢分泌的雌激素、孕激素分泌异常，认为与PPD的发生密切相关。张力旋等[34]研究发现，电针百会、印堂穴干预PPD大鼠，可调节HPA轴，使GnRH、FSH及LH恢复正常水平。徐玉芹[35]研究发现，电针可明显改善轻中度PPD患者的焦虑抑郁状态以及母性功能，加快心理治疗的起效时间。叶郭锡[36]研究认为，腹针针刺可调节体内神经内分泌功能，改善睡眠、调节焦虑、提高大脑血氧水平进而缓解情绪低落，且通过调节和改善肠神经系统影响脑肠肽的合成、分泌及利用[37]。刘亚敏[38]选用孙氏腹针治疗32例PPD，有效率为93.3%，另外32例则选取常规穴位，有效率为83.3%，孙氏腹针疗效优于常规穴位，差异具有统计学意义(P<0.05)。许淑娟[39]研究指出，针刺头皮生殖区可提高受损神经递质的传导作用、兴奋大脑皮质，恢复神经支配功能，进而达到理气解郁的功效。“阴阳皆虚，火自当之”，灸法具有温通阳气的功效。张贵锋等[40]运用通元针法(选穴：关元、气海、大椎、百会)联合隔药盐灸神阙治疗PPD有效率为90%，纯西药组有效率为65%，常规针刺组有效率为70%，均能显著改善患者的抑郁症状。林媛媛等[41]采用针刺结合麦粒灸治疗PPD，针刺取穴：气海、足三里、血海、合谷、三阴交、太溪、百会、印堂、太冲等；麦粒灸选穴：双侧心俞、脾俞、肝俞、肾俞。经8周治疗后，治疗组HAMD评分、EPDS评分较治疗前降低，世界卫生组织生存质量测定简表评分升高，有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。耳穴与脏腑经络有着密切联系，通过刺激相应的耳穴，可达到治疗脏腑疾病的作用。梁贤等[42]利用耳穴压豆联合心理疏导治疗轻中度产后抑郁有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 综合疗法PPD发病机制复杂，已有众多循证医学证据指出，综合疗法的效果优于单一的任何一种治疗。马静等[43]运用一种“形神合一”的综合干预方案(包括中药内服、熏洗治疗、针灸治疗联合五音疗法、情志相胜法心理疗法)干预产妇产后的身心状态。结果显示，EPDS评分较对照组下降明显，恶露持续时间较对照组短，子宫修复情况更好，不良反应少，能有效改善产妇产后心身状态。

3 结语

中医药治疗产后抑郁多采用经典方剂、自拟方剂、中成药、中药外用及针灸疗法等，可调节下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴，进而改善相关神经递质水平、神经内分泌因子及激素水平，营养兴奋脑神经，显著改善患者焦虑抑郁状态以及躯体症状，降低抑郁量表评分。

目前，PPD的临床研究仍存在以下不足：①初产妇缺乏对分娩过程的了解，易产生紧张、焦虑、恐惧等不良心理反应，既往有不良孕产史的产妇伴随焦虑、抑郁的比例更大[44]；②产后抑郁的中医辨证分型难以统一，多是辨病而治；③产后抑郁发病具有隐匿性、反复性等特征，应当重视不同干预时间的临床疗效以及相关指标变化，以期评估最佳治疗周期方案，远期观察以及巩固治疗十分有必要。今后，应重视妊娠期间身体及情志的护理，运用五音疗法、中医外治、传统功法锻炼等指导孕产妇，达到身心同调、防患于未然的目的。此外，应加强对产后抑郁不同人群、不同证型进行辨证论治的临床研究。