动态监测终末期肝病模型评分对妊娠期肝衰竭预后的评估价值

曹远景 孙嫣 韩璞青

作者单位：1.广州医科大学附属第五医院消化内科（510700）

2.广州医科大学附属第三医院消化内科

妊娠期患者出现肝功能衰竭时的病情发展迅速，可合并肝性脑病、凝血功能障碍和肾功能衰竭等病理生理变化，严重威胁孕产妇及围产期婴儿的安全［1］。因此，真实客观地判断妊娠期肝衰竭患者预后是指导临床工作的重点内容。终末期肝病模型（MELD）及其评分的动态变化能很好预测肝衰竭患者的短期预后。本文采用回顾性分析的方法，总结MELD 评分及其评分的动态变化对妊娠期肝衰竭患者短期预后的预测价值，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：妊娠期，符合《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》中肝衰竭诊断标准［2］；（2）排除标准：其他内、外科疾病的合并症、胆汁淤积性和酒精性引起的肝衰竭，经积极治疗并随访患者出院30 天有明确结局。以2010 年1 月1 日至2020 年12 月31 日广州医科大学 附属第三医院及广州医科大学附属第五医院以妊娠合并肝衰竭为首要诊断住院符合研究要求的64 例为研究对象。年龄20-46 岁，平均（29.0±5.7）岁，孕周20-40 周，平均（34.4±4.4）周。至随访终点时，生存46 例，死亡18 例。

1.2 方法收集所有患者相关血清学资料，并计算入院24 小时内、入院3 天、入院7 天时的MELD 评分，分别记作MELD、MELD-3d、MELD-7d；并计算MELD 评分的动态变化，分别记作△MELD1（MELD-3d 减去MELD）、△MELD2（MELD-7d 减去MELD）。随访终点：根据生存情况将研究对象分为两组，其中经积极治疗后病情好转出院者为生存组，住院期间病情恶化经抢救无效死亡者为死亡组。自动出院患者电话随访患者出院后病情并确定其生存或死亡。

1.3 模型评估和计算（1）MELD 评分R=9.6×ln［Cr（mg/dl）］+3.8×ln［TB（mg/dl）］+11.2×ln（INR）+6.4×病因（0：酒精性或胆汁淤积性；1：其他原因）［3］。（2）MELD-3d=患者入院3 天后的MELD 评分，MELD-7d=患者入院7 天后MELD 的评分。（3）△MELD1=MELD-3d 和MELD 的差值，△MELD2=MELD-7d 和MELD 的差值。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料满足正态分布以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示，组间比较采用mann whitneyU检验；计数资料组间比较采用χ2检验，若出现1≤T≤5，则使用连续校正χ2检验，若T=0，则使用Fisher test。根据结果绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线），用ROC 曲线下面积来（AUC）衡量MELD 模型及其动态模型对妊娠期肝衰竭患者预后的预测价值（其中AUC 在0.8～0.9 之间被认为模型有非常好的预测、判断准确性；AUC 大于0.7 的模型即有临床应用价值；AUC 超过0.9 的模型较为罕见）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时点MELD 评分比较见表1。

表1 两组不同时点MELD 评分及动态情况比较（±s，分）

表1 两组不同时点MELD 评分及动态情况比较（±s，分）

组别生存组死亡组例数（例）46 18 t P MELD 32.85±5.83 40.46±3.98-5.07＜0.05 MELD-3d 31.26±6.09 43.63±4.46-7.81＜0.05 MELD-7d 28.84±5.69 43.89±4.31-10.11＜0.05△MELD1-1.58±4.57 3.17±3.18-4.03＜0.05△MELD2-4.00±5.45 3.43±4.45-5.15＜0.05

2.2 不同时点MELD 评分及其动态评分对妊娠期肝衰竭患者预后的预测价值ROC 曲线分析结果显示MELD 评分及其动态变化对妊娠期肝衰竭患者的预后均有较好的预测价值，详见表2 和图1。

图1 不同时点MELD 评分及其动态变化ROC 曲线对比

表2 不同时点MELD 评分及其动态变化对妊娠期肝衰竭患者预后的预测价值

2.3 不同时点的不同MELD 评分对妊娠期肝衰竭患者预后的影响根据基线水平下MELD 评分ROC 曲线的临界值，将患者分为MELD＜30 分组、30～40 分组和＞40 分组，结果显示入院24 小时、入院3 天和7 天时的3 组患者病死率均有明显差异（P＜0.05），详见表3。

表3 不同时点的不同MELD 评分的妊娠期肝衰竭患者死亡情况比较［（n=64，例（%）］

3 讨 论

妊娠期肝衰竭并不多见，但病情危重、发展迅速，治疗困难，严重威胁孕产妇及围产期婴儿的安全，是孕期合并症中极为凶险的一种。因此，早期对妊娠期肝衰竭进行预后评估，早期干预治疗，对改善母婴预后有重要意义。终末期肝病模型（MELD）自2001 年提出，于2002 年成为美国器官分配联合网络（UNOS）作为成人肝移植的标准，目前在肝脏衰竭预后评估方面得到广泛运用，研究证明该模型具有良好的预测能力［4，5］。邓柳枝等［6］对妊娠合并重型肝炎导致的肝衰竭患者进行回顾性研究发现，生存组患者MELD 评分明显低于死亡组，且使用MELD 判断妊娠合并肝衰竭患者预后的ROC 曲线下面积为0.884，提示MELD评分对妊娠期肝衰竭患者具有较好的预测价值。Murali［7］使用MELD 评分对妊娠期肝衰竭患者进行预后评估，结果显示MELD 评分在20～29、30～39、＞40 分等不同区间时，孕产妇病死率随MELD 评分的升高而逐渐升高，表明MELD评分同样适用于妊娠期肝衰竭的预后评估。

本研究结果显示妊娠合并肝衰竭患者入院时的基线MELD 评分，死亡组明显高于生存组（P＜0.05）；且随着住院时间的延长，其预测准确性越来明显，MELD-7d 的AUC 高达0.981，提示MELD-7d 具有非常好的预测作用。本研究结果还显示，随着MELD 评分的逐渐升高，患者的预后越差，在基线水平时MELD 评分＞40 分时，病死率高达73.3%；患者入院3 天、7 天后再次进行MELD 评分，所得MELD-3d、MELD-7d 病死率在评分＞40 分时较基线水平时MELD评分明显升高，提示随着时间延长，评分越高患者的病死率越高。在MELD 评分的动态变化上，上述MELD-3d 和MELD-7d 在评分、分段以及ROC 上，均较基线水平时的MELD 评分对妊娠期肝衰竭患者的预后要准确。以入院第3 天及第7 天时的MELD 评分与基线水平MELD 评分差值代表其动态变化，结果显示生存组患者第3、7 天的MELD 动态水平明显下降，而死亡组MELD 评分明显上升，P均＜0.05。因此，MELD 评分的动态变化也能较好预测妊娠期肝衰竭患者的预后。

目前，国内外尚无简便、客观且有效的预测妊娠期肝衰竭患者预后的模型，本研究发现MELD 评分及其动态变化对妊娠合并急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的预后判断具有一定价值。但由于妊娠期患者病理生理变化的特殊性，可能会导致预测模型的相关研究结果与普通患者有差异。另外，本研究是一项回顾性研究，收集的患者资料跨度有10 年，部分患者一些临床指标缺失导致分析方向较少，部分重要指标如肝脏病理学检查、影像学检查也因客观原因而无法获取。因此，仍需要后续开展大样本、多中心的研究，为选择更敏感以及特异性较高的妊娠期肝衰竭预后模型提供指导。