大动脉粥样硬化性脑卒中与心脏功能关系的临床研究

杨瑶，刘剑雄，张芸，孔繁一，刘诗翔

（1）绵阳市中心医院心身医学科，四川 绵阳 621000;2）解放军联勤保障部队第920 医院神经内科，云南 昆明 650032;3）云南大学附属医院神经内科，云南 昆明 650021）

大动脉粥样硬化是中国缺血性脑卒中最常见的病因[1]，它在中国缺血性卒中亚型（chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型中包括主动脉弓和颅内外动脉粥样硬化[2]。急性缺血性脑卒中可并发脑心综合征，继发心肌损害，出现心脏功能障碍[3]。目前急性缺血性脑卒中影响心脏功能的研究较多，大动脉粥样硬化性脑卒中和缺血性心脏病有共同的病理基础，但尚不明确因动脉粥样硬化导致的不同部位血管病变是否会影响心脏功能的改变，亦不明确这种可能存在的改变是否会影响卒中预后。所以本研究旨在分析颅内外动脉粥样硬化性脑卒中与主动脉弓粥样硬化性脑卒中心脏功能的区别，同时探讨心脏功能对大动脉粥样硬化性脑卒中预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014 年1 月至2017 年10 月在解放军联勤保障部队第920 医院住院的首次急性缺血性脑卒中患者846 例为研究对象。纳入标准：参照世界卫生组织（WHO）脑卒中的诊断标准[4]，且符合CISS 分型中的大动脉粥样硬化性脑卒中患者。排除标准：经头颅CT 或MRI 检查排除脑出血。符合纳入标准的大动脉粥样硬化性脑卒中患者552例，按缺血性脑卒中CISS 分型标准[2]分为颅内外动脉粥样硬化组507例，主动脉弓粥样硬化组45 例。本临床研究方案经解放军联勤保障部队第920 医院伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法

本研究纳入552 例患者，按缺血性脑卒中CISS 分型标准分为颅内外动脉粥样硬化组507例，主动脉弓粥样硬化组45 例。2 组患者入院行脑血管影像检查和超声心动图检查，同时收集临床资料包括年龄、性别、危险因素等。

1.3 观察指标

1.3.1 临床资料年龄、性别、危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、高尿酸血症等）、CISS 分型、入院与出院时神经功能缺损程度〔用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）[5]评估〕。所有患者需完成磁共振脑血管成像、CT 脑血管造影或全脑血管造影以明确颅内、外动脉粥样硬化。

1.3.2 心脏功能检查入院3 d 内行超声心动图检查，采用飞利浦EPIQ7 超声诊断仪，测定的结构参数包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、收缩末期容量（end sytolic volume，ESV）、舒张末期容量（end diastolic volume，EDV）、心输出量（cardiac output，CO）、每搏输出量（stroke volume，SV）、左室缩短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、心指数（cardiac index，CI）、二尖瓣舒张早期血流峰值速度（E峰）与二尖瓣舒张晚期血流峰值速度（A峰）比值E/A。

1.4 随访

采用电话或门诊随访发病后30 d 的残疾和生存状态。根据改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）评定卒中后神经功能恢复情况和残疾情况，mRS 评分≥3 表示残疾[6]。死亡：患者具体死亡时间，生存时间=死亡时间-入院时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用t检验，以均数±标准差（）表示；偏态分布的计量资料采用秩和检验，以中位数和四分位间距M（P25，P75）表示；计数资料采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归及Cox 回归分别分析心脏功能对30 d 残疾及死亡的影响，统计描述分别为OR（95%可信区间，CI）、HR（95%CI）；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本资料

本研究纳入符合CISS 分型的大动脉粥样硬化患者552例，其中颅内外动脉粥样硬化组507 例（91.85%），主动脉弓粥样硬化组45 例（8.15%）。纳入对象中，男性369 例（66.80%），女性183 例（33.20%），平均年龄（65.66±12.84）岁。见表1。30 d 共随访到470例，其中残疾52例，占11.06%；死亡8例，占1.7%。

主动脉弓粥样硬化组患者高尿酸血症比例高于颅内外动脉粥样硬化组（42.2% vs 26%，P=0.020），差异有统计学意义。2 组患者性别、年龄、冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组一般资料比较[（）/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients [（）/M（P25，P75）/n（%）]

表1 2 组一般资料比较[（）/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients [（）/M（P25，P75）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 2 组心脏功能的比较

主动脉弓粥样硬化组患者左室射血分数[（55.14±9.41）vs（62.99±10.44），P＜0.001]、左室缩短率（中位数 28.00 vs 35.00，P＜0.001）低于颅内外动脉粥样硬化组，差异均有统计学意义。主动脉弓粥样硬化组患者收缩末期容量大于颅内外动脉粥样硬化组（中位数 45.00 vs 36.00，P=0.001），差异有统计学意义。其余指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2 组心脏功能比较[（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of cardiac function beween two groups of patients [（）/M（P25，P75）]

表2 2 组心脏功能比较[（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of cardiac function beween two groups of patients [（）/M（P25，P75）]

注：E/A：二尖瓣舒张早期血流峰值速度/二尖瓣舒张晚期血流峰值速度。*P＜0.05。

2.3 大动脉粥样硬化性脑卒中30 d 残疾的影响因素

以残疾状态为因变量，心脏功能的相关指标（LVEF、EDV、ESV、SV、FS、CO、CI、E/A）、入院NIHSS 评分及危险因素（高血压、糖尿病、年龄、吸烟等）为自变量，通过多因素Logistic 向后逐步回归进行分析，结果显示SV 增加，大动脉粥样硬化性脑卒中患者残疾风险降低3%（OR=0.968，95%CI：0.951～0.985）；冠心病增加2.063倍的残疾风险（OR=2.063，95%CI：1.050～4.055），见表3。

表3 大动脉粥样硬化性脑卒中30 d 残疾影响因素Tab.3 Influencing factors of the 30-day disability in patients with large artery atherosclerotic stroke

2.4 大动脉粥样硬化性脑卒中30 d 死亡的影响因素

以死亡状态为因变量，心脏功能的相关指标（LVEF、EDV、ESV、SV、FS、CO、CI、E/A）、入院NIHSS 评分及危险因素（高血压、糖尿病、年龄、吸烟等）为自变量，通过多因素Cox 向前逐步回归分析，结果显示CO 增加，大动脉粥样硬化性脑卒中患者死亡风险增加1.582 倍（HR=1.582，95%CI：1.170～2.139）；年龄增加1.104倍的死亡风险（HR=1.104，95%CI：1.023～1.192）；高尿酸血症增加5.411 倍的死亡风险（HR=5.411，95%CI：1.265～23.153），见表4。

表4 大动脉粥样硬化性脑卒中30 d 死亡影响因素Tab.4 Influencing factors of the 30-day death in patients with large artery atherosclerotic stroke

3 讨论

本研究发现，主动脉弓粥样硬化性脑卒中患者中高尿酸血症占比大于颅内外动脉粥样硬化性脑卒中。有研究表明高尿酸血症和心血管疾病的发生有显著相关性[7]，血尿酸升高可使主动脉管壁、颈动脉内膜增厚及弹性下降[8]，所以高尿酸血症更易引起主动脉、颈动脉、冠状动脉粥样硬化。提示临床中多动脉粥样硬化患者应加强高尿酸血症的干预。本研究还发现主动脉弓粥样硬化性脑卒中患者心脏收缩功能比颅内外动脉粥样硬化性脑卒中患者差，考虑可能的原因为：在生理压力下主动脉弓弹性储器的作用，使心脏间断射血变为动脉内持续的血流，当动脉粥样硬化时主动脉弓弹性下降，弹性储器的作用降低，近心端阻力增大，左心室后负荷增加[9-10]，影响心脏收缩功能。

本研究提示，每搏输出量降低、冠心病与大动脉粥样硬化性脑卒中患者30 d 残疾独立相关。有研究表明缺血性脑卒中患者患冠心病的风险高[11]，当大动脉粥样硬化性脑卒中患者合并冠心病时，可能更容易出现动脉-动脉栓塞、脑血流低灌注。约一半的冠心病患者存在收缩和舒张性心功能不全[12-13]，每搏输出量降低时可能出现脑血流低灌注，不能有效的改善梗死部位的缺血及建立侧支循环，加重神经功能缺损程度，从而影响功能康复。

本研究还发现，心输出量增加、年龄、高尿酸血症与大动脉粥样硬化性脑卒中患者30 d 死亡独立相关。有研究表明高龄、入院时NIHSS 评分高、卒中分型、侧支循环不良等因素与缺血性脑卒中预后不良相关[14-15]。脑卒中患者年龄越大，病情越严重，死亡风险随之升高[16]。升高的尿酸水平与动脉斑块形成以及血栓形成明显相关[17]，并且显著增加缺血性脑卒中死亡的风险[18]。本研究随访到的死亡患者多为脑大动脉重度狭窄或闭塞，当侧支循环不良时，可能机体应激性激活交感神经系统，增强心脏射血功能，增加心输出量，从而增加脑灌注，改善梗死区域的供血。而动脉狭窄是一个长期、慢性病变过程，心输出量的逐渐增加可导致心脏负荷进行性加重，当最终演变为脑梗结局时，心脏已长期高负荷工作，从而增加死亡风险。

本研究存在一定的局限性，大动脉粥样硬化性脑卒中患者的死亡率和残疾率较低，考虑与失访患者较多相关，失访患者中部分患者预留电话号码错误，部分患者未按时到门诊进行随访复诊，导致失访人数偏多，从而可能对预后评估产生影响。

综上，大动脉粥样硬化性脑卒中患者中，主动脉弓粥样硬化性脑卒中患者心脏收缩功能更差；冠心病、每搏输出量降低和30 d 残疾独立相关；心输出量增加、年龄、高尿酸血症和30 d 死亡独立相关。所以，对于大动脉粥样硬化性脑卒中患者，应及早做超声心动图检查，评估心脏功能，早期进行干预。