颅内表皮样囊肿术后迟发性出血2例并文献复习

王 策 黄忻涛 闫青云 汪 易

1.山西医科大学第一临床医学院，山西太原 030000；2.山西医科大学第一医院神经外科，山西太原 030000

颅内表皮样囊肿生长较为缓慢，1922年Cushing将其命名为“中枢神经系统表皮样囊肿”[1]。其临床表现多隐匿且无明显特异性，往往当瘤体较大产生占位效应时才得以发现和诊断，也因此时肿瘤多与周围组织结构粘连紧密，手术易引起各种并发症[2]。其中，术后迟发性出血是颅内表皮样囊肿术后最严重的并发症，通常定义为术后第1次CT扫描未见明显出血，但72 h后出现颅内出血[3]，虽然其发生率较低，但一旦发生，患者往往预后不佳，因此减少术后并发症对提高患者术后生活质量具有重要的意义。尽管目前随着神经影像、显微外科、神经内镜等技术不断成熟，对迟发性出血可能的原因研究为临床工作提供了有效的参考及提示，通过适当地采取防护措施，可有效地减少并发症的发生，对颅内表皮样囊肿术后迟发性出血的认识及预防仍有待深入探讨，在临床工作中应当预先警惕该并发症，尽可能地做到早发现，早处理。现对我院神经外科收治的2例颅内表皮样囊肿术后伴发迟发性出血患者的临床资料及诊疗过程等进行回顾，以期提高对该并发症的认识。

1 病例资料

病例1，患者男性，26岁，主因“头晕、头痛1年余入院”。患者约1年前无明显诱因出现头晕头痛症状，无恶心呕吐、无加重及缓解相关因素，自认为高血压引起，未予以重视，自行服用高血压药物未见缓解。而后就诊于当地医院，行头颅MRI检查，考虑左侧桥小脑脚占位，遂于2018年6月7日至我院。患者术前无明显神经功能障碍，影像学检查见图1a、1b。临床诊断：左侧CPA区占位、表皮样囊肿？根据影像学定位，患者于2018年6月14日全身麻醉下行左枕下乙状窦后入路肿瘤切除术，术中神经深处可见白色肿瘤，三叉神经受压挤向深部。切开肿瘤包膜，见白色豆渣样内容物，瘤内容物分块切除充分减压，与脑干粘连的包膜切除困难，残留少许。术后经病理诊断为表皮样囊肿。术后患者意识清楚（头颅CT见图1c），四肢运动可，左眼外展轻度障碍。患者于术后第3天出现发热、头痛症状，予以行腰椎穿刺术，脑脊液呈微黄色透明，GLU 3.05 mmol/L，PRO 0.82 mmol/L，红细胞5000×106/L，白细胞10×106/L，考虑合并无菌性脑膜炎，静脉给予地塞米松注射液5～10 mg等对症支持治疗，患者症状有所好转；2018年6月22日患者突发剧烈头痛，行头颅CT （图1d）提示：术区可疑高密度影，不排除出血可能，遂再次予以行腰椎穿刺术，证实为新鲜的血性脑脊液，GLU 2.48 mmol/L，PRO 8.13 mmol/L，红细胞148 800×106/L ，白细胞222×106/L。给予增加脱水、止血、预防血管痉挛等治疗，患者症状缓解不明显；2018年6月24日（图1e）再次复查头颅CT，可见蛛网膜下腔出血增加，侧脑室、三脑室、四叠体池等高密度影，但患者始终意识清醒，因而继续行保守治疗、间断行腰椎穿刺术，术后3周复查头颅CT出血基本吸收，患者左眼外展障碍好转出院。术后1年（图1f）复查，肿瘤无复发，无脑积水，左眼外展障碍恢复。

图1 病例1影像学资料

病例2，患者女，35岁，主因“视物重影伴右侧视力下降9个月余，加重3个月”入院。患者于2018年3月左右无明显诱因出现视物重影伴有双侧视野缺损，伴有听力下降，偶有头晕，眼轮匝肌抽搐，未予重视。后于2018年6月常出现视力明显下降，视物重影加重，就诊于当地医院，行头颅MRI（2018年10月19日），结果提示右侧脑室及松果体池、小脑上池、桥前池、双侧桥小脑角池占位，考虑表皮样囊肿。患者为求进一步诊治，于2018年12月20日至我院。头颅MRI（见图2a）。根据影像学检查，患者于2018年12月27日在全麻下行右侧颞枕开颅+乙状窦后联合入路肿瘤切除术。首先取右侧颞枕马蹄形切口，由颞中回中部皮层最薄弱处造瘘，进深约1 cm见白色肿瘤，质软、白色珍珠样、无明显血供，依次清除颞角前部、中部、后部以及三角区肿瘤，可见肿瘤通过脉络裂向环池、四叠体池、桥前池及幕下方向扩展，小心清除，暴露右侧大脑后动脉、小脑上动脉及滑车神经，切开小脑幕并缝牵，可见小脑上表面肿瘤，予以清除，向桥前池、脚间池方向探查，可见肿瘤发展至双侧动眼神经、双侧后交通动脉、双侧大脑后动脉P1、基底动脉周围，予以小心清除，术区仔细检查，无残留肿瘤；而后取耳后发际内直切口，以乙状窦后缘、横窦下缘为基底，放射状剪开硬膜，向四周悬吊，见小脑略向外膨出。轻牵小脑外下缘，缓慢放出枕大池脑脊液，小脑逐渐塌陷，显露白色肿瘤向外推挤后组颅神经，且呈结节状突出于神经根丝之间，切开肿瘤包膜，肿瘤质软、呈白色珍珠样、无血供，大部分包膜菲薄半透明、在神经和血管表面增厚呈白色；沿神经根丝及血管间隙之间行瘤内分块切除，继之分离肿瘤包膜，如此交替，脑干侧包膜粘连紧密，予以残留，少量出血以海绵棉片覆盖压迫。对侧CPA池内肿瘤无法清除，予以残留。术后患者意识清楚，四肢活动可，术后2天出现头痛、发热等症状，予以行腰椎穿刺术，脑脊液呈茶色，GLU 2.5 mmol/L，PRO 2.45mmol/L，红细胞3400 000×106/L ，白细胞420×106/L，考虑术后无菌性炎症（头颅CT见图2b），给予患者激素等对症治疗后，患者症状有所缓解，但恢复较慢。后予以患者行腰大池引流11天，于术后44天好转出院（头颅CT见图2d）。出院后第8天患者突发意识不清，呼之不应，急诊复查头颅CT（图e）提示：术区出血，形成血肿，且患者很快出现脑疝，继而呼吸心跳骤停，后因抢救无效死亡。

图2 病例2影像学资料

2 讨论

2.1 颅内表皮样囊肿的病理特征

颅内表皮样囊肿是一种罕见的、缓慢生长的先天性良性肿瘤，占所有颅内原发肿瘤的0.2%～1.0%，发病平均年龄为40岁[1]。通常发生在神经形成的过程中，一般为妊娠的第3周至第5周，由异位的外胚层上皮细胞逐渐形成囊肿[4]；也有报道称，一些创伤性操作如腰椎穿刺术、颅内手术或颅脑损伤等可造成表皮细胞异位，从而成为后天获得性表皮样囊肿的诱发因素[5]。病理学研究表明，表皮样囊肿的病灶界限清晰，包膜完整且为双层结构，多为囊性。其囊壁外层为纤维结缔组织，内层为复层鳞状上皮细胞，因而伴随着内层细胞的不断分裂并坏死、脱落，持续形成囊内容物，肿瘤得以不断长大。由于脱落物常含脂肪、胆固醇结晶等物质，使得细胞呈现珍珠色，表皮样囊肿也被称为“胆脂瘤”或“珍珠瘤”。同时，其独特的成分也被认为与其独特的并发症如无菌性脑膜炎、术后迟发性出血等相关[6]。颅内表皮样囊肿可以生长于硬膜下、硬膜外以及板障内，最常见于脑桥小脑角、鞍上、基底池等部位[7]，其生长模式多呈线性，具有“见缝就钻”的特性，易包绕临近神经和血管、压迫周围脑组织等，从而表现出听力下降、头痛头晕、三叉神经痛、视力障碍、共济失调等相关的临床症状。但因其生长十分缓慢，患者起病隐匿，临床症状不甚明显，且常不具特异性[8]，往往发现时肿瘤的占位效应已较为明显，手术的风险及并发症的发生率也随之提高。另外，表皮样囊肿虽然属于良性病变，但也有着一定的恶变可能[9]，以鳞状细胞癌最为常见。一般来说，因其囊内容物的特点，典型的表皮样囊肿在计算机断层扫描（CT）上呈现等低密度影，MRI检查在T1WI上显示低信号，T2WI为高信号[10]，DWI上呈现高信号，且无明显强化，术前的影像学检查在对疾病的诊断与鉴别诊断上具有重要的参考价值。但当囊肿腔内成分发生较大改变、囊肿伴随继发性出血或边缘钙化等情况时，其影像学表现往往不甚典型[11]。

2.2 术后迟发性出血因素分析

手术切除是表皮样囊肿目前最有效的治疗方法，其术后常见的并发症包括发热、无菌性脑膜炎、颅神经损伤、脑积水等等，患者可出现头痛、恶心、呕吐、发热、颈项强直甚至意识障碍等相关症状。其中，术后创腔迟发性出血是一种较为罕见但后果严重的并发症，它指的是术后首次复查头颅CT时未见出血，而在72 h后术区周围再次出血并表现出临床症状的恶化[3]，目前国内外文献仍报道较少。我院神经外科近10年来收治经手术治疗的颅内表皮样囊肿150例，其中伴发术后迟发性出血2例，发生概率为1.33%；北京天坛医院曾统计20余年内经手术治疗的颅内表皮样囊肿719例，伴发术后迟发性出血的有15例，发病率为2.1%[12]，这也高于其他颅内肿瘤术后出血的发病率。目前，对于颅内表皮样囊肿术后迟发性出血的原因尚无定论，各方面的研究倾向于一些观点：①自囊肿生长伊始，便逐渐对瘤周组织、血管等产生不同程度的压迫，这种长期的压迫会导致瘤周血管弹性的减退，反之脆性增加；另外，其内容物包括胆固醇、脂肪酸等对囊壁和瘤周血管具有一定的腐蚀刺激性，在长期的生长过程中，表皮样囊肿逐渐通过增强对瘤周血管的黏附作用，从而达到一种相对平衡状态[2]。手术切除囊肿不仅使瘤周血管游离出来，反复搏动，导致脆性血管在术后出现破裂出血；同时手术也解除了瘤体与瘤周血管的黏附，破坏了其相对平衡的状态，从而使得术后迟发性出血的风险增加。②术中囊肿破裂，具有腐蚀性的囊内容物溢出或术后有部分残留，可导致术后无菌性炎症的发生，并可缓慢地腐蚀血管壁，血管损伤较重者可出现术后迟发性出血。Ren等[13]通过研究发现，通过获取囊周及囊内的部分血管进行投射电镜观察，发现血管内外膜及肌细胞中可见不同程度的凋亡、坏死、水肿等，并伴有炎性细胞的浸润破坏。③表皮样囊肿因其生长特点，在确诊时往往瘤体较大，且与周围结构粘连紧密，常包裹血管和神经，使得手术难度增加，造成术中对血管及周围脑组织的损伤，术中止血不彻底等，从而导致术后出血，但这种出血往往发生在术后3 d内。④有一种假说认为：肉芽组织可能是颅内迟发性出血的原因之一。有学者曾经报道过对颅内表皮样囊肿术前自发性出血的病例的研究，Inoue等[14]发现，囊肿内容物中包含异物肉芽组织，其内分布有血管；Chen 等[15]通过对出血部位进行病理学研究发现，出血部位周围有肉芽组织形成，同时在肉芽组织中观察到血管增生的现象。根据这些现象他们认为术前的自发性出血可能是由肉芽组织引起的。因此，或许术后迟发性出血与术前自发性出血的病因有一定的相似之处。

2.3 小结

综上所述，目前虽然有各种各样的认识，但对于颅内表皮样囊肿术后迟发性出血的原因仍有待进一步研究。在临床工作中我们应当注意预防该并发症，结合既往临床工作、本组两例患者病情演变及文献复习，总结经验如下：①在保护正常血管、神经组织的前提下，术中应尽可能地争取囊肿及其包膜的完整切除；在切除囊内容物后，对于无粘连的囊壁组织，也应当尽可能地广泛切除；另外，应注意避免囊肿碎屑及囊内容物随脑脊液扩散，切除过程中用棉片保护好周围正常的组织结构，用生理盐水反复冲洗瘤腔，也可用含地塞米松的生理盐水反复冲洗。这些均有助于降低术后出血的风险。②术后如有发热，积极行腰椎穿刺术，可促进脑脊液的循环更新，减少无菌性炎症对局部血管的刺激，从而减少出血的机会。本研究2例患者术后均先后出现了无菌性脑膜炎，可能预示着该并发症的特点，因此对术后此类情况应予以重视并提高防范意识。③提高对术后迟发性出血的认识并保持警惕性，如患者出现突发头痛、意识障碍等症状，应及时复查头颅CT及腰椎穿刺术，明确有无出血，从而做到早发现、早治疗。