自体富血小板血浆联合植皮治疗皮肤软组织缺损的效果

靳朝国 李 华 詹义兵 赵军华

湖北省荆州市第三人民医院骨科，湖北荆州 434001

随着经济发展，越来越多交通事故和生产事故发生，人们受到损伤的概率明显增加。各种创伤容易导致皮肤撕脱、软组织缺损，肌腱和骨骼外露。处理不当或不及时，容易形成慢性创面，难以愈合，继发肌腱、骨骼缺血性坏死，甚至致残[1]。骨、肌腱外露创面的修复一直以来是外科医师面临的棘手问题，治疗多数采用各种皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣进行创面修复，虽然创面能够修复，但是也要付出很大的创伤代价，容易形成瘢痕，功能与外观上受到不同程度的影响[2-5]。并且皮瓣修复手术操作复杂，术后易发生感染、皮瓣臃肿、创伤大且增加了供区的损伤，手术风险大，费用较高。离心全血得到的血小板浓缩物富含血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）及各种生长因子，对骨及软组织具有很强的修复作用，已经越来越多地用于治疗急性创伤、骨缺损及慢性伤口不愈合[6]。PRP在促进创面愈合的临床应用中已经十分普遍，但与联合游离皮肤植皮治疗皮肤软组织缺损的应用报道不多。2018年10月至2021年5月，本研究采用PRP联合植皮治疗皮肤软组织缺损48例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2021年5月就诊于荆州市第三人民医院骨科创伤后导致皮肤和软组织缺损的48例患者为研究对象。其中男28例，女20例；年龄38～72岁，平均（54.0±9.5）岁；缺损部位：手背及腕关节13例，前臂4例，小腿6例，足背11例，踝关节14例，创面缺损面积为（82.5±12.28）cm2。其中合并开放性骨折20例，肌腱及韧带外露18例，肌腱外露面积为（5.15±1.17）cm2。骨质外露14例，骨质外露面积为（2.95±0.96）cm2。将所有患者随机分成研究组和对照组，每组各24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①创伤后形成皮肤和软组织缺损面积较大者，不能直接缝合，创面均需要皮片或皮瓣移植；②合并肌腱及骨质外露者，其中肌腱外露面积＜6 cm2，骨质外露面积＜3 cm2；③年龄38～72岁；④未合并全身感染者；⑤患者同意接受PRP联合植皮的治疗方案且同意院外随访。排除标准：①手掌及足底皮肤软组织缺损者；②肌腱外露面积≥6 cm2，骨质外露面积≥3 cm2；③伤后形成的创面面积不大且张力较小，可直接清创后一期缝合者；④全身感染未控制好者；⑤严重的低蛋白血症等营养不良者；⑥存在凝血功能障碍、免疫功能障碍的患者；⑦压疮、糖尿病等长期慢性形成的窦道及皮肤和软组织缺损者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

患者入院后完善相关术前检查，急诊入手术室麻醉后手术清创，清除坏死和失活组织，特别是坏死肌肉和撕脱挫伤皮肤。合并开放性骨折的患者清除游离无血运循环的碎骨片，再行外固定支架固定，使骨折复位固定妥当，如连有骨膜的骨块需行克氏针固定。仔细彻底止血，如创面较大或污染挫伤较重则使用人工皮覆盖，持续冲洗负压吸引治疗，术后3～5 d拆除人工皮，根据创面情况决定是否行二次手术清创，直至缺损创面无坏死组织，无明显脓性分泌物。对照组行伤口换药直至新生肉芽组织丰富覆盖创面达到植皮条件植皮。研究组则行PRP治疗，用一次离心法制备PRP，制备步骤：选用8 ml规格的红色采血管，可依据创面大小选择采血管数量，抽取患者静脉血偶数根采血管，将采血管对称放入离心机内保持平衡。设定离心机2500 r/min，离心20 min。红色采血管内含有血清分离胶和抗凝剂，经过离心机离心后，分离胶下为红细胞，分离胶上的凝胶样液体为PRP。将上层的PRP凝胶与下层的红细胞分离，将PRP凝胶填塞于创面缺损处，凡士林纱布包扎。3～5 d后更换伤口敷料观察创面情况，如创面未形成新鲜肉芽可再次行PRP治疗，直到创面肉芽组织新鲜符合植皮条件。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 适合植皮时间、创面愈合时间 适合植皮时间是从患者创伤形成开始到创面新鲜、无感染、无坏死组织、新生肉芽组织覆盖肌腱和骨质外露时间。创面愈合时间是从患者受伤开始到创面完全愈合、皮肤完全覆盖创面时间。

1.3.2 植皮后皮片成活率 植皮术后10 d计算皮片成活率。皮片与基底贴合牢固，颜色转红，提示皮片成活。皮片成活率=成活皮片数/移植皮片总数×100%[7]。

1.3.3 创面愈合优良率 优为植皮成活率达到90%以上，无感染；良为植皮成活率80%～90%，无感染；差为植皮成活率不足80%，有感染[8]。创面愈合优良率=优率+良率。

1.3.4 创面完全愈合瘢痕情况 术后随访，应用温哥华瘢痕量表（VSS）[9]，采用色泽（M）、厚度（H）、血管分布（V）和柔软度（P）4个指标对瘢痕进行评分。量表总分15分，评分越高则表示瘢痕越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者适合植皮时间、创面愈合时间、皮片成活率、创面愈合优良率比较

研究组适合植皮时间、创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；研究组的皮片成活率、创面愈合优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者适合植皮时间、创面愈合时间、皮片成活率、创面愈合优良率比较

2.2 两组患者术后6个月瘢痕修复情况比较

6个月后研究组的M、V、H、P评分及VSS总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后6个月瘢痕修复情况比较（分，±s）

表3 两组患者术后6个月瘢痕修复情况比较（分，±s）

注 VSS：温哥华瘢痕量表；M：色泽；V：血管分布；H：厚度；P：柔软度

组别 n VSS总评分M评分 V评分 H评分 P评分研究组24 4.37±1.41 1.42±0.14 0.92±0.21 1.21±0.32 0.82±0.21对照组24 7.46±1.38 2.51±0.24 1.42±0.33 2.01±0.43 1.52±0.35 t值 8.307 3.475 1.161 4.245 2.845 P值 0.043 0.041 0.037 0.037 0.026

3 讨论

本研究结果显示，研究组适合植皮时间、创面愈合时间明显短于对照组（P＜ 0.05）。研究组皮片成活率、创面愈合优良率明显高于对照组（P＜ 0.05）。提示PRP可促进创面修复细胞增殖与生长，加速形成新鲜的肉芽组织，促进创面早期愈合，提高创面愈合率，缩短病程。据测定，PRP中生长因子浓度为体内正常浓度的3～8倍[6]。PRP主要由血小板、白细胞、纤维蛋白三种血液成分构成，从多方面作用于创面[10-11]。①血小板激活后通过脱颗粒作用可释放各类生长因子，大量生长因子可促使各类组织细胞增殖分化，促进微血管再生，这也是创面软组织修复的干细胞来源[12]；②白细胞可清除创面坏死组织、防治感染，对于创伤导致的高感染率和高感染风险的创面，白细胞的作用尤为重要[13]；③PRP含有大量的纤维蛋白，为修复细胞提供良好支架，还可收缩创面，促进凝血，刺激组织再生，促进伤口闭合[13-16]。PRP修复软组织创面，包括急性伤口和慢性伤口、糖尿病难治性溃疡伤口等，在动物实验和临床治疗中均显示出显著的修复效果[17-20]。本研究患者植皮处皮肤愈合良好，创面愈合良好，无显著瘢痕增生，瘢痕小，外形接近正常，患者满意。

对于皮肤软组织的较大缺损一般方法为清创后选择皮瓣修复，皮瓣修复要求手术医生的操作技术较高，不易在基层医院推广，且皮瓣坏死风险大，对皮瓣供区造成二次损伤、皮瓣术后外形臃肿等。如无皮瓣修复创面的技术，只有经过换药等待肉芽覆盖创面再手术植皮，长时间换药不仅增加了换药时的痛苦和创面愈合时间，还增加了缺损创面感染的概率。而PRP凝胶填充腔隙，操作简便，不需要较复杂的操作技巧，可以反复抽血制作PRP凝胶填塞创面，不会对供区造成很大的损伤。最重要的是避免了皮瓣移植后皮瓣坏死的风险，一旦皮瓣坏死，患者往往难以接受。PRP联合植皮治疗创伤后皮肤软组织缺损具有以下优势：①PRP的制作源于自身血液，不会发生免疫排斥反应和传染病感染；②PRP凝胶覆盖创面，使失去皮肤保护的裸露创面与外界隔离，封闭创面并使之保持湿润，避免肌腱韧带等发生干性坏死；③PRP单次制取量较大，能覆盖较大面积的创面缺损，也可重复多次取材，制备简单，来源方便，费用低；④PRP凝胶覆盖创面，可以减少渗出，减少患者换药次数和换药时的痛苦；⑤治疗腔隙深、腔隙容积小、解剖位置特殊的地方有优势；⑥将复杂创面变成简单创面植皮，瘢痕小，外形平坦不臃肿，接近正常。但美中不足的是此方法对于治疗大面积肌腱骨骼外露患者效果不确切，时间长，效果差，仍需使用皮瓣覆盖创面。

综上所述，PRP联合植皮治疗皮肤软组织缺损具有操作简单、技术难度低、治疗过程相对简单，手术风险小等优势，值得临床应用推广。