胃癌根治术后肺部感染列线图预测模型的建立

袁秀婷，孙雪琴，詹晓青

福建医科大学附属肿瘤医院，福建350014

胃癌是全球第五大常见的恶性肿瘤，也是第三大癌症死亡原因[1]。目前，根治性切除是胃癌唯一的治愈方法[2]。胃血供丰富、手术切除范围广、淋巴结清扫难度大，即使外科技术水平取得显著提升、医疗器械的发展以及微创理念的普及,但术后并发症发生率仍高达19.7%～20.8%[3-4]。术后肺部感染(post-operative pulmonary infection,POI)是胃癌最常见的并发症之一，导致住院时间延长，医疗费用增加，甚至对远期预后产生不良影响[5]。明确肺部感染的危险因素，对高危病人采取积极的预防措施，对降低术后肺部感染的发生率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年4月—2020年9月福建省肿瘤医院收治的胃癌病人。纳入标准：①术后病理为胃腺癌；②行根治性切除术；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；④临床病理资料完整。排除标准：①严重心、肝、肺功能不全；②由于急性肠梗阻、穿孔等原因行急诊手术；③多脏器联合切除术；④术前合并肺部感染。共纳入1 866例胃癌病人，按照术后是否发生肺部感染分为肺部感染组和非肺部感染组。

1.2 肺部感染的诊断标准

目前，术后肺部感染的定义并未统一，较多的研究定义为：外科术后30 d出现新发肺部感染。肺部感染的诊断标准需同时满足以下3项：①影像学(胸片或CT)提示肺部新发浸润阴影、实变。②符合以下中的一项,白细胞增多或减少；体温>38 ℃；70岁以上的老年人出现没有其他原因的意识改变。③至少符合以下2项：新发咳嗽、呼吸困难；新出现咳脓痰或痰性质改变；原有的咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难加重；肺部啰音；需氧量增多或需要机械通气[6]。术后并发症的严重程度根据Clavien-Dindo分级系统进行分级。Ⅰ级：任何异常的术后恢复，并未危及生命，无需药物、介入治疗，但需要适当的对症处理，如解热、镇痛、止吐、利尿、调节电解质、物理治疗；Ⅱ级：除Ⅰ级干预药物以外的药物治疗，包括输血和全肠外营养；Ⅲ级：需要手术、内镜、影像学介入治疗，并根据是否需要全身麻醉分为Ⅲa级(不需要)和Ⅲb级(需要)；Ⅳ级：威胁生命的并发症，需要进入重症监护室治疗，根据单个或多个器官衰竭分为Ⅳa级(单器官)和Ⅳb(多器官)级；Ⅴ级：死亡。当并发症不止一个时，将最严重的作为并发症分级。本研究将分级≥Ⅲa级作为严重肺部感染[7]。

1.3 手术及抗生素使用方式

由我院具有经验丰富的医生根据日本胃癌治疗指南进行手术。早期胃癌(cT1N0M0)采用胃切除联合D1或D1+淋巴结清扫。进展期胃癌(T2以上或淋巴结阳性)采用胃切除联合D2或D2+淋巴结清扫。所有病人在手术前0.5～1.0 h使用第二代头孢菌素类和或无甲硝唑作为预防性使用抗生素，手术时间≥3 h或出血量≥1 500 mL时追加1次抗生素。预防性使用抗生素的时间不超过24 h。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 胃癌术后肺部感染发生情况

1 866例胃癌病人中6.2%(116/1 866)出现肺部感染，其中，严重肺部感染为2.2%(41/1 866)。

2.2 胃癌术后肺部感染单因素分析

单因素分析表明，性别、婚姻状况、职业状况、既往腹部手术史、饮酒史、肺功能不全、体质指数、高血压、术前贫血、术前低白蛋白血症、新辅助化疗、预防性抗感染药物种类、肿瘤大小、手术方式、术中出血量、肿瘤分化程度、病理分期与肺部感染无关(P>0.05)，年龄、吸烟、糖尿病、手术切除范围、手术时间以及留置胃管时间与肺部感染有关(P<0.05)，见表1。

表1 胃癌术后肺部感染的单因素分析 单位：例

(续表)

2.3 胃癌术后肺部感染的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的参数作为自变量，肺部感染作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、吸烟、糖尿病、全胃切除术以及留置胃管时间是肺部感染的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 胃癌术后肺部感染的多因素分析

2.4 胃癌术后肺部感染列线图预测模型的构建及验证

将多因素分析筛选出的独立危险因素建立列线图预测模型，见图1，年龄大、吸烟史、糖尿病、全胃切除术、术后留置胃管时间长的病人出现肺部感染的风险上升。列线图预测模型的C指数为0.779，ROC曲线下面积为0.743[95%CI(0.694,0.791)]，见图2，表明该列线图区分度较好。校准曲线提示斜率接近1，Hosmer-Lemeshow检验显示：χ2=4.943，P=0.667，表示预测值和实际观测值具有良好的一致性，见图3。

3 讨论

全身麻醉诱导后呼吸系统立即发生改变，呼吸肌功能减弱，肺容量减少，超过75%的病人使用神经肌肉阻滞药物后出现肺不张，大手术麻醉后呼吸系统需要6周才能恢复到术前状态[8]。胃癌手术创伤大、手术时间长，使得气道张力增加、气道反应性增强；同时术后切口、放置引流管引起的疼痛造成病人无法用力呼吸，膈肌活动受限，肺容量减少，无法有效咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物无法及时排出，形成肺不张、肺部感染[9]。本研究中，胃癌术后肺部感染的发生率为6.2%，其中，严重肺部感染为2.2%。韩晓光等[10]研究发现，胃癌根治性切除术后肺部感染发生率为10.2%。日本国家临床数据库表明，全胃切除术后肺部并发症的发生率为3.6%[11]。Gertsen等[12]分析2 176例胃癌根治性手术病人，发现吻合口瘘和肺部感染对术后死亡率的影响最大。因此，早期发现高危病人，并采取积极预防措施对缩短住院时间、减少术后死亡率具有重要意义。

列线图又称诺莫图，可将多种独立危险因素对结局变量的影响大小以图形化、可视化和量化展示出来，有利于临床医护人员直观、简便、准确地预测个体出现某个临床结局的风险，目前已广泛应用于预测多种癌症转移、复发、总存活率和疾病的风险[13-14]。C指数的范围为0.50(无区分能力)～1.00(区分能力极好)，≤0.70表明模型的准确性低，>0.70表明准确性良好。本研究构建的列线图预测模型C指数为0.779，ROC曲线下面积为0.743[95%CI(0.694,0.791)]，表明该列线图具有较好的区分度。校准曲线提示预测曲线和实际曲线基本吻合，Hosmer-Lemeshow检验显示：χ2= 4.943，P=0.667，表明模型校准度较好。因此，本列线图具有良好的预测效能，有助于临床医护人员判断高危人群并采取积极干预措施，改善预后，促进术后早日康复。

本研究中，高龄病人增加术后肺部感染的风险。随着年纪的增长，机体生理功能减退、储备功能减弱、免疫力下降、基础疾病多(如糖尿病、肺功能不全等)，对致病菌的抵抗力下降[15]。吸烟病人术后越容易出现肺部感染。吸烟造成支气管上皮细胞损伤、纤毛变短后清除异物能力下降，巨噬细胞吞噬功能的失调、病原体抵抗力下降，同时支气管痉挛收缩、气道阻力增大，腺体增生、肥大、分泌物增多[16]。研究表明，2 469例胃癌根治性手术病人中，与不吸烟者相比，吸烟者的术后并发症尤其是肺部疾病显著增高，手术前≥4周戒烟者比未停止吸烟者的肺部疾病更少[17]。本研究中，糖尿病术后病人肺部感染的发生率更高。糖尿病使病人固有免疫和获得性免疫功能均受损，降低机体对病原体的识别和杀伤能力，增加病人的易感性[18]。有研究表明，糖尿病也是食管癌、乳腺癌术后肺部感染的独立危险因素[19-20]。全胃切除比远端胃切除术更容易出现肺部感染，全胃切除术的切除范围广、手术创伤大、手术及麻醉时间长、对机体的应激反应强、术后恢复慢，更容易合并肺部感染。拔除胃管时间越长，越容易出现肺部感染。术后长期留置胃管引起病人鼻咽部不适、无法有效排痰、增加恶心呕吐发生率、影响早期下床活动，且长时间的留置胃管并未降低吻合口瘘的发生[21]。2021年我国加速康复外科临床实践指南推荐，胃癌术后不常规放置胃管，如有需要术中放置，术后24 h内拔除[22]。

4 小结

综上所述，年龄大、吸烟史、糖尿病、全胃切除术以及留置胃管时间长是术后肺部感染的重要影响因素，本研究构建的列线图预测模型具有良好的临床应用价值，为筛选高危人员并加强围术期管理提供重要参考价值。