观察不同手术入路治疗老年肱骨近端骨折的临床效果及对术后并发症的影响

林 强

(法库县中心医院骨外科,辽宁 法库 110400)

肱骨骨折是老年群体常发生的一种骨折类型,虽然肩部具有丰富的血运,与其他部位骨折类型相比较,肱骨骨折恢复比较容易,但是因为老年群体的血运循环系统不佳,加之其合并存在基础性疾病,如高血压、糖尿病等,因此,对患者采用保守治疗的整体效果不佳,致使其只能长时间卧床恢复,显著的痛感,对患者的日常生活造成不良影响,最终患者的生活质量变差[1]。对此,主治医师在明确患者病情后需要及时通过手术治疗促进相关关节功能的恢复[2]。然而,老年患者机能下降,再加上骨质疏松,在成角超过45°肱骨近端骨折的情况下,为暴露骨折端,医护人员需要经患者三角肌胸大肌入路,以便开展治疗操作,如此一来不仅会增添机体损伤,而且骨折端血供易受到影响而增添手术风险。与上一种入路方式不同点在于,经肩峰前外侧入路可以将在牵拉过程中将患者肱骨骨折端充分暴露于视野中,该操作创伤小,且操作耗时少,有助于促进手术成功率的提高,并降低术后骨折不愈合的发生率[3]。目前,2种不同方式的入路在临床中均得到广泛的运用。基于此,此次研究回顾性分析我院2019年1月-2020年6月收治的80例老年肱骨骨折患者临床资料,采用分组对照研究的方式,对以上2种入路方式的应用效果进行探究,报告如下。

临床资料

1一般资料:选取我院2019年1月-2020年6月收治的80例老年肱骨骨折患者临床资料进行分析,以手术入路方式的不同作为分组依据,将经三角肌胸大肌入路的患者设为对照组40例,经肩峰前外侧入路的患者设为观察组40例。对照组中,男性25例,女性15例;年龄70-85岁,平均年龄为(78.32±3.24)岁;骨折原因:高空坠落12例,摔伤13例,交通事故15例;受伤侧:右侧27例,左侧13例;受伤部位:左侧部位23例,右侧部位17例;Neer分型:Ⅰ型11例,Ⅱ型13例,Ⅲ型16例。观察组中,男性23例,女性17例;年龄70-85岁,平均年龄为(78.46±3.10)岁;骨折原因:高空坠落13例,摔伤13例,交通事故14例;受伤侧:右侧29例,左侧11例;受伤部位:左侧部位22例,右侧部位18例;Neer分型:Ⅰ型12例,Ⅱ型15例,Ⅲ型13例。比较2组的男女患者例数、年龄、骨折原因、受伤部位和Neer分型等一般原因,发现2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。医院医学伦理委员会已经审批通过本次研究。(1)纳入标准:①患者经影像学检查与临床症状等明确病情为肱骨骨折,且具备手术治疗指征;②所有患者均是新鲜骨折;③Neer分型在Ⅰ-Ⅲ型范围中;④患者重要器官功能正常;⑤骨折后1周内实施手术治疗;⑥属于单侧闭合性骨折;⑦患者各项资料完整。(2)排除标准:①合并多发性骨折、压缩性骨折、病理性骨折者或其他部位骨折者;②合并肱骨头劈裂或肩关节脱位者;③合并肝肾功能不全或恶性肿瘤者;④合并认知障碍者;⑤意识不清、精神障碍的患者;⑥重要器官(心脏、肝、肺、肾)功能障碍的患者。

2方法:为了保证对照组、观察组的数据客观、正确和合理性,2组实施手术的医护人员相同,所使用的医疗器具均为同一批次。2组在手术前均进行常规检查,包括心电图、肝肾重要器官功能和X线等,在实施手术之前的30分钟通过静脉滴注的方式予以患者抗生素,以抗感染,麻醉方式均为臂丛神经阻滞。在治疗过程中,对照组经三角肌胸大肌入路,方法:观察胸大肌、三角肌之间的间隙,由此间隙进入后将三角肌部分肌肉分离,直至肱骨骨折处暴露,注意做好动静脉保护工作。紧接着清除血肿,在复位骨折处使用克氏钉进行固定,通过带锁导向器向肱骨骨折处导向锁定钢板后使用螺丝进行妥善固定。观察组经肩峰前外侧入路,方法:做3cm切口于患者外侧肩峰下方2cm部位,使三角肌充分暴露于视野中,同时将三角肌纵向剥离直至肱骨头,建立软组织通道。建立的过程中,需要沿着患者肱骨干,在其腋神经处将软组织推开至肱骨1cm左右,使用克氏钉对复位骨折处进行临时固定,通过带锁导向器固定钢板后再使用螺丝进行妥善固定。

3观察指标:记录2组围术期相关指标、应激反应、手术前后肩关节功能变化情况、肩关节各个方向活动度和术后并发症发生率。(1)围术期指标:对2组的围术期有关指标进行比较,常见的围术期相关指标包括术中出血量、手术时间、切口长度与骨折愈合时间。(2)应激指标:比较分析2组手术前、手术3天后的促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞(WBC)、超氧化物歧化酶(SOD)。于清晨在患者空腹的情况下,抽取5ml静脉血,按照3000r/min转速离心3分钟后,将血清分离出来进行检测。ACTH、COR、IL-6和SOD的检验方法为酶联免疫吸附法;CRP使用发光免疫法来进行检测;WBC运用血常规诊断仪器进行检测。(3)肩关节功能:比较分析2组治疗前、治疗3个月后的肩关节功能,以Constand-Murley评分为评估工具,该量表内包含日常活动、疼痛与活动范围等项目,评分范围在0-100分之间,评分越好表明患者肩关节功能越优。(4)肩关节各个方向活动度:分析比较2组在术前、治疗3个月后的肩关节各个方向的活动度,包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋。(5)并发症:观察2组术后的并发症情况,包括:肱骨头坏死、切口感染与腋神经损伤。

4统计学处理:本研究数据均采用SPSS22.0统计学软件处理。计量指标采用(±s)表示,行t检验,计数指标采用(%)表示,行x2检验;若检验结果显示P＜0.05,说明组间差异存在统计学意义。

5结果

5.1 2组围术期相关指标对比:观察组术中出血量少于对照组,切口长度小于对照组,且手术时间、骨折愈合时间均短于对照组,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组围术期相关指标对比(±s)

表1 2组围术期相关指标对比(±s)

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(min) 切口长度(cm) 骨折愈合时间(d)对照组 40 210.58±15.23 97.62±7.06 13.08±1.30 135.54±17.29观察组 40 157.60±12.34 85.34±7.15 10.28±1.24 125.62±15.38 t-13.514 6.111 7.793 2.143 P -0.002 0.005 0.003 0.010

5.2 2组术中应激指标对比:手术前,2组的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后3天,观察组的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平与对照组相比,观察组均比对照组低,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组术中应激指标对比(±s)

表2 2组术中应激指标对比(±s)

组别 例数 ACTH(mg/L) COR(ng/ml) CRP(mg/L)术前 术后3天 术前 术后3天 术前 术后3天对照组 40 9.64±1.40 26.88±4.68 373.35±16.34 489.56±31.14 10.32±3.28 25.12±7.65观察组 40 9.58±1.34 17.98±2.56 374.12±16.74 468.46±24.56 10.24±3.25 20.46±5.33 t - 0.196 10.552 0.208 3.365 0.110 3.161 P - 0.845 ＜0.001 0.836 0.001 0.913 0.002续表:组别 例数 IL-6(ng/ml) WBC(×109/L) SOD(U/L)术前 术后3天 术前 术后3天 术前 术后3天对照组 40 21.45±3.23 33.87±5.86 4.65±1.11 8.35±1.97 84.24±10.20 150.34±20.14观察组 40 21.52±3.28 29.56±4.67 4.72±1.35 6.94±1.66 84.13±10.12 136.35±15.45 t - 0.096 3.638 0.253 3.462 0.048 3.486 P - 0.924 0.001 0.801 0.001 0.962 0.001

5.3 2组治疗前后肩关节功能对比:术前,2组的Constant-Murley评分基本一致(P＞0.05);术后3个月,对照组和观察组的Constant-Murley评分均高于治疗前,组间对比发现观察组更高,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后Constant-Murley评分对比(±s,分)

表3 2组治疗前后Constant-Murley评分对比(±s,分)

组别 例数 术前 术后3个月 t P对照组 40 45.25±5.21 64.57±5.14 13.199 0.002观察组 40 45.56±5.13 70.90±5.02 17.652 0.001 t-0.212 4.405 - -P -0.562 0.008 - -

5.4 2组肩关节各个方向活动度对比:手术前,2组的前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋方向的活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后3个月,观察组的前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋方向的活动度与对照组相比较,发现均是观察组比对照组大,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组肩关节各个方向活动度对比(±s,°)

表4 2组肩关节各个方向活动度对比(±s,°)

组别 例数 前屈 后伸 内收术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 40 74.06±11.82 98.33±13.71 22.73±5.82 31.36±9.36 25.93±6.27 33.86±7.82观察组 40 73.88±12.82 109.15±14.31 23.16±6.04 37.14±11.31 26.85±6.91 39.15±8.42 t-0.065 3.453 0.324 2.490 0.624 2.912 P -0.948 0.001 0.747 0.015 0.535 0.005续表:组别 例数 外展 内旋 外旋术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 40 88.18±10.44 97.33±16.92 31.84±5.01 45.85±5.37 27.39±7.73 38.95±6.57观察组 40 87.41±9.33 109.55±15.48 32.92±4.91 49.93±6.31 26.43±8.93 43.59±7.72 t-0.348 3.370 0.974 3.114 0.514 2.895 P -0.729 0.001 0.333 0.003 0.609 0.005

5.5 2组术后并发症发生率对比:对照组、观察组术后并发症发生率分别为35.00%、7.50%,2组比较发现观察组并发症发生率更低,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症发生率对比(n,%)

讨 论

肱骨近端骨折在临床上属于常见的骨折类型之一,病发率较高,主要临床表现包括肩部痛感明显、活动程度受到限制、在活动时有骨头摩擦声音等,后期伴随局部肿胀、上肢发冷和上肢活动异常,严重影响患者的正常生活、自理能力[4]。手术是移位肱骨骨折患者治疗的首选方式,虽然手术治疗对患者病情的改善具有积极作用,但肱骨骨折好发于老年人,老年患者骨质疏松,对手术入路的要求相对较高,若手术入路造成微小创伤,极有可能引起粉碎性骨折,直接影响术后恢复。因此,合理选择入路方式,是保证患者取得预后的关键[5]。

此次研究,我院在80例老年肱骨骨折患者手术治疗中分别采取2种不同的入路方式,结果显示:观察组术中出血量少于对照组,切口长度小于对照组,且手术时间、骨折愈合时间均短于对照组,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。在时亮[6]等人的研究中,为探讨三角肌胸大肌入路与肩峰前外侧入路分别对老年肱骨近端骨折患者的临床影响,其将120例老年肱骨近端骨折患者分为对照组和观察组,对照组采用经三角肌胸大肌入路,观察组采用经肩峰前外侧入路,在其研究结果中,观察组的手术时间、骨折愈合时间比对照组短,且切口长度比对照组小,术中出血量比对照组少,2组组间差异有统计学意义,这说明经肩峰外侧入路可以减少术中出血量,加快患者术后恢复速度。以往肱骨骨折患者手术治疗的常用入路方式是经三角肌胸大肌入路,该方式的特点与优势是可以充分暴露孟肱关节,但也存在着一定的缺陷,如肱骨近端术区暴露情况欠佳,手术切口大,易导致肱骨头坏死等,大部分患者的接受度相对较低[7]。经肩峰前外侧入路是近些年新型的一种入路方式,在操作过程中需要做“T”型切口于患者肩峰外侧,随后通过微创入路的方式更改纵向切口为横向切口,这一操作可以充分暴露出患者肱骨结构,再加上手术操作创伤小,对患者术后的恢复更具积极意义[8-9]。同时,经肩峰前外侧入路要求医护人员在操作中严格遵循微创理念,做好患者软组织的保护工作,有助于减轻手术操作对患者机体造成的干扰。在临床中常见的应激反应指标包括ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD,这些指标的水平升高,可以说明患者机体的炎症反应处于何种程度;同时,这些指标的水平在手术前存在显著的提升,能够表示患者机体正呈应激状态。抵抗炎性细胞因子和促炎细胞因子为CRP、WBC和IL-6,其分泌量增加会导致患者的神经敏感性增强,促使患者痛感显著。SOD属于氧化应激指标,其合成含量增多,能够让患者机体内的环境呈稳定状态。此次研究结果显示:手术前,2组的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后3天,观察组的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平与对照组相比,观察组均比对照组低,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。在何家文[10]等学者的研究中,为探讨三角肌胸大肌入路与肩峰前外侧入路分别对老年肱骨近端骨折患者的临床影响,将100例患者分为肩峰前外侧组和三角肌胸大肌组,其中肩峰前外侧组的ACTH、COR、CRP、IL-6、WBC、SOD水平,均低于三角肌胸大肌组,与此次研究结果相似,这说明,在老年肱骨近端骨折患者手术治疗中经肩峰外侧入路,可以减轻术中应激反应。分析原因为,经肩峰外侧入路手术治疗具有手术切口小的特点,同时,在进行手术的时候不会对患者腋神经血管束进行过多的分离,且全程牵拉动作轻柔,在可以直视的的情况下,完成骨折复位,内固定金属植入物,从而减少手术时间,促使患者应激反应减轻。此外,该术式对内侧柱完整性重建予以重视,借助内侧软组织铰链进行复位。在进行固定之前,对患者的颈干角、肱骨头后倾角、大小结节等明确解剖位置,使患者手术术中出血量减少,进而减轻患者应激反应。此次研究结果显示:手术前,2组的前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋方向的活动度比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后3个月,观察组的前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋方向的活动度与对照组相比较,发现均是观察组比对照组大,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。以上结果说明,经肩峰外侧入路可以提升患者肩关节活动度。分析原因为,采用胸大肌三角肌入路实施手术,该术式会有较长的切口,且不能将肱骨外科颈、大小结节完全暴露出来,在将骨板植入的时候,需要广泛剥离、切断软组织和部分三角肌,致使周边的肌皮神经组织、旋肱前动脉和骨折块微小血管的损害加重,肱骨头、三角肌前缘部的血运遭到破坏,且把三角肌切断会在术后出现瘢痕粘连,从而影响肩关节前屈活动度,减弱其上举力量,不利于肩关节恢复正常功能,进而肩关节各个方向活动度恢复不佳。而经肩峰外侧入路实施手术治疗,可以直接把肱骨干骺端、大小结节完全暴露出来,能够为肱骨头间接复位提供良好条件,减少软组织损伤,进而对旋肱前血管、其升支损害的概率降低,促使骨折端血运破坏程度下降,有利于术后肩关节功能恢复,最终肩关节各个方向活动范围得到改善[11]。此次研究结果显示:术前,2组Constant-Murley评分基本一致(P＞0.05);术后3个月,2组Constant-Murley评分均高于治疗前,组间对比发现观察组更高,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组、观察组术后并发症发生率分别为35.00%、7.50%,2组比较发现观察组并发症发生率更低,2组组间差异有统计学意义(P＜0.05)。以上结果说明,经肩峰外侧入路可以提升患者肩关节功能,并减低其术后并发症发生率。研究认为,经三角肌胸大肌入路在操作过程中需要将患者三角肌前缘切断,对骨折前方进行广泛游离,以充分暴露肱骨骨折结构,这一情况可能会对患者术后康复造成不良影响。经肩峰外侧入路在牵拉过程中,医护人员能够全面观察患者移位结节、肱骨头与肱骨干等情况,有效控制复位,再加上小切口可为软组织提供保护,减轻骨折端血运受到的破损与影响,为骨痂的良好生长创造良好条件,从而促进患者肩关节功能的恢复与提升。此外,经肩峰外侧入路切口长度小,一方面能够充分直接、充分暴露骨折部位结构,而且术中做好旋肱血管、腋神经等组织的保护,并不会对头静脉造成损伤,有助于提升患者预后,使术后并发症的发生率显著降低[12-13]。王兵[14]等人为探讨三角肌胸大肌入路与肩峰前外侧入路分别对老年肱骨近端骨折患者的临床影响,选择了82例患者进行研究,将患者分为41例的观察组和41例的对照组后,对照组采用三角肌胸大肌入路开展手术治疗,观察组采用肩峰前外侧入路实施手术治疗,研究结果显示,手术后,观察组的并发症总发生率为2.4%,低于对照组的17.1%,2组组间存在统计学差异,其研究结果与本次研究结果相似。由此可知,在老年肱骨近端骨折患者中运用经肩峰前外侧入路实施手术治疗,能够降低患者术后发生并发症的概率。

综上所述,在老年肱骨近端骨折患者手术治疗中经肩峰外侧入路,可减少术中出血量,缩短手术时间,减轻术中应激反应,在促进患者术后恢复的同时提升其肩关节功能,改善肩关节各个方向的活动度,并减轻术后并发症发生风险。但本研究存在一定的局限性,观察时间较短,样本数量较少,缺乏长期随访数据,为探究经肩峰外侧入路手术治疗老年肱骨近端骨折患者的长期治疗效果需延长随访时间,增加样本数量,提高研究结果的准确性。