从“六腑以通为用”论治急性胰腺炎

王晓玉 林展宏

1广东药科大学健康学院，广州 510000；2广东省光与健康工程技术中心，广州 510000；3广东省中医院芳村分院外科，广州 510000

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，主要表现为腹痛、恶心、呕吐等症状，具有发病急、病情重、并发症多等特点。胰腺炎在中医典籍中没有专名，根据症状可归属于中医的“腹痛”“胃底痛”“胁痛”“结胸”“厥脱”等范畴。中医典籍中对胰腺炎的病因病机多有阐述，其治则治法亦各有特色。笔者认为“六腑以通为用”是贯穿急性胰腺炎治疗的关键环节，现对其阐述如下。

中医理论对胰腺的认识

中医认为胰腺隶属于五脏之脾的范畴。《难经·四十二难》曰：“脾重二斤二两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”此处的“散膏”即指现代医学之胰腺，这是中医典籍中关于胰腺的最早记载。明代李梴《医学入门》曰：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去肾三寸六分……脾气壮，则能磨消水谷，以荣养四脏。”清代王清任《医林改错》曰：“脾有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管。”清代叶霖《难经正义·四十二难》曰：“胰，附脾之物，形长方，重约三、四两，横贴胃后……与胆汁入小肠同路，所生之汁，能消化食物。”以上中医典籍中，王清任不但描述了胰腺组织的形态结构，还指出胰腺通过“珑管”即胰管分泌胰液。叶霖则指出胰腺为脾的附属脏器，具有分泌及消化食物的功能。由此可见，在解剖位置与生理功能上，胰腺与“脾”相似，所谓“胰脾同源”。

中医理论对急性胰腺炎的认识

虽然胰腺隶属于脾的范畴，但是急性胰腺炎在中医典籍中没有专名，根据症状可归属于中医的“腹痛”“胃底痛”“胁痛”“结胸”“厥脱”等范畴。中医认为急性胰腺炎的主要病因病机是外感六淫与内伤七情所导致的气血津液运化不通，其中病因多与气滞、血瘀、食积、水饮等有关。李力明和杨东星［1］认为：胰腺炎是无形之热邪和有形之积滞壅塞于肠间，导致中下焦气机不畅，气滞血瘀，正气受损，腑气不通所致。曾繁旗和刘洪梅［2］认为急性胰腺炎是肝气郁结，气滞血瘀所引起。莫绍雄和伍松合［3］则认为胰腺炎是气滞湿阻、瘀凝不通、郁久化热、湿与热搏阻于中焦所致。

中医以“通”为用治疗急性胰腺炎

《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也……胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也。”六腑的特点是“实而不能满”“泻而不能藏”，以通畅为基础，而六腑之病多为“不通则痛”。对于六腑病证，根据“六腑以通为用”的原则，多用“通”法治之。因此，“六腑以通为用”在治疗胰腺炎时具有重要的临床应用价值。

中医对通法的认识，从北齐徐之才将通法列为十剂之一开始。清代高世栻《医学真传》曰：“夫通则不痛，理也。但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。他总结了当时医家对通法的认识，其游离于八法之外，而又包藏于八法之内，集和、清、消、下诸法于一体。因此，“通”法的含义极广，凡能使脏腑化郁、消滞、散结、通壅的方法皆属于“通”之范畴。

急性胰腺炎的病机为气血津液运化不通，在其发展的不同时期，表现出不同的郁、滞、结、壅等症候特点。通过下攻积滞，让湿毒有出路，结癖能消散，从而使胰腺回到“以通为用”的正常的生理状态。因此，中医临床治疗急性胰腺炎常用的通法主要有以下几类。

⑴通腑攻下法：急性胰腺炎初起常表现为阳明腑实证，中医以通腑攻下治疗为主，其代表方剂有大承气汤、清胰汤等。乔丹丹等［4］寻找大承气汤治疗急性胰腺炎的最佳药味配伍与药味重要性，发现重用厚朴和大黄时疗效最佳。刘琳等［5］探析了《伤寒论》下法综合治疗急性胰腺炎的中医证治思路，证实下法急性胰腺炎有明显的缓解作用；刘静静［6］以中医通里攻下法联合早期微生态肠内营养治疗重症急性胰腺炎，发现可以抑制IL-6、IL-8及TNF-α等炎症因子水平，快速缓解患者临床症状。

⑵活血化瘀法：急性胰腺炎的病情发展过程中常出现瘀血阻滞，活血化瘀法是针对该证候而设。常见的有清下化瘀汤、通腑行气活血方等。李柏等［7］认为通腑行气活血方保留灌肠在急性胰腺炎治疗中有临床应用价值，这可能与它能迅速清除肠道内细菌和毒素，阻止肠道菌群和内毒素的移位，增强肠壁和腹腔脏器血供有关。马维晋等［8］用活血通胰汤经鼻空肠管给药联合保留灌肠治疗中度急性胰腺炎，发现血清炎性指标高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6、降钙素原（PCT）均不同程度降低，临床症状和体征明显改善，总有效率为95.8%。刘毅等［9］自拟清胰活血汤联合中药灌肠剂治疗急性胰腺炎疗效确切，且能够有效改善患者的各项炎性因子指标。

⑶疏肝利胆法：胆源性胰腺炎是临床中急性胰腺炎最常见的病因之一，治疗以手术为主，常配合疏肝利胆法等中药治疗。其代表方剂为大柴胡汤。武宇驰［10］发现在对急性水肿型胰腺炎患者进行常规治疗的基础上，给予患者大柴胡汤能够有效调节机体阴阳平衡，具有良好的临床疗效。这可能与大柴胡汤能改善患者胰腺血流状况，有效清除炎症，促进组织吸收，避免肠源性感染，从而确保肠道内部环境的平衡稳定有关。段传荣和王景［11］研究发现：大柴胡汤加减联合生长抑素治疗急性胰腺炎有助于患者临床症状恢复，可缩短住院时间，且能减少并发症发生。徐春荣［12］研究了大柴胡汤合芒硝外敷治疗急性胰腺炎临床疗效，治疗组C反应蛋白（CRP）、IL-6和血、尿淀粉酶均较治疗前显著降低，治疗组总有效率明显高于对照组（96.97%比84.85%）。

综上所述，依据“六腑以通为用”的理论，急性胰腺炎的治疗以“通”法为基本治则，同时结合患者的具体情况辨证论治，辅以舒肝理气，或健脾和胃，或活血化瘀等治法，临床一般都能取得较满意的疗效。目前中医药在胰腺炎治疗中的作用已越来越得到医学界的认可，但其有关机理仍需进一步研究和探索，以指导临床用药，争取更好的疗效。

作者贡献声明王晓玉：查阅文献、撰写和修改论文；林展宏：论文设计及论文书写指导