脑卒中后并发肩手综合征治疗策略的研究进展

裴梦鸽 李古强

滨州医学院康复医学院，烟台 264003

脑卒中是器质性脑损伤导致的脑血管疾病，具有病死率高、致残率高等特点［1］。根据卫生部2018年公布的第3次全国死因调查，脑卒中已成为我国居民首位死亡原因。脑卒中患者往往合并各种并发症，如疼痛、发热、肩手综合征（shoulder−hand syndrome，SHS）、肺部感染、吞咽障碍等［2−5］。并发症出现不仅增加了脑卒中患者的治疗难度，而且严重影响了患者的预后。调查研究表明，我国肩手综合征的发病率为12.5%～70.0%［6−7］。若未得到有效的治疗，则严重影响患者的日常生活及工作，甚至导致残疾［8］。本文主要对SHS的治疗进行综述，旨在为临床工作提供参考。

定 义

SHS又称反射性交感神经营养不良，外国学者也有称其为复杂性局部疼痛综合征Ⅰ型、痛性神经营养不良、慢性创伤性水肿等［9］，通常在脑卒中发病后4～12周出现，是脑卒中后最严重的致残并发症之一，严重影响患者的日常生活与工作。

临床表现

SHS主要累及肩和手两部分，主要表现为：（1）感觉异常。患肢出现持续疼痛，伴有灼烧感，由于神经元中枢的痛觉敏化也可表现为痛觉敏感性异常增加（感觉过敏）或正常情况下不疼痛的刺激引起疼痛（痛觉超敏）。（2）血管功能紊乱。血管收缩/舒张障碍导致皮肤灌注发生变化，表现为皮肤温度、颜色及汗液分泌与健侧不同。并且皮肤的冷热变化会加剧患肢的疼痛。（3）水肿。（4）运动障碍。关节活动受限、僵硬，表现为肩关节活动受限，以外展外旋为主；腕关节背伸受限；手指屈曲受限；且关节活动范围可随着病情的进展而逐渐减小，严重者可出现关节挛缩。此外，患肢还会出现肩关节的脱位或半脱位，以盂肱关节最为常见。（5）营养不良。患者的毛发、指甲、皮肤等出现影响不良的表现，严重者可出现肌肉萎缩。

发病机制

SHS的病因及发病机制尚不明确，目前主要包括以下几种假说：（1）神经系统异常。中枢神经系统兴奋性增高，释放多种炎症介质引起疼痛及痛觉异常，交感神经系统异常还可导致受体改变，特别是肾上腺素受体的上调和皮肤神经纤维密度的降低，导致疼痛持续存在难以好转，此外交感神经系统的异常支配可导致血流量增加，引起患侧肩部及手部肿胀，并且患者的大脑皮质和神经传导束受损也会引起血管运动神经麻痹继而导致患肢肿胀［10］。（2）“肌肉泵”功能异常。“肌肉泵”为静脉血液及淋巴液回流提供必要的能量，在肌肉收缩过程中，筋膜限制了肌肉组织的扩张，使得筋膜内压力升高，这一压力加速了血液的回心作用；当“肌肉泵”发生异常时，一方面使回心血流减少、血液瘀滞，另一方面不能消除各种原因导致的水肿，使得患肢肿胀、疼痛［11］。（3）肩关节脱位。主要是盂肱关节脱位，关节周围组织过度拉伸及反复损伤可能导致外周出血和无菌性炎症。（4）中医方面。中医认为SHS属于“痹症”范畴，脑卒中后痰浊阻塞经络，不通则痛，脑卒中患者气血逆乱，经脉不畅，气血不足无以滋养筋脉，血运不畅遂而瘀结于腠理经络［12］。因而导致患肢疼痛肿胀、活动受限等临床症状。

治 疗

SHS的出现不仅给患者带来疼痛不适，更是严重影响脑卒中患者上肢功能的恢复。因此应早期发现和干预、最大限度地降致残风险。对于早期患者治疗的主要目的是减轻患者患肢疼痛及肿胀，尽可能恢复其上肢功能。对于晚期出现挛缩畸形的患者来说，可采取手术治疗，改善患肢挛缩情况。

1、药物治疗

在西药方面，短期给予类固醇激素有助于SHS的恢复；给予钙离子拮抗剂、非甾体抗炎药物、抗抑郁药物、抗惊厥类药物有助于缓解患者的疼痛、肿胀等不适。最新研究结果表明，维生素C可以有效预防及改善SHS患者的临床症状［13］。当口服药物效果不佳时，注射氯胺酮或利多卡因也被证实可以改善患者的症状［14−15］。也有研究表明肉毒杆菌素在减轻难治性疼痛患者的疼痛程度方面是有效的［15］，但缺乏有利的证据支持。

在中药方面，万菁菁等［17］通过meta分析研究表明补阳还五汤在减轻患者疼痛肿胀、增加肢体运动功能等方面具有积极意义。徐子涵和王海荣［18］给予患者口服加味身痛逐瘀汤［秦艽10 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、牛膝15 g、羌活10 g、没药10 g、当归15 g、五灵脂（包煎）10 g、炙甘草10 g、香附10 g、地龙20 g］，证实了加味身痛逐瘀汤能够改善患者血液流变学指标，促进上肢血液循环，从而改善患者症状、恢复关节活动度。

尽管药物治疗可有效缓解患者的疼痛、肿胀等症状，但是单纯药物治疗不能改善患者的肢体功能，并且长期口服药物可对消化系统造成损伤，引起胃溃疡、消化道出血等症状

2、针灸

针灸是SHS重要的治疗方法［19］。针灸可以调节血管弹性，并保护神经细胞、抑制细胞凋亡［20］。研究证明，针灸对于早期SHS（Ⅰ期、Ⅱ期）可达到临床治愈［21］。中医认为，通过对不同穴位施加针灸，可以使患者整体气血运行通畅，减轻患者的疼痛肿胀。王利然等［21］通过对13篇高质量证据进行综合评分得出调神止痛针法治疗脑卒中后SHS效果最佳，最佳选穴为双侧耳穴神门、水沟、双侧内关、患侧肩髃、肩髎、肩贞和阳陵泉。倪斐琳等［22］给予患者温通灸刮疗法，取穴肩耦、曲池、合谷、外关、肩髎，实验组患者的疼痛评分（VAS）、手部肿胀评分及牛津残障量表分级均优于对照组，实验者认为温通灸刮疗法可以温经通络、祛瘀消肿、通痹止痛，减轻患者的临床症状。

3、神经阻滞

神经阻滞是指将局部麻醉药注入神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞。常用的阻滞部位为星状神经节阻滞。星状神经节又称颈胸交感神经节，对星状神经节进行阻滞不仅可以降低交感神经兴奋性，减轻患者疼痛。还可以维持内环境的稳定减轻水肿。需要注意的是星状神经节周围有重要的神经血管，因此实施神经阻滞的操作者应具备较高的操作水平。汪志勇和周正正［23］通过对60例卒中后SHS患者给予星状神经节阻滞，结果显示实验组简化Fugl−Meyer（FMA）、生活质量量表（SS−QOL）评分显著提高，证实星状神经节阻滞有助于改善SHS患者的临床症状，提高生活质量。其原因一方面是消除了交感神经的过度兴奋，另一方面是使血管扩张，缓解血液流动障碍，氧代谢增强，减轻患者疼痛。张高峰［24］通过实验也证实星状神经节阻滞有助于缓解患者的临床症状。

4、康复治疗

4.1、持续被动运动（continuous passive movement，CPM）上肢长时间不运动会导致关节粘连和静脉瘀滞，加重了患者的肿胀和功能障碍。因此，运动训练对患者的上肢功能恢复有重要意义。通过运动可以增加神经肌肉兴奋性、提高肌肉收缩能力、恢复“肌肉泵”的功能，减轻患者肿胀。此外还可以减轻痉挛、降低肌张力，减轻疼痛。在实际临床工作中发现，患者常常因为自身肌力或疼痛等因素无法进行有效的主动活动，因此，对患者给予有效的被动活动十分重要。早在1980年国外学者Salter等［25］就提出了关节持续被动活动的概念，CPM是对患者进行持续的被动活动，具有作用时间长、速度角度安全可控、不易产生肌肉疲劳等特点。目前常用于骨科的术后康复，但马诚等［26］通过研究发现给予患者每天1次，每次20 min的CPM治疗能有效减轻患者的肩部疼痛。

4.2、Bobath技术 Bobath技术是一种神经生理疗法，它主要采用抑制异常姿势，促进正常姿势的发育和恢复的方法。其原理主要为运动控制理论、神经肌肉的可塑性改变及生物力学理论等［27］，在神经康复领域中得到广泛应用［28］。高森等［29］对于患者实施王居易经络诊察法联合Bobath康复训练治疗，结果证实观察组VAS、FMA及Barthel指数均优于对照组，说明二者联合可以有效提高脑卒中后SHSⅠ期患者临床疗效。

4.3、肌内效贴布 肌内效贴布起源于日本，是一种具有良好的弹性、透气性、粘附力的低致敏性胶带，具有消肿止痛、调节皮肤痛觉输入、改善循环、提高肌肉收缩效能、矫正力线等作用，其作用原理一方面是贴扎后产生持续牵拉，可抑制疼痛信号传至中枢，从而减轻疼痛。另一方面是可以改善皮肤与肌肉之前的间隙，促进血液及淋巴循环，减轻肿胀［30−31］。傅芳芳等［32］发现在患者三角肌前中束、冈上肌、上斜方肌、冈下肌的皮肤投影区贴扎肌内效贴布，有助于患者肱二头肌长头腱、肩峰下三角肌下滑囊病变改善。国外学者Pillastrini等［33］通过实验也证实了肌内效贴布可减轻患者疼痛、增加患侧关节活动度。

4.4、体外冲击波治疗 冲击波是压力急剧变化的产物，是通过物理介质传导的机械性脉冲压强波，其原理一方面是由于冲击波在传播过程中有一定的声学特征，在不同的声阻抗界面会产生拉力与压力，有助于松解粘连组织。另一方面是由于冲击波使组织产生抑制疼痛的化学物质，持续作用一定时间后，疼痛阈值提高，且冲击波改变了细胞膜的通透性，加速膜内外粒子交换过程，加快代谢分解产物的清除与吸收，从而减轻患者疼痛。李力行等［34］认为体外冲击波的抗炎和抗纤维化作用，可以改善关节周围韧带的囊膜增厚和挛缩，从而增加肩关节的活动度。谌河琴［35］通过实验也得出了相同的结论。

4.5、神经肌肉电刺激 对于病情较重或因疼痛不愿意进行肢体运动的患者来说，自身上肢肌肉的收缩不能有效地泵出多余的液体，使患肢持续性水肿。而神经电刺激治疗可以为那些无法有效使用主被动运动减轻水肿的患者提供一种有效的替代方法。神经肌肉电刺激属于低频电疗法，其原理是利用神经细胞的电兴奋性，通过脉冲电流刺激支配肌肉的神经使肌肉收缩，预防肌肉萎缩。肌肉收缩还能改善血液循环，减轻水肿。Faghri［36］通过实验证明，神经肌肉刺激是预防手部水肿和肌肉萎缩的重要辅助手段。

讨 论

SHS具有致残率高、复发率高的特点，且脑卒中患者并发SHS后病程较长，严重影响了患者的身心健康和日常生活质量［37］。因此，应早期及时预防及积极治疗SHS，避免患者病情进展，出现关节挛缩畸形等不可逆的损伤。近年来，随着医学的进步及对SHS更加深入的研究，对SHS的发病机制及治疗有了更清晰认识，但存在一些问题，如怎样早期预防SHS的发生；对于SHS的诊断缺乏特异性及灵敏度高的评价指标；目前国内研究偏向于SHSⅠ期、Ⅱ期的患者，对于SHSⅢ期的患者研究较少。以上问题均需进一步研究证明，相信通过各个专家学者的共同努力，以上问题终将得到完善。