骨质疏松性脊柱骨折的研究进展

蒙永晖

贺州广济医院，贺州 542899

系统性骨病中骨质疏松症（osteoporosis，OP）的主要原因为骨质量减少、骨密度降低等骨代谢异常，疾病发生后患者日常表现为骨骼疼痛，且骨折风险系数高［1−2］。据相关研究，骨质疏松最常见的部位是脊柱，当骨质疏松患者经过抗骨质疏松治疗后1年之内，脊柱骨折发生率高达19%，脊柱畸形、遗留急性/慢性胸腰部疼痛发生率高达84%，不仅在生活中限制患者日常自由活动，且严重影响患者脊柱功能，以上数据会伴随患者的年龄增长而增加，尽管临床通过有效的治疗干预措施，可以在一定程度上降低脊柱骨折发生风险，但仍有一部分患者会继续遭受疾病的困扰［3］。目前临床治疗骨质疏松性脊柱骨折（osteoporosis fractures，OPF）的基本目标是促进骨折端愈合，恢复其连续性，减少并发症，预防再骨折，降低致残、致死率，提升其生活质量［4−5］。然而，OPF发病机制非常复杂，医学界尚未对其治疗形成统一治疗标准，针对这一情况，本文将总结该病的相关知识，为防治该病提供相应参考。

OPF与OP

一旦人体出现OP后，非常轻微的外力都可引发OPF；随着患者年龄不断增长，发生骨折的风险会越来越高；而女性发病率要远远高于男性；最常见的部位有前臂远端、髋部、脊柱等。当前研究中，主要有以下因素是其致病原因：其一为人种，其二为年龄超过50岁，其三为性别（女性＞男性），其四为饮食结构，其五为长期制动，其六为药物，其七为性激素水平低下，其八为维生素D缺乏等［6−7］。OPF的平均年龄为68.5岁［8］，此期间老年人群会表现为骨代谢异常负增长、骨骼无机物水平减少、骨弹性降低、骨脆性增加等，长此以往会出现大量骨量缺失、骨密度降低；一旦上述两种情况发生后，就会并发骨质疏松。相关文献中记载，超过1/8的50岁以上女性和男性存在椎体变形，而椎体变形与年龄增长呈正相关性，且女性发病率要高于男性。其中50%的女性或者20%的男性在一生中至少发生OPF 1次，最常见的骨折形状为楔形骨折，有轻微爆裂情况（向四周），其他骨折类型极为少见［9−10］。

OPF表现

日常生活中各种活动均会引发OP，为此绝大部分患者无明确外伤史，症状出现前可能进行颠簸动作，主要表现如下。⑴疼痛感：OP后引发椎体压缩性骨折，会出现不同程度腰背酸痛、周身疼痛，一旦负荷加重后，患者的疼痛感增加，少数患者存在翻身动作受限的情况；⑵脊柱改变：OP的特异性症状为脊柱改变，主要与脊柱发生生理曲度改变，如驼背、后凸、侧弯等，一旦脊髓受到压迫后，腹部受压、截瘫等症状，严重者影响其心肺功能［11−12］；⑶急性骨坏死：OPF患者骨折坏死率较低，由于早期无特异性表现，往往症状轻微，被忽略。通常情况下椎体骨折坏死通常发生在创伤之后，在外伤的影响下导致患者发生微骨折，因血供系统受到一定的影响，进而发生骨缺血，引发骨坏死。原因为OP患者自身骨量低下，骨能力较低，为此骨折愈合存在难度，增加骨坏死风险。另外，OPF患者最常见的骨折区域为胸腰段椎体，主要与其应力集中、活动范围大等有关，在此基础上亦能诱发骨折后骨坏死［13］。

OPF影像学

1、X线

骨折位置多于腰椎部位、胸椎部位，影像形状多为扁平型、楔型，双凹型主要特征表现为临近椎间盘出现膨大影像，且膨突在椎体成像凹陷图像。尤其在L1或者T12位置，呈现单独椎体或者多个椎体受累情况，而椎体前缘骨皮质存在明显的中断、皱褶等情况，但边缘影像较为模糊［14］。骨折类型可分为骨折脱位型、混合型、鱼椎样变形型、楔形变形型等，其中以骨折脱位型最为严重，常伴有下肢神经症状，而椎体则变形为骨皮质变薄、骨密度降低、骨小梁减少等一系列OP表现。X线检查的优劣势归纳：检查费用经济、操作便捷，但是采集的影像会受到脊柱结构（复杂）的影响，平片上呈现结构相关重叠的情况，且在密度平片中分辨率较低，为此对于细微的病变无法被及时筛查出，故临床漏诊、误诊情况时有发生［15］。

2、CT

OPF的CT主要特征表现为骨质疏松密度明显降低，获取的图像中在中央区域、椎体区域呈现均匀低密度影像，主要为蜂窝状、斑点状、小条片等一系列低密度改变。此外，图像中椎体骨皮质明显变薄，且其周边、后角部位呈现增生性质的骨赘，并呈高密度突出，通常情况下该突出部位的两侧呈不对称表现。倘若患者存在椎间盘突出或者椎间盘膨出，在获取图像中椎间盘表层会呈现环形或者突出的软组织，同时组织密度影像向椎管内突入。而椎体滑脱或者压缩性骨折则表现为椎缘双边征。总结CT优劣势：CT能够规避X线结构重叠影像，在辨别骨密度分辨率中清晰度高，同时能够发现X线不能筛查的微小病变，同时在检出附件损伤程度、椎弓根受损程度、椎体受损程度中灵敏度远远优于X线。对于椎体水平骨折线检查中，常规CT检查存在难度，为此需要进行后期处理（三维重建）［16−18］。

3、MRI

MRI在诊断陈旧性脊柱骨折或者急性脊柱骨折中效果突出，主要原因为骨折周围会出现水肿情况，通过MRI检查在T1W中会呈现低信号，反之在脂肪抑制影像、T2W中则出现高信号。而陈旧性骨折的信号因为与正常椎体信号相似，故临床将其作为鉴别新鲜骨折、陈旧骨折的主要方法。由于椎体内呈现真空征，而不能确定其引发机制。但与椎体内缺血后引发坏死，导致其生物力学出现不稳定情况，通过MRI检查可以明显发现其积液征，以病灶病变、三角形病变图像为主。由于脑脊液与其信号呈现一致性，一旦出现该种情况则代表患者骨折出现不完全愈合，且已经出现骨坏死情况。作为诊断OP中检查骨密度是其有效的手段之一，虽然不能预测脆性骨折发生，但可以作为评估骨折风险的重要方法。总结MRI优劣势：MRI检查具有安全性高、有效性和可靠性强的优势，且不会给受检者带来损伤［19］；在软组织分辨中效果突出，多轴位成像；并可以根据患者的压缩椎体信号改变，准确区分其愈合程度，辨别陈旧性骨折与新鲜骨折，该优势是其他影像学检查方法不具有的。

4、骨密度（bone mineral density，BMD）检测

该种检查方法不仅能够确诊OP，且能够预测脆性骨折。尤其在预测骨折、高血压预测脑卒中、血清胆固醇预测心脏病中效果更理想。当BMD每减少一个标准差，则代表患者发生骨折的风险增加2倍左右［20］。对于OP女性患者而言，骨折风险是同龄人群的3倍之多，故临床将其广泛应用于预测骨折风险当中，其得到的信息准确性远远高于其他指标，为此被WHO认定为是诊断OP的“金标准”［21］。

OPF治疗方法

1、保守治疗

因OPF患者临床表现主要为腰背部疼痛。临床对能够耐受疼痛，且体征、症状较为轻微的患者，通过影像学检查确诊为轻度压缩骨折，或者患者不能耐受手术治疗的患者，多采用保守治疗。新鲜骨折患者首先采用手法复位，对于就诊时间长、年龄较长、不能耐受手法复位的患者，通常情况下指导患者仰卧于硬板床，时间在4周左右。对挤压部位用软垫垫好，对腰背部采用软垫固定。起床后应佩戴支具。但是长期卧床极易导致患者肌肉萎缩，并加速骨组织的流失速度，进而增加患者的疼痛感。此外亦能够引发下肢静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等，为了降低以上多种并发症，术后3 d指导患者进行腰背肌功能康复训练，并根据患者的具体病情随时调整训练强度和训练时间。患者在6周左右应在佩戴支具的保护下，逐渐下床进行地下活动，在恢复期内禁止负重、弯腰等活动［22−23］。日常中多摄入含钙量高的食物，并加强生活能力，严格遵医用药。对于疼痛非常严重的患者而言，必要时可以给予镇痛药物。而降钙素在控制和抑制骨丢失、缓解骨痛方面效果理想。

2、经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）

该种术式属于微创手术，是临床中治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要方法，其治疗机制为：利用C臂机的支持，将骨水泥经椎弓根向患者病变椎体注入，目的是稳定伤椎、缓解疼痛。起初PVP是由Deramond发明，在1984年被首次应用至椎体血管瘤当中，该技术经过不断优化，被逐渐应用于因OP所引发的脊柱骨折治疗当中，但是在入路方式（单侧/双侧）上仍存在争议。部分学者认为单侧与双侧入路PVP均能够取得一定的效果，但单侧PVP在手术用时、X线辐射暴露用时、注入骨水泥量方面要优于双侧PVP。另外一部分学者认为，双侧PVP能够降低骨水泥渗透率，再发骨折数据，并提升远期疗效。在不同剂量骨水泥注入中也有相应研究，指出不同剂量的骨水泥注入量+PVP治疗OPF能够稳定伤椎，缓解疼痛，但小剂量骨水泥渗透率更低。不同黏度骨水泥+PVP治疗OPF中，高黏度骨水泥的有效性、安全性更优，表现在手术用时短、不良事件发生率低、功能障碍知识评分更低［24−25］。

3、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）

该术式是以PVP为基础改进而来，操作方法：首先，实施常规穿刺，并将球囊自椎体内置入，实施球囊扩张后，将伤椎终板抬高后，使其恢复正常椎体高度，再压实松质骨，为留置骨水泥提供空间［26］。PVP与PKP两者相互比较，在疼痛改善方面差异无统计学意义（P＞0.05），但是后者因球囊置入后，在恢复患者正常椎体高度、矫正后凸畸形方面效果更加理想，但是在X线暴露时间、手术用时方面要高于PVP。由于注入的骨水泥，导致硬力更加集中，硬力分布不均匀，相应增加临近椎体骨折风险概率，但骨折的发生亦与骨质疏松程度有关［27−28］。

4、开放手术

开放手术适合严重OP发生神经压迫症状、截肢矫正、骨折不稳定等患者，术中根据具体情况，必要时在其周围将骨水泥注入。该种治疗方案对患者的损伤重，不仅增加患者的恢复用时，亦增加术者家庭经济负担。

5、填充材料

在不同种类椎体成形术中应用最广泛的材料——骨水泥，经过大量的实践证明：应用后有利于手术的成功、不利于患者预后。骨水泥的质量要求：无毒、容易注射、凝固时间适中、显影佳、生活活性佳、骨传导性佳、调制便捷、价格经济。其中一种骨水泥材料为聚甲基丙烯酸甲酯，该材料为不降解材料，为此显影效果差，且有一定的毒性，极易引发患者中毒，甚至猝死［29−30］。另一种材料为磷酸钙骨水泥；该材料属于生物降解材料，在组织相容性方面表现突出，且塑性极为简单，整个固化过程中不会产生热量，其劣势为流动性差、注射性差。

总 结

OPF是当前影响中老年人群健康、生活质量的主要疾病之一，临床中如何提升治疗疗效已经成为临床研究课题。为此在实际治疗OPF中，应于骨折局部治疗与OP相结合，方能提升治疗疗效，降低骨折不愈合、临近椎体再骨折发生概率。

就当前治疗技术，临床治疗OPF的方法众多，由于患者的病情具有复杂性特点，为此增加了治疗难度；由于青壮年脊柱骨折与OPF骨折的差异性大，对于OP患者而言，临床中不建议采用保守治疗，主要因为需要长期卧床，加之患者的年龄较高，极易在卧床期间发生一系列并发症，为此给患者的健康、疾病恢复造成影响。而内固定治疗，既能够让患者尽早活动，亦能降低并发症发生概率。内固定与保守治疗相比较，极易在内固定后发生骨折端松动、脱落等情况。而PKP是当前治疗OPF的主要方法，PKP与PVP两种不同手术方案存在一定的差别；为此在临床治疗中，应根据OPF患者的具体情况选择适合的手术方案，以此来保障手术疗效、促进患者尽早康复。

总之，临床治疗OPF应需要个性化、系统化的治疗方案，才能取得满意的治疗疗效。基于此，在日后工作中需要每一位相关研究工作中的共同努力、共同探索、共同寻找合理、有效的治疗方案。