吴玉华运用散结消瘤方治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移经验*

张会争，吴玉华，陈茂，邓湘琴

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006

最新数据表明，乳腺癌已成为世界第一发病率的癌症[1]。2019年我国流行病学调查显示，我国女性恶性肿瘤中，乳腺癌发病率高居第1，死亡率居第5，且呈持续上升趋势[2]。乳腺癌的分型众多，其中三阴性乳腺癌，是指雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2表达皆为阴性的一种特殊分型，在乳腺癌中所占比例为15%～20%[3]。乳腺癌是最易引起皮肤转移的肿瘤，多转移到胸壁、腹壁及背部等。目前，西医治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移多以控制临床症状为主，疗效欠佳。中医药治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移有独特疗效，还具有增效减毒、延长生存期、减轻复发率、改善预后等作用。

吴玉华教授，从事肿瘤相关临床工作30余年，师从于国医大师潘敏求教授，现为湖南省名中医，湖南中医药研究院附属医院肿瘤研究所副所长，湖南省第四批老中医专家学术经验继承工作指导老师。致力于研究中医药防治恶性肿瘤，尤其对于乳腺癌的诊疗方面颇有成就。2021年成立吴玉华乳腺病中西医结合创新工作室。吴教授在乳腺病的治疗中积累了丰富经验，尤其对三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移有着独特见解，并自拟散结消瘤方，随证加减，取得满意的疗效。现将吴教授治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移临证经验及诊疗思路介绍如下。

1 “痰、湿、瘀、毒、虚”是乳腺癌发病的关键

乳腺癌属中医学 “乳石痈”“乳岩”“奶岩”等范畴。《诸病源候论》云：“乳石痈之状，微强不甚大……但结核如石，谓之乳石痈。”[4]《格致余论》云：“若不得于夫……忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻……方为疮陷，名曰乳岩。”[5]吴教授认为，乳腺癌的发病与肝、脾密切相关，更与痰、湿、瘀、毒、虚等病理因素密不可分。吴教授认为，肝主疏泄，调畅全身气机，推动气血津液运行，调畅情志。长期情志抑郁，肝气郁结，疏泄功能失常，气机阻滞，气血津液运行失常，日久停滞体内形成痰湿之邪。肝经循行过乳房，乳头属肝，肝郁日久，痰湿瘀阻于乳房，日久酿为湿毒之邪，湿毒瘀滞于乳房，最终导致乳腺癌发生。脾为后天之本，乃气血生化之源，既可运化体内水液代谢，也可运化水谷精微至五脏六腑。脾虚，水液代谢功能失调，“脾为生痰之源”，水液停积体内，形成痰湿之邪，痰湿侵扰至乳房，日久瘀阻于乳房，形成乳癌。《素问·遗篇·刺法论》记载：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”乳房属胃，脾胃虚则气血生化乏源，气血亏虚无力濡养乳房，日久乳房正气亏虚，易受痰湿等邪毒侵扰，终则致癌病。

吴教授认为，人体是一个有机整体，对于乳腺癌发病的认识，不可局限于乳房一个部位，应关注人体整体五脏六腑，但同时不可无侧重点。依据患者不同的临床表现，做到有所侧重，若患者有乳房胀痛、心情抑郁等症状，重点予以疏肝；若患者有气短、周身乏力等症状，则重点予以健脾益气；若患者有腰膝疼痛、下肢酸软等，重点予以滋补肝肾。要做到整体施治、辨证论治、因人而异、因病而异。

2 “脏腑亏虚，邪毒流窜”易致胸壁皮肤转移

胸壁皮肤转移是乳腺癌最常见的并发症，临床常见类型有盔甲型、结节型、毛血管扩张型、炎症型等。三阴性乳腺癌的皮肤转移部位多为胸壁、腹壁及背部等部位。吴教授认为，其转移多与脏腑正气亏虚有关。三阴性乳腺癌较其他亚型的乳腺癌，正虚更甚、邪毒更甚。患者出现皮肤转移多为乳腺癌晚期，此类患者多已接受过手术、化疗、放疗等其中一种甚至多种联合治疗，正虚基础之上更加术后气血亏虚，或化疗药毒损及人体正气，或放疗火毒之邪燔灼体内阴液等因素的影响，脏腑亏虚更甚。此时邪盛正虚，癌毒破坏力、侵袭力增加，癌毒入侵他脏，脏腑处于亏虚状态，无力抗邪。另一方面，脏腑亏虚，摄邪能力不足，不能固摄癌毒之邪于乳房，邪毒最早侵犯及乳腺周围的皮肤，最终造成胸壁皮肤转移。

3 “立足整体，灵活加减”治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移

现代医学对于三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移并没有规范的诊疗方案，各种治疗方法效果欠佳。吴教授治疗乳腺癌经验丰富，重点从肝脾入手，兼顾润肺，针对兼症灵活加减，运用疏肝健脾、益气补虚、滋阴润肺、软坚散结、行气解郁、活血止痛等方法治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移疗效颇佳。

3.1 整体重在健脾疏肝，兼顾滋阴润肺吴教授认为，三阴性乳腺癌发病原因多与痰、湿、瘀、毒、虚相关，转移与脏腑正气亏虚有关。肝主疏泄，调气机，畅情志。肝郁，疏泄功能失常，气血津液停滞体内形成痰湿之邪，阻于乳房，日久酿为湿毒之邪，湿毒瘀滞在乳房，最终导致乳腺癌发生。吴教授认为，疏肝理气可调节全身气机，从而推动全身气血津液的运行，防止痰湿之邪生成、日久瘀滞于乳房。故在用药上多选用郁金、香附、柴胡、枳壳、佛手等疏肝解郁理气之药。冯杰鑫等[6]通过研究发现，柴胡皂苷D能够抑制乳腺癌MCF-7细胞增殖，促进MCF-7细胞凋亡。麻艳芳等[7]研究发现，佛手挥发油可以抑制MDA-MB-435癌细胞增殖，其中低浓度、中浓度的佛手挥发油不仅可以诱导细胞凋亡，还可将细胞周期阻滞在S期和G2/M期，而高浓度的佛手挥发油可以引起MDA-MB-435癌细胞坏死。脾为后天之本，主运化水液，脾虚则运化失司，津液代谢障碍，痰饮水湿聚集体内，《证治汇补》记载：“治湿不治脾，非其治也。”吴教授认为，健脾以祛湿，方可达到祛除病理产物的目的，故在用药上多选用茯苓、薏苡仁、白术、陈皮、半夏等。刘林夕等[8]研究发现，茯苓多糖可能通过JAK1/STAT3途径抑制高糖诱导的人乳腺癌MCF-7细胞增殖、凋亡。苏芳[9]研究发现，薏苡仁油通过作用于三阴性乳腺癌细胞周期的G1期，对三阴性乳腺癌MDA-MB-231细胞的增殖具有抑制作用，并可诱导其凋亡。肺为华盖，居高位，为娇脏，易受邪侵。肺合皮毛，肺宣发卫气、精气至皮肤，充养皮毛。肺气亏虚，宣发失常，皮毛无精气充养，无力抵抗邪毒入侵，出现皮肤转移。肺喜润恶燥，故吴教授在治疗上多采用石斛、麦冬、玉竹、百合、天花粉、南沙参、北沙参等滋阴润燥之品。臧晴晴[10]通过研究发现，麦冬皂苷D可以抑制MCF-7乳腺癌细胞的增殖，将细胞周期阻滞在G2/M期，最终诱导其凋亡。刘璐[11]研究发现，铁皮石斛提取物及其活性成分毛兰素可以很好地抑制人体乳腺癌细胞的增殖。

3.2 胸壁溃烂尤重软坚散结、敛疮生肌痰、湿、毒邪流窜至皮肤，在皮肤表面形成红斑、结节、硬斑，久则渗液、溃烂、结痂。渗液、结痂等病理产物，日积月累在皮肤，难以祛除。吴教授认为，针对结节、硬斑等可选用土贝母、山慈菇、夏枯草、牡蛎、鳖甲、贝母等软坚散结之药，以驱邪抗癌。鲍伟倩等[12]研究发现，鲜土贝母二氯甲烷提取物可以在一定程度上抑制人三阴性乳腺癌MDA-MB-231-GFP裸鼠模型中肿瘤的生长及肺转移。张楠等[13]研究发现，慈菇酯提物可抑制4T1乳腺癌细胞的增殖，增强免疫调节作用。渗液为湿邪留滞体表皮肤的表现，吴教授多采用渗湿利水之药，如薏苡仁、茯苓、车前草、猪苓、泽泻、冬瓜皮等药。金琦等[14]研究发现，茯苓素能激活细胞膜上钠离子、钾离子、三磷酸腺苷酶，具有消肿利尿作用。刘洪超等[15]研究发现，猪苓能够促进氯、钠、钾等物质排出，其提取物有明显的利尿作用。针对皮肤溃烂、红肿、出血等症状，吴教授多采用敛疮、生肌、消肿之药，如白及、龙骨、乳香、没药、煅石膏等。卓微伟[16]研究发现，白及具有止血、抗菌、抗肿瘤等作用，临床多用于各种体内外出血症、烧伤、烫伤等。其中白及胶可以促使末梢血管的红细胞凝集成血栓，从而止血；白及胶还对金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌有一定的抑菌作用，白及胶涂膜剂可促进创面愈合。李洋等[17]研究发现，Z-没药甾酮可能通过激活ERK/MAPK通路对糖尿病大鼠皮肤溃疡发挥祛腐生肌的作用。

3.3 转移性疼痛治以活血化瘀，行气止痛乳腺癌合并胸壁皮肤转移的患者，在后期多出现转移性疼痛。现代医学多运用非甾体类抗感染药、阿片类等镇痛药止痛，但此类止痛药存在一定的不良反应，且治标不治本。吴教授认为，邪毒长时间瘀聚在乳房，“不通则痛”，所以应多选用活血化瘀、行气止痛之中药疏通经络，如三七粉、川芎、郁金、乳香、没药、鸡血藤、桃仁、赤芍、当归等。居乃香等[18]对三七的药理作用进行总结发现，三七具有抗血小板聚集、抗肿瘤、免疫调节、止血等多方面的作用。Dolara等[19]研究发现，没药中的倍半萜成分可作用于中枢神经系统阿片受体，具有镇痛作用。

4 验案举例

邹某，女，49岁，2021年9月9日患者于吴教授处首诊，2020年10月患者因无意中触及左胸部肿块，于湖南省肿瘤医院就诊。穿刺取活检组织，病理结果提示：乳腺恶性肿瘤，免疫组化：雌激素受体(-)、孕激素受体(-)、人表皮生长因子受体2(-)，E-cadherin(+)，ki-67(+)。行乳腺癌根治术，术后予以多柔比星注射液化疗2个周期，2021年4月出现左侧胸壁破溃，约2 cm，皮色红，无渗血渗液，后皮肤破溃处逐渐增大，更换化疗方案紫杉醇注射液3个周期，患者出现严重的骨髓抑制，拒绝再次使用化疗。患者既往史无特殊。

查体可见：患者左侧胸壁巨大溃疡，约20 cm×15 cm，可见少量渗血渗液，左胸部及背部疼痛，活动时加重，左上肢上抬受限，无法平卧，左侧腋下及右侧乳房皮肤水肿。周身乏力，无汗出，口干口苦明显，食欲不佳，偶有恶心呕吐，因疼痛睡眠不佳，大小便正常。舌暗红，苔白腻，脉细涩。中医诊断：乳癌(痰湿瘀阻、正虚毒结证)。西医诊断：①乳腺恶性肿瘤(三阴性乳腺癌合并胸壁转移)Ⅳ期T4cN2M1；②胸壁继发恶性肿瘤伴皮肤感染。以扶正抗癌、祛湿化痰、活血止痛为治则，给予散结消瘤方加减治疗，药物组成：黄芪30 g，党参10 g，灵芝10 g，牡蛎10 g，土贝母10 g，当归 10 g，郁金10 g，蒲公英 20 g，炒王不留行10 g，白术10 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，安痛藤30 g，醋延胡索15 g，铁树叶40 g，炮穿山甲 3 g，三七粉3 g，山药 15 g，白及12 g，忍冬藤 15 g，车前草 10 g，甘草 5 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。

2021年9月16日二诊，周身乏力稍有好转，左侧胸壁巨大溃疡、渗血渗液、疼痛、皮肤水肿等如前。予原方加乳香、没药各5 g，冬瓜皮20 g，金银花 10 g，鳖甲胶1块。7剂，服法同前。

2021年9月23日三诊：患者乏力好转，左侧腋下及右侧乳房皮肤水肿较前改善，疼痛较前稍有好转。近日大便干结，仍可见胸壁溃疡渗液、结痂，余状同前。予上方加干石斛10 g，天花粉20 g，皂角刺10 g，牡丹皮10 g，高良姜10 g，大黄8 g。14剂，服法同前。

2021年10月7日四诊：患者乏力、水肿、口干明显改善，胸壁溃疡处渗液减少，结痂脱落，疼痛较前减轻。近日食欲不佳，大便正常。上方加猪苓 15 g，净山楂20 g。7剂，服法同前。

通过散结消瘤方加减用药3个月的治疗，患者溃疡处结痂脱落，渗血、渗液减少，左侧腋下及右侧乳房皮肤水肿好转，疼痛较前改善，余一般情况可。复查血常规提示：炎性指标下降，复查肿瘤标志物、乳腺B超等均提示病情稳定。

按语：该患者诊断为三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移。三阴性乳腺癌具有高复发、高转移、预后差等特点，其转移多向内脏转移，例如肺、脑，而皮肤转移相对较少见。基于其基因表达的特殊性，现代医学并没有较好的治疗方式。吴教授针对三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移自拟的散结消瘤方，黄芪、党参补肺健脾、益气扶正；灵芝益气补虚，三药共为君药。当归补血活血；蒲公英、土贝母清热解毒、散结消肿；郁金行气解郁；王不留行活血消痈共为臣药。生牡蛎软坚散结、清热解毒为佐药。甘草为使药以调和诸药。诸药合用，共奏扶正补虚、健脾益气、行气解郁、散结消瘤之功效。同时吴教授针对患者兼症的不同，予以灵活加减。针对患者溃疡处结痂，渗血渗液，加炮穿山甲、皂角刺、白及、三七粉、牡丹皮等破溃消肿、敛疮生肌、活血止血、活血散瘀；左侧腋下及右侧乳房皮肤水肿，予以白术、茯苓、猪苓、冬瓜皮、车前草、薏苡仁健脾、利湿、利水。另外，考虑患者肿瘤晚期，经受癌毒及化疗药毒日久，体虚至极，恐伤其肾，予山药补益脾肺、补肾固精；溃疡处渗液渗血，津液暗耗，阴血亏虚，予鳖甲胶、滋阴血、消癥瘕；针对转移性疼痛，予安痛藤、忍冬藤、延胡索、铁树叶、乳香、没药等活血通络、行气止痛；三阴性乳腺癌较其他类型癌毒更甚，加予金银花解毒抗癌，顾及全方寒凉、攻毒类药居多，为防伤胃予高良姜温中护胃，中和药性。方中加石斛、天花粉不仅滋阴润燥解口干，还可通过润肺达到滋养皮毛之用；肺与大肠相表里，肺燥大肠失其津液滋养，出现便秘，予大黄通便；癌病日久患者食欲不佳予净山楂健脾开胃。

5 结语

吴教授治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移立足于整体，从肝脾入手，兼顾润肺，并通过运用健脾疏肝之法从根本上减少痰湿等病邪产生；以益气之法补脏腑之虚，滋阴润肺达到濡养皮毛的作用；通过软坚散结、行气解郁、活血止痛等方法治疗三阴性乳腺癌合并胸壁皮肤转移所带来的胸壁皮肤结痂、周身疼痛等次症，均取得了较为满意的疗效。