国医大师段亚亭运用温肾活血方治疗慢性心力衰竭经验*

彭杰，刘凡

重庆市中医院，重庆 400021

心力衰竭是各种心脏病的终末期阶段，可归属于中医学“心痹”“喘证”“水肿”等范畴[1-2]。现代医家已开始使用“心衰病”命名西医的心力衰竭[3]，更全面概括了心力衰竭的病因病机和病理反应。随着现代医学的迅速发展，心力衰竭的死亡率有所下降，但死亡率仍偏高，患者的生活质量和临床症状没有明显改善。中医药治疗心力衰竭从整体入手，通过辨证论治，个体化治疗，在改善患者的生存质量、提高生存率等方面，有着独特的用武之地[4-11]。国医大师段亚亭(后文尊称段老)是国家首批名老中医专家学术经验继承指导老师，重庆市名中医，临证70余载，医德高尚，治学严谨，学验俱丰，擅治内科疑难杂症，在巴渝之地乃至国内外享有很高的声誉，在治疗慢性心力衰竭(简称慢性心衰)，特别是改善慢性心衰患者生活质量方面，有独特见解。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将段老治疗慢性心衰经验总结如下。

1 病因病机与治则

1997年《中医临床诊疗术语》对中医心力衰竭的首次定义：因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。将心力衰竭的中医病因病机做了简要的概括。段老结合多年的临证经验，认为心肾阳虚为心力衰竭之本，而瘀血阻滞是最常见之标，间或夹杂水湿、痰饮。阳气虚衰，不独责之于心，因“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之化，肾气之升，由于心气之降”(《慎斋遗书》)，《尚书·洪范》云：“火曰炎上，水曰润下”。心阳居上，必须下降于肾，使肾水不寒；肾水居下，必须上济于心，使心火不亢；肾水无心火之温煦，则水邪泛滥，心火无肾水之滋润，则心火亢盛。而心为君火，位于上焦，主宰全身；肾为相火，居于下焦，根于命门，温养脏腑，心肾之阳气上下相宣，阴平阳秘，精神乃治。肾阳虚衰，不能上温心阳，心阳不振，寒饮凌心，故见心悸；寒饮射肺，肺气不宣，故见喘促、咳吐痰涎。而水停是心力衰竭的必然结果[12]，皆因肾阳不足，气化失司，故见少尿，水气不化，流连肢体，故见水肿。段老因之提出“心肾同治”“温补心肾阳气”为主要治则。而心力衰竭是各种心脏病的终末阶段[13]，多数患者迁延日久，久病入络，久病必瘀。瘀血阻络，气机不畅，则寒饮不能猝然而散，阳气难以一朝而复。段老认为，瘀血阻滞是心力衰竭病必然伴随之标。血不利而为水，又加重水液停聚。因之又提出治疗心力衰竭，活血化瘀应贯穿始终。心脉得通，气机调畅，则邪能去而正易复也。

2 经验组方

根据“心肾同治”“温补心肾阳气”“活血化瘀贯穿始终”的治疗原则，段老以温肾活血为治法，拟定治疗慢性心力衰竭的经验组方：温肾活血方，此方在多项临床[12-13]及基础[14]研究中，获得了良好效果。基础方药组成：附子(先煎1 h)9 g，肉桂6 g，生地黄30 g，黄芪30 g，当归9 g，三七3 g，茯苓15 g，泽泻12 g，陈皮9 g，炙甘草6 g。方中附子味辛性热为君药，能温补心肾之阳。肉桂温肾与附子相须为用，并能引火归元。生地黄、黄芪共为臣药，《本草经疏》云：“干地黄，乃补肾家之要药，益阴血之上品”。附子配伍生地黄，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷”之意。黄芪大补元气，附子与黄芪配伍，能增强附子补阳的功效，如虞抟曰：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳。”当归、三七理气活血、化瘀通络，使心脉得通，阳气易复，茯苓、泽泻利水泻浊，使寒饮得其去处，以利阳气归复。《素问·玉机真脏论》云：“有胃气则生，无胃气则死”，故少佐陈皮以醒脾解腻，使温补而不碍胃气。诸药配伍，共奏温补心肾、活血化瘀之功。

3 抓主症，兼次症，改善生活质量

段老除了潜心中医药临床与科研，仍关注西医治疗心力衰竭的最新进展。段老认为，在慢性心衰的急性发作期，西医治疗能迅速缓解症状，且操作简便、快捷。在慢性迁延期，随着β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等药物在临床的规范使用，有效降低了心力衰竭患者的死亡率[15]，而近年来出现的治疗心力衰竭的新药，如沙库巴曲[16]、新型利尿药托伐普坦[17]等，减低了传统药物不良反应的同时，进一步改善了心力衰竭患者的预后。作为一个新世纪的现代中医，应与时俱进，摒弃门户之见，吸纳西医优势的治疗方法。同时，段老也发现其中的不足，比如心力衰竭的死亡率仍相对较高，在不发达地区，5年死亡率高达52.5%，特别是慢性心衰患者的生活质量并没有因为新药的出现而明显改善[18]。部分心力衰竭患者能较长时间存活，但心理状态[19]、运动耐量、社会关系[20]、性活动[21]、工作状态[22]等方面，还需要进一步的医疗干预。段老认为，应充分考虑患者的生活质量，自拟了基础方的加减法，如心力衰竭患者常因胃肠道瘀血食欲较差者，予焦/炒四仙(山楂、神曲、麦芽、鸡内金)15～30 g以醒脾开胃；心力衰竭患者多因病情迁延日久，严重影响生活质量，长期情绪抑郁，可加香附10～15 g，郁金10 g，柴胡9 g等以疏肝解郁，抑郁较重者再加淫羊藿18 g，石菖蒲18 g，巴戟天18 g，乌药10～15 g 等，伴失眠者再加用酸枣仁15～30 g，柏子仁15～30 g，茯神15～30 g，知母10～15 g，合欢皮30 g等养心安神；头痛者加羌活10 g，白芷10 g，川芎 10 g 等；心力衰竭患者长期使用利尿剂，便秘是其常见的并发症，轻症可加肉苁蓉 18～30 g，枳壳 12 g，重症用生大黄(后下)6 g，芒硝(冲服)10 g，枳实12 g等，腹胀加木香6～12 g，砂仁6～15 g，厚朴6～12 g等；又如心力衰竭患者因长期服用β受体阻滞剂、灌注不足、心理因素等原因出现阳痿、早泄、性冷淡等，可酌加九香虫9 g，淫羊藿15～30 g，巴戟天15～30 g，覆盆子15～30 g等。

4 验案举隅

林某，男，52岁，2018年9月16日初诊。主诉运动耐量下降半年余，行走200 m左右即出现明显喘息气促，乏力、肢冷、失眠、纳少、进食后腹胀、阳痿、大便黏滞、小便少，双下肢轻度水肿，舌暗红，苔白腻，脉细涩。既往史：2年前行冠状动脉CTA示右侧冠状动脉中段70%～80%狭窄，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，仅口服二级预防药物控制，未进一步治疗。辅助检查：心电图示窦性心律，T波低平；心肌酶谱、心肌标志物均正常范围，NT-proBNP：2 491.62 ng·L-1，6 min步行实验：295 m。明尼苏达心功能不全生命质量量表评分77分。西医诊断为慢性心衰，心功能II级。中医诊断：心悸，辨证为阳虚血瘀证。处方：附子(先煎1 h)12 g，肉桂6 g，生地黄30 g，黄芪30 g，当归9 g，三七3 g，红花 12 g，茯苓15 g，泽泻12 g，磁石15 g，九香虫9 g，巴戟天 18 g，淫羊藿18 g，陈皮9 g，木香9 g，炒鸡内金12 g，车前子18 g。10剂，水煎服，每日1剂。2018年9月30日二诊，患者服药后运动耐量有所增强，睡眠改善，性生活质量部分改善，双下肢水肿基本消退，进食增加，偶有进食后腹胀，予上方去磁石，鸡内金改为30 g，厚朴9 g，10剂，水煎服，日1剂，后复诊均随证加减。患者运动耐量逐渐增强，2018年10月21日复诊，双下肢无水肿，性生活基本恢复正常，腹胀明显缓解，复查NT-proBNP：1 094.36 ng·L-1，6 min 步行实验：480 m，明尼苏达心功能不全生命质量量表评分41分，均较前明显改善。

5 小结

根据慢性心衰的临床特征，可归属于中医学“心痹”“心水”“心咳”“喘证”“心悸”“水肿”“脱证”“厥证”等范畴。中医对心力衰竭的论述最早见于《黄帝内经》，如《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”与西医的风湿性心脏病所致心力衰竭十分相似，医圣张仲景所著《金匮要略·水气病脉证并治》有关于“心水”的描述：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，与心力衰竭的临床特征相符。“心咳”之称亦始见于《黄帝内经》，《素问·咳论》曰：“心咳者，其状引心痛，喉中介介如梗，甚者喉痹咽肿。心咳经久不已……咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“心咳，久咳不已，三焦受之”终末期可见心痛、腹满、不欲食、水肿等症状，与西医肺心病心力衰竭类似。

心力衰竭二字在中医典籍中最早见于王叔和的《脉经》，“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。工医来占，固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流，肝著其根，心气因起，阳行四肢。肺气亭亭，喘息则安。”文中对“心衰”的症状和治疗方法的描述，与西医急性心力衰竭极为相似。但段老认为，此段文字出现在《脉经》第三卷第三章脾胃部，联系上下文，此段是为了解释脾胃病水肿的脉象和治疗方法，不是专论心系疾病。后世古籍中对“心衰”也有零星记载，如《千金要方》《圣济总录》等，但均与西医心力衰竭相去甚远。1997年10月，国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语》中首次出现与西医心力衰竭相对应的“心衰”病名，并对中医心衰病做了定义。但是到十二五规划教材《中医内科学》才开始采用“心衰”的病名。在各个版本的中医内科教材中，西医的心力衰竭相关内容散乱分布在喘证、水肿、心悸、胸痹(心痛)等章节中。段老对中医心衰病的命名持肯定态度，单纯以喘证、水肿等症状为主的名称来命名与西医相对应的心力衰竭，不能全面概括心力衰竭的病因病机和病理反应。

清代名医徐灵胎有“一病必有一主方” 之说，抓主证定主方，也是段老临证用药的重要原则。段老临证先辨病，确定主方，再根据患者具体情况，辨证加减。段老原创的除湿汤[23]、佩兰汤[24]、双补汤[25]等，已在川渝地区广泛应用于临床。段老治疗心力衰竭注重于中西医结合，改善患者生活质量。因为在慢性心力衰竭的急性发作期，西医治疗能迅速缓解症状，且操作简便、快捷，在慢性迁延期，能有效降低心力衰竭患者的死亡率。但患者的心理状态、运动耐量、社会关系、性活动、工作状态等方面，还需要进一步的医疗干预，段老认为，心力衰竭的主要矛盾是心肾阳虚，瘀血阻滞，以温补心肾为主要治则，活血化瘀贯穿始终，拟定温肾活血方，并随证加减，在改善慢性心力衰竭患者生活质量方面，取得了一定成果。

(感谢段亚亭老师对本文的指导)