旴江医著《万病回春》月经病诊治思路探析*

徐若艺，周玉杰，叶斌

江西中医药大学科技学院 江西南昌 330004

明代著名医家龚廷贤为江西金溪人，出身于世医之家，早年随父习医，博学宏闻，虚心向学，善于总结内、外、妇、儿各科的临证经验，创见良多。《万病回春》为其颇具影响力的代表性著作，书中对月经病的论述详细，月经病证候多样，治疗上较为精细复杂，而书中所述对治疗月经病有独特优势。月经病以月经的周期、经期、经量异常为主症，或伴随月经周期，或以绝经前后出现明显症状为特征的疾病[1]，与肾、肝、脾、胞宫、冲任二脉及气血等关系密切，龚氏重视气、血、肝、脾在月经病发病过程的关键作用。其云：“血气者，乃人生之根本乎。气血一有窒碍，则百病由此而生[2]”。气血失调易生瘀血、痰浊等病理产物，壅塞胞宫，进而致月经不调。脾为气血生化之源，又为后天之本，与月经病的发生密切相关。女子以肝为先天，肝主疏泄藏血，而女子多生内郁，易致肝失疏泄，肝的功能失调与月经病息息相关。对于月经病的认识，古代医家多有不同见解。如《傅青主女科》中提出血虚不归经是导致月经病的重要病机，又阐释气行与血行同步，气安则血安[3]。同是明代旴江医家的万全在《万氏女科·崩漏章》中强调重视中气：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血[4]”，强调脾统血的生理功能对崩漏的影响。

诊治思路分析

1 辨脉为先

《万病回春》卷六首篇妇人科篇详细阐明了妇人诸病脉象。龚氏辨脉，基于阴阳五行、藏象经络等中医理论之上，将五藏六腑、形体官窍与人迎、寸口相对应，并认为尺脉在诊治妇人月经病中有重要意义。书中对尺脉即所对应的少阴脉有大量论述，如少阴脉弱而微则血虚；少阴脉脉来状若琴弦则月不利；胃脉涩、少阴脉微而迟则居经；少阴脉滑数则阴中生疮；少阴脉浮而动则妇人漏下。此外，龚氏辨表里虚实寒热邪正为“八要”，分六脉（浮、沉、迟、数、滑、涩），七表（浮、芤、滑、实、弦、紧、洪），八里（微、沉、缓、涩、迟、伏、濡、弱），九道（长、短、虚、促、结、代、牢、动、细）[5]，以脉析症，脉症合参，以辨妇人诸病生死宜忌。

2 固护脾胃，广泛应用补中益气汤

龚氏认为人之一身，以脾胃为主，脾胃是气血生化之源，是人身阴阳水火即济之根本，是气机升降之枢纽，若脾胃既虚，四脏俱无生气，当以固护脾胃为本。故龚氏极为推崇李东垣所制的补中益气汤，补中益气汤的加减化裁在《万病回春》妇人诸病中病案里皆有涉及。比如“调经篇”记载到一妇人多怒，经行十余天方止，而后又淋漓不尽，肌体倦怠瘦削，盗汗内热，日晡热甚。龚氏认为此乃肝脾亏损，不能生发元气所致，用补中益气汤加减治之即愈。又一妇人胃气素虚，吐血咳嗽、盗汗发热、经水三月不来，龚氏诊之悲则伤肺，思则伤脾，令其朝服补中益气汤加桔梗、贝母、知母，夕用归脾汤服六味丸即痊。另一妇人崩漏，兼面色黄赤，时觉腰间、脐下痛，四肢困倦，烦热不安，其经行先发寒热、两胁如束。此为脾胃虚损，元气下陷，与相火、湿热下迫而成，用补中益气汤加防风、芍药、炒黑黄柏，再兼服归脾汤治之。此类案例有诸多记载，不难看出，龚氏从脾胃论治，用补中益气汤化裁治疗月经病疗效显著，可予临床对证应用。现代也有不少医家灵活运用补中益气汤治疗月经病，黎凌[6]等用补中益气汤加减治疗150例崩漏患者，总有效率达99.3%，明显改善了患者症状。温雯[7]等治疗脾虚不固引起的月经先期，就以补中益气汤作为基础方再随证加减，疗效显著，可广泛运用于临床。

月经病的具体治疗

1 月经周期异常的治疗

1.1 重视分期治疗以调气养血为主 龚氏在《万病回春》卷六云：“妇人诸病者，多是气盛而血虚也[2]。”因此书中极为强调气血不调是诱发月经病的关键因素，治则中也着眼于调气养血之法，且擅长用四物汤进行加减化裁。龚氏根据经水到来分期而论。月经先期而至属血虚有热者，治当补血清热，方以养血之胶艾汤加清热行气之黄芩、黄柏、香附。月经过期而至，若见经水紫黑成块者属气郁血滞，当以调经顺气行血，寓以养血活血的桃红四物汤加活血化瘀行气之丹皮、青皮、香附、延胡索；若经水色淡而兼痰多者，治以活血化痰，寓以四物汤加燥湿化痰之陈皮、半夏、茯苓。月经先后不定期而至，经水或多或少，或一直不来，或一月两至者，皆属于气血不调，可用千金调经散治之，即用温经汤去桂枝换肉桂而成；若经水不调或有腹痛白带，或淋漓不尽，或肌肉瘦削，此为气血俱虚，治当以气血双补用大补经汤（此方由四物汤加大量补气行气之人参、白术、香附、陈皮、延胡索、砂仁、沉香、小茴香、吴茱萸，以及阿胶、茯苓、肉桂、粉甘）。从书中记载方药来看，龚氏在补气补血的同时十分兼顾行气，着重把握气与血的相互关系，将气为血之帅，血为气之母的原理深入贯彻于方药中，气血通调则经能准矣。在调和气血上，龚氏擅长运用四物汤，且四物汤作用显著，四物汤也被广泛运用于现代临床治疗月经病，孙国华[8]采用四物汤治疗54例月经不调患者，总有效率达到94.4%，明显高于对照组（西医治疗）78.0%，取得满意效果。

1.2 其他辨证治法 龚氏善于辨证论治，除大量应用调和气血法，针对经行不同的兼症采用与之相应的治法。经行或经水月久不行而发肿者，多为脾虚失于正常运化水饮，水液停滞于某处发而为肿，因而当以健脾为主。若经水去多而久不止兼发肿者为脾经血虚，治以健脾补血、渗湿利尿来消肿，方含养血之四物汤加利水渗湿之茯苓、猪苓、木通以及木香、白术、砂仁、大腹皮、陈皮、浓朴、苏子、香附、玄胡索、牛膝、甘草；若经水月久不行兼发肿者属瘀血渗入脾经，可予活血健脾行气来消肿，方由当归、川芎、白芍、桃仁、红花、牡丹皮、干姜、肉桂、浓朴、枳壳、木香、香附、牛膝和玄胡索组成。若经行遇错经从口鼻而出者，为火载血上气机逆乱，龚氏诊断此脉必芤涩，长久不治愈，易生虚怯，故治当滋阴降火、顺气调经，药选当归、川芎、白芍、生地黄、黄芩、山栀、牡丹皮、阿胶、犀角、白茯苓、麦门冬、陈皮。若经行出现身痛麻痹、寒热头疼等邪入少阳症状，属触经感冒，方用加减五积散去干姜，加羌活、独活、牛膝，姜枣煎服。

2 治痛经重分期辨虚实

痛经又称“经行腹痛”，是女性月经病的常见类型。《万病回春》并未将痛经作单独章节进行论述，而是归纳于调经篇中，亦将痛经的治疗分期而论。经水将来腹中阵痛，时作时止，属血实气滞者，由桃红四物汤加活血行气止痛之丹皮、玄胡索、香附、莪术、黄连以顺气调经。经行忽着气恼伴心腹胸胁疼痛，属气滞血瘀者，当用顺气化瘀法，方用桃红四物汤加行气消瘀止痛之青皮、莪术、玄胡索。经水行后作痛，属气血俱虚者，宜用补血调血之四物汤加补气之人参、白术、干姜、甘草。经水过期作痛者，若经水过期而来，属血虚有热也，治当补血清热以止痛，药用当归、川芎、白芍、生地黄、牡丹皮、桃仁、红花、木香、玄胡索、香附、甘草；若经水过期不来，属血虚有寒也，治当温经养血以止痛，药用当归、川芎、白芍、熟地黄、桃仁、红花、香附、肉桂、蓬术、苏木、木通、甘草。龚氏除重视分期治疗外，还将痛经分为实通和虚痛，认为经时作痛为气滞属实痛，经后作痛为血虚属虚痛，前者多用桃红四物汤以活血行气治不通则痛，后者多用四物汤以养血调血治不荣则痛。现代临床中，妇科医生陶海侠[9]根据临床治疗总结，痛经患者服用桃红四物汤能够提高治疗总有效率，从药理学角度讲，桃红四物汤能改善患者机体的微循环，更好达到消炎止痛、调节子宫机能作用，有较好临床价值。

3 治闭经重气血分虚实

龚氏将闭经分为实证、虚证和虚实夹杂证。实证宜攻，闭经属血实气滞者用通经丸（斑蝥、大黄、桃仁）以通血气，无论新旧但为实证闭经可用反经丸（乳香、没药、孩儿茶、巴豆、葱白、斑蝥）；虚证宜补，闭经属气血虚弱者可用牡丹皮汤（四物汤加丹皮、陈皮、白术、香附、柴胡、黄芩、甘草）养血通经，还可治经期咳嗽发热；虚实夹杂证宜攻补兼施，如通经汤（当归、川芎、白芍、生地黄、大黄、官桂、浓朴、枳壳、枳实、黄芩、苏木、红花、乌梅）在通的基础上补益气血；经闭兼夹积块应破积养血，方用四物调经汤（当归、川芎、白芍、柴胡、枳壳、黄芩、熟地黄、陈皮、莪术、三棱、白术、白芷、小茴、玄胡索、香附、青皮、砂仁、红花、甘草）。在本篇最后龚氏还强调待妇人经通，则宜用调理之剂，将四物汤加减另加香附、陈皮一类补血行气助妇人经闭不复发。

4 治崩补虚，独创秘方

龚氏论述崩漏为“崩漏者，有新久虚实之不同”“崩之为病，乃血大下”，无论新久虚实都是出血过多，津液耗损严重，正气亏虚，故凡治崩者皆以虚证为本，实证为辅，且慎用燥热药防再度耗伤阴血。崩漏初期或因湿热，宜清热燥湿解毒，药选黄连、黄芩、黄柏、生地黄、蒲黄。稍久属虚热者应养血清热，如温清散（当归、白芍、熟地黄、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子）。据记载，清代以前温清散[10]主要用于妇科崩漏等出血疾病，而现代已广泛用于内、外、妇科等多种疾病。此方东渡日本后，日本汉方界更是将此方视为多种疾病的首选方剂，足以见温清散之精妙好用。日久属虚寒者应温经补血，如益母汤（当归、川芎、白芍、熟地黄、条芩、陈皮、香附、阿胶、益母草、白术、玄参、蒲黄、甘草）。除常规汤药方剂外，龚氏秘传经验杂方治疗崩漏。有方用干黑驴粪成粗末，于坛内烧之，另崩妇坐其上以烟熏久愈。或用京墨烧烟尽成末或管仲烧存性成末，以黄酒送下。还有方用童子发焙干，小桃红子不拘多少，研细末，黄酒调服。杂方多样独特，止血效果佳，可供临床参考。

结 语

通过整理分析龚廷贤《万病回春》诊治月经病的学术经验可以得知，龚氏治疗月经病以调和气血为本，虚实为纲，注重脾胃；重视脉诊，脉症合参，全面分析；依据月经周期特点分期调经以提高疗效；处方多以四物汤和补中益气汤为基础，随证化裁，遣方用药，独具匠心。总结这些方法不仅推动旴江医学的发展，还对临床治疗月经病有重要的指导意义，而龚氏之学术经验还有待进一步挖掘探讨。