鼻康复治疗鼻部炎性疾病*

吴紫陆，蔡一宁，蔡纪堂，王俊杰，李静波

1 河南中医药大学第二临床医学院 河南郑州 450002

2 河南省中医院耳鼻喉科 河南郑州 450002

鼻康复鼻腔透药疗法为我院所独有的中医特色疗法，起效迅速，是全国第二批名老中医带徒导师、全国知名中医耳鼻咽喉科学专家蔡福养教授有关鼻部疾病治疗的经验方，在过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎等鼻部炎性疾病的临床应用中都具有显著疗效[1]。能够促进窦腔内脓性分泌物的排出，具有祛风除湿，芳香开窍，清热消肿，活血化瘀止痛，湿润黏膜，紧缩息肉之功，适用于多种类型的鼻部炎性疾病患者。

鼻部炎性疾病治疗的主要目的是重塑鼻腔通气道，恢复鼻部正常呼吸，通畅引流，控制局部感染，减轻鼻部症状，改善呼吸，有效防治并发症如哮喘等，提高患者生活质量，预防并发症。缓解局部症状是治疗鼻部炎性疾病的首要问题。而鼻康复鼻腔透药疗法通过其独特的给药方式，迅速减轻局部不适症状，对各种类型的患者均可适用。

鼻部炎性疾病是指包括变应性、感染性等病变因素及自身免疫问题所引起的发生在鼻腔、鼻窦黏膜的急、慢性炎症性疾病，其对人们生活质量的影响大，且长期患病易带来包括打鼾、咽部感染、分泌性中耳炎和支气管炎等并发症。鼻窦炎所引起的咽部感染多见于幼儿患者，儿童鼻流脓涕难以擤出，经后鼻孔上缘流至腺样体表面，并由鼻咽部流至口咽，脓涕中的炎症介质与细菌病原微生物被咽胃肠，并反复刺激腺样体，致使儿童出现腺样体肥大、慢性扁桃体炎、胃肠功能紊乱等疾病，进一步影响鼻腔引流从而加重鼻部病情，恶性循环，使得上呼吸道炎症整体加重[2]。同时，鼻部炎性疾病及息肉组织所产生的脓性分泌物多可堵塞咽鼓管咽口，病菌逆行感染引起分泌性中耳炎的发生。胃部病变亦能引起咽喉反流，使咽部黏性分泌物增多，出现慢性咳嗽、刺激性干咳、咽干咽痛、咽异物感或癔球感，声嘶及发音困难，甚或呼吸困难等症。鼻康复鼻腔透药疗法既可发挥中药的配伍之功，又可局部作用加强治疗之效，在鼻部炎性疾病的治疗中疗效确切，特色显著。通过现代医学技术手段，也充分证明了鼻康复组方促进黏液排出，抗炎的作用，较单独使用口服药的效果更加显著。本文通过查阅国内外文献，对鼻康复治疗鼻部炎性疾病的药理作用进行了总结，以期为下一步研究和治疗提供方案。

西医治疗鼻炎的方式和优缺点

目前临床常见的药物治疗包括糖皮质激素（鼻用糖皮质激素/口服糖皮质激素）、大环内酯类药物、抗菌药物、抗组胺和抗白三烯药物、黏液溶解促排剂、减充血剂、鼻腔冲洗等[3]。鼻用糖皮质激素为目前临床常用首选治疗方式，在鼻部炎性反应的不同阶段均可发挥作用，故术前术后均可应用，防止术中出血和术后复发具有良好的效果。近年来多报道“短期口服+长期局部用药”的方案，Jorissenl[4]等研究表明其联合治疗3个月可改善临床症状；Vaidyanathan[5]等研究表明其联合治疗7个月可见明显效果；但糖皮质激素的过度使用可能会对患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、机体代谢等产生损伤，长期使用全身性糖皮质激素还有可能会引起抑郁症、睡眠障碍、高血压、糖尿病、骨质疏松症、胃溃疡和库欣综合征等不良反应；局部糖皮质激素也多有轻中度的鼻灼烧感、鼻干燥、鼻痒、鼻出血、味觉改变、咽炎、中耳炎、恶心、腹泻、湿疹等副作用，且现有的鼻喷雾剂很难作用于特定的鼻内黏膜。大环内酯类药物在抗菌、抗炎治疗上都有良好的效果，并能够调节患者免疫因子水平，但其治疗CRS的作用机制目前尚不明确，欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉意见书2020（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020，EPOS-2020）针对短期及长期使用大环内脂类无明显优势[6]，使用机制不当时亦会发生一定的不良反应。抗白三烯药在哮喘的临床治疗中具有重要地位，具有良好的抗炎作用，对于减轻鼻窦黏膜的炎性反应和预防术后复发具有一定治疗意义[7]，但目前尚无充足的证据证明抗组胺药和抗白三烯药在治疗CRS中所体现的价值。黏液促排剂可以清除鼻窦黏液，但目前关于黏液促排剂治疗CRS的研究尚缺乏资料，无法证实其对CRS的有效性。鼻腔冲洗目前是CRS诊疗指南中的推荐A类药物，研究表明其在改善CRS的临床症状和辅助治疗上具有重要作用，不同的冲洗液有不同的效果，但其可能会改变鼻腔内的纤毛运动功能，长期冲洗可能会改变鼻腔-鼻窦的微环境，进而导致鼻腔-鼻窦的感染[8]。近年来西医在CRS的治疗效果不断提高，但仍有部分患者的疗效不尽人意，且多有副作用，不宜长期应用。

中医治疗鼻炎的方式和优缺点

中医学称慢性鼻窦炎为“鼻渊”，近年来，中医药在治疗慢性鼻窦炎上受到了极大的关注，如塞鼻、滴鼻、喷鼻、吹鼻、针刺、灸法、雾化、中药熏蒸、冲洗等[9]，这些方法均可通过单独治疗或配合术后治疗不同程度的缓解患者的临床症状，有效控制病情，缩短治疗周期，提高生活质量，减轻患者痛苦，在临床应用中拥有不错的反响，充分体现了中医药方案在临床治疗中不可或缺的地位和优势。鼻渊在中医上多分为三个证型：肺脾气虚型、脾肾阳虚型和气血瘀阻型。临床使用中药煎剂可灵活变方辨证论治，起效迅速，但煎煮及存放多有不便。有研究选用中药液对患者进行熏蒸冲洗治疗，结果显示使用苍辛通窍方进行治疗的患者总有效率明显高于西药治疗的患者，两者存在显著差异，能够有效提高术后患者的鼻黏膜纤毛输送速率[10]。闫伟等[11]使用中药自拟方超声雾化鼻吸入治疗，结果显示40例中药治疗组患者共计21例治愈，总有效率92.5%，单纯放疗组40例患者治愈13例，总有效率75.00%，差异具有统计学意义（P<0.05）。但过往的中药治疗多为辅助术后恢复，虽疗效显著，但未能达到使用中药外治法提高治愈率以减少手术的目的。

鼻康复治疗鼻炎的方式和优缺点

鼻腔给药作为一种有效的、非侵入性给药途径，近年来逐渐受到各界学者的关注。它可以绕过血脑屏障，通过嗅觉和三叉神经通路将药物直接转移到大脑和中枢神经系统[12]，能够避开肝脏首过效应，减少了口服中药剂对胃部的影响，使患者更易于接受。具有安全、无创伤、可自我给药、提高生物利用度、起效迅速等优点。该给药途径尚有制剂体积小，高分子量、亲水药物的吸收有限，鼻黏膜纤毛冲刷速度快，药物作用停留时间短的局限性。我院鼻康复填塞治疗能够使中药药物与鼻腔黏膜及肿大的鼻甲直接接触，且扩大了接触面积，作用时间持久，疗效确切。鼻康复作为油制剂，其所使用的芝麻油具有抗氧化、消炎和抗菌的作用[13]，在治疗过程中可以明显改善鼻炎患者出现的鼻腔干燥症状，据报道其在抗凋亡、抗高血压和抗高血脂方面也有独特的作用，能够减少脂质过氧化，减少神经炎症标志物，预防脑血管内皮细胞受损，维持血脑屏障的完整性，协同增强神经的保护功能[14]。

柴峰等[15]对慢性肥厚性鼻炎患者使用鼻康复鼻腔填塞法进行治疗，据治疗结果显示，鼻康复治疗组对鼻腔体征的改善程度明显优于滴通鼻炎水对照组，两组治疗后结果有着明显差异（X2=10.2，P<0.01）。另有仝选甫[16]选用鼻康复滴剂滴鼻法对鼻窒患者进行治疗，治疗总有效率为95.5%。除此之外，鼻康复还可作为喷剂应用于鼻窦的内窥镜手术中[17]，选用鼻康复喷剂对患者进行治疗，与术后选用伯克纳鼻喷剂治疗的患者进行比较，选用鼻康复喷剂进行治疗的患者治疗总有效率达98.04%，选用西药治疗的患者治疗总有效率仅89.36%，两组间治愈率相比较X2=5.76215，P<0.05，存在显著差异。

中药鼻康复经方组成的主要原则

该方由《济生方》中的苍耳散加减后加以剂型的改革创新所成，目前临床使用包括填塞法、滴剂、喷剂等。制法：取苍耳子、白芷各50g ，辛夷 60g，川芎20g ，丹参 30g，薄荷冰、冰片各 15g，于芝麻油中浸泡1d，继而使用中火煎炸，待药物呈黄褐色时关火滤出药渣，装入玻璃器皿内，密封，静置1周。取用静置后的药物上清液，加入适量液体石蜡、冰片、薄荷冰均匀搅拌。苍耳子、白芷、辛夷是临床治疗鼻炎的常用药。苍耳子味苦、甘、辛，性温，有小毒，入肺、肝经。能够散风祛寒除湿，通鼻窍止痛，与辛夷配伍常用于治疗外感风寒引起的头痛、鼻塞、流涕、风疹瘙痒等。《本草正》曰：“治鼻渊。”《本草蒙筌》中记载：“止头痛善通顶门，追风毒任在骨髓，杀疳虫湿匿”。 《要药分剂》曰：“治鼻息。”苍耳子味甘补益气血，苦能燥湿除痹止痛，性温能通畅一身之气，上达巅顶，散头目之风寒，为治疗风病之要药。辛夷味辛、性温，入肺、胃经。能够解表散寒，宣通鼻窍。《别录》记载：“温中解肌，利九窍，通鼻塞、涕出，治面肿引齿痛，眩冒、身几几如在车船之上者。生须发，去白虫。”《滇南本草》曰：“治脑漏鼻渊，祛风，新瓦焙为末。治面寒痛，胃气痛，热洒服。”白芷气香烈，味辛散风，性温以和，入肺、胃经，走气血两分，有通窍止痛，解表散寒，燥湿止带，消肿排脓之功。《本草经疏》曰其能：“疗两胁风痛，头眩目痒，祛风之效也。” 《纲目》曰：“治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛，大肠风秘，小便出血，妇人血风眩运，翻胃吐食；解砒毒，蛇伤，刀箭金疮。”诸药联合使用，寒温适宜，缓和疏达，共奏清热祛风，消肿利湿，活血消瘀，通窍散结之功。

药理药效（有效活性成分、药理作用）

杜向红等对鼻康复滴剂进行质量控制方法研究结果示其薄荷脑含量稳定[18]。研究发现，薄荷脑可提高防御基因的转录水平[19]，在治疗鼻炎及鼻出血等疾病有良好的临床疗效，能够润滑鼻部黏膜，并可消炎止痛，有利于鼻腔上皮细胞的愈合。苍耳子是菊科植物苍耳Xanthium sibiricum Patr.的成熟干燥带总苞果实，现代研究表明，苍耳子有明显的抗炎、镇痛作用，可以减少T细胞的数量，与辛夷联合应用能抑制炎性因子的释放，对鼻炎患者的Th细胞免疫失衡和IgE、IgG、IgM等免疫指标起到调节作用[20-21]，还可通过抑制金黄色葡萄球菌达到抗病毒作用，临床在治疗鼻炎、中耳炎和关节炎等炎性疾病中均有良好效果。辛夷是木兰科植物望春花Magnolia biondii Pamp.、玉兰Magnolia denudata Desr. 或武当玉兰Magnolia sprengeri Pamp. 的干燥花蕾，最新研究发现，辛夷具有良好的局部抗炎效果，其挥发油对鼻黏膜血管有局部抗过敏、抗炎、抑菌和收缩作用，能够促进黏膜分泌物的吸收，从而保护局部黏膜组织，减轻鼻腔黏膜局部炎症。据报道其可以通过抑制白三烯、前列腺素和NO的分泌，抑制IL-1β、TNF-α、iNOS、COX的表达来产生抗炎作用。且其花蕾提取物能通过抑制Ca2+的通道来达到抗过敏作用，从而对过敏性鼻炎产生治疗效果[22]。白芷是伞形科植物白芷Angelica dahurica （Fisch.ex Hoffm.） Benth.et Hook.f. 或 杭 白芷Angelica dahurica （Fisch.ex Hoffm.） Benth.et Hook.f.var.formosana （Boiss.） Shan et Yuan的干燥根，主要有效成分包括挥发油和总香豆素。现代研究表明其对多种致病菌均有抑制功能，能够改善局部血管微循环，并能联合作用对机体产生抗炎、镇静和镇痛的效果。有研究认为，白芷挥发油可能能通过抑制肥大细胞的脱颗粒过程来抑制炎症反应过程，降低IgE的水平，平衡机体免疫功能，从而改善过敏体质，在近年来的临床研究中，白芷被广泛应用于治疗各种炎症及溃疡性疾病，龙彤[23]等使用白芷乳剂对过敏性鼻炎小鼠进行干预，结果显示经白芷干预后显著升高的IL-6、IL-17水平趋向正常，失衡的Th17/Treg亦得到了缓解。川芎是伞形科植物藁本的干燥茎根，主要有效成分是川芎挥发油和藁本内脂，研究表明其有较强的镇痛抗炎、解痉平喘等作用，在血管舒张、神经保护和抗肿瘤等方面均有一定效果[24]，但口服生物利用度较低。另有研究表明，川芎配伍白芷能够促进白芷中香豆素类的吸收，并减慢其体内消除速率，提高生物利用度[25]。丹参为唇形科植物鼠尾草属丹参的干燥根及根茎，味苦微寒，其主要活性成分包含中二萜类及酚酸类化合物，研究表明其可以抗炎、抗肿瘤、抗氧化、抗纤维化、抗肝损伤，具有保护神经系统和血管系统的作用，临床用于治疗动脉粥样硬化、高血脂、高血压、保护心肌细胞。能够通过降低血清中的IL-6、IL-17、TNF-α来抑制RORγt的表达，调节Th17/Treg水平，缓解鼻部炎性疾病的症状[26]。研究表明其与川芎合用可以通过调控p38MAPK/NF-kB信号通路来阻滞细胞凋亡从而抑制炎症反应的发生[27]。

小 结

鼻康复鼻腔透药疗法作为我院的特色疗法，临床常用于多种鼻部炎性疾病并具有显著的疗效。鼻部炎性疾病在人群中患病率较高，病程长，病情缠绵难愈，与上呼吸道疾病关系密切，长期发展可累及为哮喘等，对人们的生活质量和经济都造成负担。2020年的新冠疫情警醒我们对此类疾病治疗的重要性。鼻部炎性疾病对于鼻部炎性疾病的治疗，目前临床上西医多采用激素及手术治疗，长期用药副作用较大，中医内服法见效慢，故而急需探索更加安全有效迅速的治疗方法。中药鼻康复鼻腔透药疗法在中医传统组方的基础之上结合新的用药方式，内外兼治、疗效确切、复发率低、经济方便，对于采用保守治疗方法改善患者的临床症状和经济负担具有实际意义。方中方中苍耳子、辛夷、白芷性辛温、走散，归肺经，三药相合，能祛风寒，通鼻窍，故以之为君；苍耳子温和疏达，长于疏风通窍；白芷宣肺利气，升阳明清气，长于止疼痛；辛夷外能祛风寒散邪气，内能升达肺胃之清气；以川芎为臣药，行气活血，通经络散瘀邪，配伍行鼻脉之阻，通达血络以引邪出鼻；薄荷、冰片为佐使，疏风散热，清利头目，泻火解毒止痛，调和君药之温热。诸药相合，寒温适宜，缓和疏达，共奏清热祛风，消肿利湿，活血消瘀，通窍散结之功。此外，鼻康复鼻腔透药疗法能够通过增强纤毛黏液毯发挥摆动作用功能促使鼻窦腔内的脓性分泌物排出，改善鼻部炎性疾病的临床症状及机体免疫功能，减少手术及西药治疗的应用，降低不良反应的发生，既是对传统医学古方的继承与改良，也是对中医特色技术疗法的传承，更是符合当代发展的要求。但目前鼻康复的应用范围仍有局限性，鼻康复鼻腔透药疗法对鼻部炎性疾病的研究仍集中在临床疗效方面，关于其具体作用机制的研究仍较匮乏，对其具体的药效评价及作用机制还有待进一步加强。继续探索基于鼻康复治疗鼻部炎性疾病的简便疗法，高效治疗鼻部炎性疾病患者的治疗方案仍需努力。