高雅“从五脏六腑皆令人咳”治疗儿童慢性咳嗽的经验*

李芳，田丽，郭嘉成，高雅

河南省中医药研究院附属医院 河南郑州 450000

高雅，主任中医师，国家中医药管理局优秀中医临床人才，河南省名中医，河南省中医药研究院附属医院儿科主任，从事中医药临床、科研与教学工作30余年，拥有扎实的中医理论基础和丰富的临床实践经验，善用经方、验方治疗儿科常见、疑难病证，多获良效。笔者有幸师从高雅教授，受益匪浅，现将高雅教授运用“五脏六腑皆令人咳”理论治疗儿童慢性咳嗽的经验介绍如下。

随着近年来空气环境质量的下降及饮食结构调整，儿童慢性咳嗽发病率逐年上升，咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，而慢性咳嗽是指久咳不愈，其在中医学上虽仍属于咳嗽病的范畴。但因儿童慢性咳嗽为临床上最为常见且难以治疗的疾病之一，明代医家万全曰：“娇肺遭伤不易愈。”张三锡又言：“百病唯咳嗽难医。因此近年来已引起了儿科呼吸界医生的高度关注。对于机体而言，咳嗽是身体的一种防御反应，适当的进行咳嗽可以使得气道的分泌物以及有害因子被清除。但是如果机体长期的处于咳嗽状态则会对肺部以及呼吸道造成不可逆的影响，这对于儿童的身心有着负面的影响，同时还会给病患的家庭造成经济负担。从西医的角度出发，主要利用抗生素以及抗过敏药物或者激素等药物进行治疗，但是临床上一些病患在经过一段时间的治疗后仍无法康复，且药物副作用明显，家属不易接受；从中医的角度出发对慢性咳嗽进行治疗有着较好的疗效，中医在慢性咳嗽的治疗中坚持标本兼治，逐渐成为治疗慢性咳嗽的重要方向。高雅教授在三十余年的临床中治疗儿童慢性咳嗽疾病见解独到，遵循《内经》时代的《素问·咳论篇》中“五脏六腑皆令人咳非独肺也”，这句话主要表示将人体视为一个有机的整体，其中五脏是这个整体的核心，并且每个脏器在生理上都是相互支持或者相互制约的，在病理上也是相互影响。因此脏腑在功能上的失调是导致咳嗽发生的重要原因，临床上久咳不愈的慢性咳嗽单独治肺而效果欠佳时，我们须考虑五脏六腑功能正常与否对肺脏的影响，以及肺系受病日久对五脏六腑功能的影响，如五脏之邪而后传肺病咳嗽；每一部分的脏咳又传胃、小肠、大肠、三焦、胆、膀胱，而六腑在功能上出现问题，其也会影响五脏，从而在脏象间进行横传，皆可致咳；治疗儿科咳嗽尤为如此，因为小儿为稚阴稚阳之体，形体未充，肌肤薄弱，传播迅速，且肺叶娇嫩，它脏有病，往往易传于肺而致咳，而肺脏有病亦可导致它脏受累而致“五脏六腑皆令人咳”。故高雅认为临证小儿咳嗽时，尤应详辨五脏六腑，以伏其所因，先其所主；应该不仅关注发生病变的脏腑，同时还应该关注与病变脏腑有关联的，清除病因，同时并创造性的提出“风、痰、瘀”是慢性咳嗽病程中联系五脏六腑的核心病机，在治疗中重视调理脏腑气机，临床疗效显著，笔者现将高雅教授治疗儿童慢性咳嗽的学术经验总结如下。

慢性咳嗽的定义

在儿童的呼吸道疾病中咳嗽症状的发生率较高，并且会对病患的身体产生极大的影响，儿童慢性咳嗽的定义是咳嗽为主要或唯一的临床表现，患病的天数一般会＞28d，胸部X光片无明显的异常情况[1]治疗该病的前提在于先明确病因，咳嗽是某种疾病的症状之一，这种类型称为特异性咳嗽；咳嗽为唯一或主要症状，胸片显示正常，即为非特异性咳嗽。[2]同时咳嗽是一种既复杂又精确的神经肌肉现象，尤其是儿童患者，由于其身体发育尚未健全，因此其中部分脏器发生问题，则会导致病患出现咳嗽[3]。从西医的角度出发，导致慢性咳嗽的因子较多。这些因素常相互交错。其中外部因素主要有：感染、吸入物、饮食、气候变化、药物、运动等；内部的因素如：高敏体质、精神因素、全身性疾病等。[4]有研究表示，对于学龄前的儿童呼吸道感染常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、迁延性细菌性支气管炎等；同时相关研究表示，处于学龄期的儿童常见的病因主要是上气道的咳嗽综合征、心因性咳嗽等。我国于2009年组建的研究组，对儿童咳嗽病的成因调查后，发现排名前三的为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症以及感冒后咳嗽。[5]不同年龄段患儿慢性咳嗽病因分布并不完全相同，感染后咳嗽随着年龄增大呈现发生减少的特点，咳嗽变异性哮喘则与之相反[6]。

中医方面，从中医的角度出发可以将咳嗽分为外感和内伤两个部分。外感咳嗽的特点为新发生，发病较急，病程较短，常常会伴有一定肺部症状，一般属于急性咳嗽范畴；另外一种慢性咳嗽则是属于内伤的范畴，该类型在外感表证方面没有明显的特征，病程较长，易反复，且久病不愈，耗损正气，更易复感外邪，导致咳嗽累作，愈伤肺气，清肃功能很难恢复。亦可出现肺阴不足或肺气虚弱等证侯，终发展成为内伤咳嗽。在古文的记载中，没有“慢性咳嗽”的说法，通常将咳嗽为主要症状的病因都归于“咳嗽”的范畴。[7]《丹溪心法·咳嗽》中记载的“劳嗽”指久嗽成劳或劳极伤肺所致的咳嗽，与本病内涵相似。根据相应咳嗽的性质以及时间，将其归因于“久咳”“久嗽”“顽咳”“内伤咳嗽”等范畴[8]。

慢性咳嗽的病因病机

早期的医学典籍《黄帝内经》对于慢性咳嗽的相关特征就已经展开了叙述，并在《素问·生气通天论篇》中就有记载“秋伤于湿，上逆而咳”“五气所病……肺为咳”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并且在其中已经阐明咳嗽的主要发病部位在肺部，并且外邪是导致肺部感染的主要原因，他脏先病累及于肺者亦可致咳。在《诸病源候论·小儿杂病诸候》中已经将小儿的咳嗽症状与成人的咳嗽症状有所区分，对于小儿咳嗽的论述也开始越发细致，与小儿慢性咳嗽相近的描述为“虚劳咳嗽”“久咳嗽”“久咳嗽上气”等。在《丹溪心法·咳嗽》中表示，“劳嗽”主要指的是久嗽成劳或劳极伤肺所致的咳嗽，这与慢性咳嗽的症状有着较大的相似之处。清·《沈氏尊生书》中表示“久咳经年累月百药不效，余无他证，与劳嗽异者”。这里提到的“久咳经年累月”与本病反复发作、缠绵不愈的临床特点相吻合。在最近几年，中医研究者已经针对儿童慢性咳嗽的病因病机进行了多方面的研究。主要包括风邪侵袭论、痰浊内阻论、肺脾两虚论、五脏致咳论、肺燥阴伤论、中气受损论等。

“五脏六腑咳”对慢性咳嗽的启迪

《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明导致咳嗽的主要病变器官不仅仅在于肺部，但是值得注意的是，凡是其他脏腑所导致的咳嗽都需通过肺脏，因此五脏在一定的时令受病后会传至肺部，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪。”五脏之邪而后传肺病咳嗽;各脏咳又传胃、大肠、胆、小肠、膀胱、三焦，其中六腑出现问题也会导致五脏受损，从而导致脏器之间的横传，皆可致咳。在医学典籍《景岳全书》中记载：“五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾，以极于肾。五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾，以极于肺。肺肾俱病，则他脏不免矣。所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也”。肾虚所导致的咳嗽较难治愈，如《辨证玉函·咳嗽》中所言：“肾虚之嗽，更自难明，肺为肾之母，子母相恋，岂有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之气，夜卧必归息于肾宫，所谓母藏子舍也……于是水化为痰，终年咳嗽而不能愈也。”脏腑功能的亢进与降低都会导致肺部清肃功能出现问题，进而导致咳嗽的发生，这其中主要依据的是五行生克制化的理论。[9]至于其他的脏腑所导致的咳嗽在医学著作中《素问·咳论》认为是“五脏之久咳，乃移于六腑”。这种转移的途径主要是通过脏腑表里相和以及经脉之间的相连所传导的[10]。

咳与脏腑的病理关系

咳嗽是肺气上逆兼咳痰所导致的，其是肺部疾病的主要症候。无论对内伤咳嗽还是外感都是影响肺脏而咳，咳虽为肺系疾病的主要症状之一，但也是他脏影响肺系所致。在《内经》中，作者还根据脏腑与咳嗽的关系，对五脏六腑所导致的咳嗽的相关特点进行了总结。因脏腑之间存在着生理关系，同样在病理变化上又相互影响。五脏的咳嗽症状主要为邪犯所导致的各个经脉以及脏腑气血出现逆乱的问题，从而导致咳嗽症状的出现。研究表明，病位要素从高到低分别为：肺、脾、肝、肾、胃、肠。[11]在诸多脏腑之中脾胃与咳嗽的关系最为密切。因而《素问·咳论》言：“皆聚于胃，关于肺”。[12]若脾胃失调，则会导致脾湿生痰，阻塞于肺，进而导致肺失宣降，出现咳嗽、痰多、气喘、脘腹胀满等问题，此证其在肺而本在脾胃也，上为子盗母气，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之论。如果病患的心气不足、气血运行不畅，进而将导致肺脉受阻，则必然会导致肺部主气功能受到影响，进而呼吸不畅，出现咳嗽、气喘、胸闷等。在医学典籍《医学正传·咳嗽》中表示：“咳嗽有痰有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”。肺司宣发而主气，肝调畅气机，主疏泄，二者共主作用气机升降，使气血调和，二者协调则周身气血运行舒畅。[13]若肝失疏泄，气郁化火，或者肝升太过，气火上逆，均可循经上行，灼伤肺津，导致肺脏的肃清功能失常，进而出现咳嗽、喘息等，此为木火刑金。肺与肾属母子之脏，与呼吸相应，金水相互作用为生，如果肾气虚弱而失养，则阴损于下，阳孤于上，肺脏苦于燥邪，则致久咳不已。若大肠壅塞、腑气不通，传导功能失衡，则肺气壅塞则不能下降，可引起咳嗽、胸闷、呼吸困难。浊气上升，胃气不降，亦至肺气失调，肺清肃功能受到影响，从而引发咳嗽。综上为咳嗽与脏腑之间的作用机理。

五脏六腑咳的证候表现

肺咳：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”心咳：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。”对于儿童来讲，心火旺又分为虚和实，如果病患表现为虚火的话，则会出现咳嗽声沉闷，同时还伴有盗汗、睡眠不安、心烦、口干等的症状，实火旺则表现为咳嗽声重浊，伴有口腔溃疡、小便量少且黄、心烦易怒的症状。[14]肝咳：“肝咳的症状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”脾咳“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”肾咳：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”六腑咳证：“五脏之久咳，乃移于六腑。”《素问·咳论》曰：“脾咳不已，则胃受之，肝咳不已，则胆受之，肺咳不已，则大肠受之，心咳不已，则小肠受之，肾咳不已，则膀胱受之”。胃咳：咳而呕，呕甚则长虫出;胆咳：呕胆汁;大肠咳：咳而遗矢;小肠咳：咳而失气，气与咳俱失;膀胱咳遗溺;三焦咳：咳而腹满不欲饮食。五脏久咳可影响所对应的六腑，相反六腑感受外邪后至自身功能失常亦可涉及五脏，而致肺失宣肃，肺气上逆作咳。

从脏腑辨证论治

高雅在治疗儿童慢性咳嗽方面有一定的准则：①标本之分：“治病必求其本”，通常情况下，外感所造成的咳嗽主要应该进行肺部治疗，而内伤所导致的咳嗽应该以其他腑脏治疗为主。儿童慢性咳嗽属内伤咳嗽，经曰：“肺之令人咳[15]”然而在治疗肺脏同时要兼顾其他脏腑，如肾为气之本，肺为肾之母，脾上生肺金，脾为肺之母，虚则补母，实则泄其子，因此在治疗咳嗽中肺脾肾关系最密切。②“止咳不独治肺，重在调五脏”是治疗儿童慢性咳嗽的重要观点，从五脏论治以及五行学说相生相克的角度近现代中医理论加以改进，可以提高儿童咳嗽的治疗效果。高雅认为从肺论治，应治以宣肺祛风、止咳化痰；从脾论治，应治以健脾祛湿、止咳祛痰；从肾的角度进行治疗，应采用纳气平喘以及温肾助阳的方法；从肝论治，应治以调肝疏泄、理气止咳；如《丹溪心法》有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”小儿肝常有余，对于学龄儿童，因为环境的发生，学习及社会压力增大，或欲求不得等导致肝气不畅，而犯脾胃，使胃气上逆且而犯肺脏，肺肃降失常，导致咳嗽的发生。从心论治，应治以清心泻火。当患儿的咳嗽从五脏转至六腑时，则表示病情已经开始逐渐加重，同时也表示病情处于发展的状态，治疗的时候应脏腑表里同治。医学典籍《内经》中认为：六腑咳嗽主要是因为五脏咳嗽久治不愈所导致的，除了咳嗽的症状，还会出现六腑失调的问题。这对于临床的治疗有着重要的指导意义。对于治疗，钱乙在《小儿要证直诀》中提出：“治嗽大法：盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损[16]。”以大肠和肺为例，肺为里，大肠则为表，若肠道内热停滞，腑气不通，进而导致肺气闭阻壅塞，肺脏肃降功能失调，因此单从肺治疗的时候就会很难见效，因此从治疗上可以采用泻表安里的方法，使腑气得通，肺复清肃，咳嗽自止。高雅治疗小儿咳嗽是整体观念与灵活性的结合，既有针对病因的治疗，又有对证治疗，有先祛邪而后培本以善后，也有扶正祛邪同施，因人之体质的强弱、感邪的深浅、病程的久暂而具体运用，这是高雅主任辨证施治的实质。将人体视为一个有机的整体，五脏为中心，生理上各脏腑之间相互依存、相互制约和相互为用，病理上互为影响。因此在临床的治疗中，应该综合考虑，并要了解不同脏腑间疾病相互传递的关系，去除病因，这样可以更有效的治疗慢性咳嗽[17]。

病案举隅

1 案例1

儿童顿咳，在临床上主要表现为痉挛性咳嗽，常呈阵发性，伴有吸气性鸡鸣样声音，甚则咳至呕吐痰涎，与西医“类百日咳”相似，该病由类百日咳嗜血杆菌导致。对于该病临床上主要从肺部论治，高雅主任在临床工作中对小儿顿咳确采用从肺、脾、肝治疗，治疗效果甚为理想。

薛某，男，1岁。于2019年11月23日初诊，反复咳嗽40天余，已口服多种中西药，静滴大环内酯类抗生素等，效果欠佳，咳嗽加重，呈阵发性咳嗽，直至呕出较多的痰液，咳嗽才得到了一定的缓解，夜间及哭闹后咳嗽明显，饮食欠佳，腹胀。用“旋覆代赭汤加泻白散”加味治疗。鱼腥草20g，黄芩12g，白芍10g，地龙 9g，僵蚕 9g，木瓜 10g，瓜蒌 9g，玄参 10g，地骨皮12g，桑白皮 12g，莱菔子 10g，焦三仙各 15g，枳实 9g，姜半夏9g，旋复花10g，代赭石10g，射干10g，炒白术10g，茯苓 10g，杏仁 10g。六剂，水煎服，1剂 /d，每次100mL。

二诊：服6天后复诊，咳嗽的症状有着明显的好转，出汗较多，在原方基础上及煅龙牡各20g以敛汗，继服9付，后痊愈，未再咳嗽，症状消失。

按：本病病因为感受百日咳时邪所致。百日咳时邪侵人肺系，夹痰交结气道，则会导致肺部肃清的功能下降，从而肺气上逆，这是该病的主要病因。因为顿咳持续时间长，病变易累及及上中下三焦，从而导致气机的紊乱，使肺宣降失常，脾胃失调，肝失疏泄，而导致顿咳之特有临床表现。肺主气、司呼吸；肺主宣发肃降，外邪犯上，肺脏首当其冲，失其宣发肃降之职，肺气上逆而为咳，《内经》云“五脏所主，肺为咳也”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，”慢性咳嗽的病理因素多以痰为主[18]。小儿脾常不足，运化功能弱，则水谷精微不能布于四肢而聚为痰液，阻滞于中焦，而至脘腹胀满，胃气上逆于胸，则至咳甚呕吐痰涎;肝属木，并与风同类，小儿“肝常有余”，“气有余便是火”，肝热则易生风，故常见痉咳之症。在顿咳病程变化中，肺脾肝三脏失衡，气机失调，导致风痰互扰，时邪与伏痰胶结日久，使气道受阻，气逆上冲，则痉咳阵作，阵咳之后，方能呕出痰涎，吐后可缓解。治疗以解痉降逆，宣肺止咳为则，使脾痰得化，肝风则止，气机得以条畅，痉咳方止。方中杏仁、地骨皮、桑白皮、入肺经，可宣肺止咳平喘兼以清热;炒白术，茯苓，姜半夏入脾经胃经，可健脾化湿，降逆止咳化痰;代赭石、旋复花入胃经，重镇降逆；白芍，地龙入肝经，解痉平抑肝阳，纳气止咳平喘。川射干苦寒，清热解毒，化痰

利咽，降肺气，现代药理学研究表明射干可清除上呼吸道炎症的渗出物[19]。脾得平，切断生痰之源;肝得平，去除动风之本;肺得清，咳嗽方能自愈。

2 案例2

肺病及肠，先治肠。“肺与大肠相表里”是中医基础理论之一，在脏腑的相互联系中，肺与大肠是一对“配偶”，一表一里，一阴一阳，互相交合，密切联系。[20]在医学典籍《素问·咳论》中：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢”，主要阐明了咳属肺脏，咳久则进一步影响大肠。另《伤寒论》[7]242条中：“喘冒不得卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。病机常为燥屎结于肠道，至使腑气不通，肺气不能肃降而至喘。可予以大承气汤加减以泻热通腑，腑气通，肺气方能正常宣降，同样，在临床工作中，高雅教授对于长期慢性咳嗽伴有腑气不通者，注重通腑泻热以肃肺，也可谓脏病治腑法。

患儿，白某，女，5岁，间断咳嗽1月余，加重伴发热2天，首诊2021年3月2日。体温最高39.3℃，畏寒，手足头凉，少汗，头身疼痛；咳嗽频繁，呈单声咳，清涕泪多；就诊前一天曾呕吐，吐出白涎样物。近日饮食欠佳，大便4日未行（患儿平素大便偏干，一日行一次）；舌质红，苔薄白而腻，脉稍弱；查体咽腔充血，两肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，腹胀，心脏余无殊。方以宣白承气汤加减，处方如下：麻黄6g，柴胡15g，石膏 40g，黄芩 10g，清半夏 6g，杏仁 10g，桑白皮 12g，紫菀 10g，浙贝母 10g，瓜蒌 10g，甘草 3g，生大黄 5g。3剂，水煎服，1剂/d，每次100mL。当日服第1付药后，仍发热，但热势减轻，热程延长，连服2付方药后汗出明显，热退37.9℃，并排大便1次，质软，量偏多，泻后汗大出，热退至正常，咳嗽次数减轻，有痰易咳出，继续上付方中去柴胡，石膏减量至15g，大黄2g，继续服9付，大便1次/d，质软，未再咳嗽，诸症消失。

按：在咳嗽肺系疾病中，若肺气肃降之功失调，大肠传导功能受阻，则糟粕停留与肠道，闭而化热，肺与大肠相表里，一表一里，使得肺气不宣，郁闭更甚。高主任提倡应泻肠而通肺气，宣肺理气化痰，泻腑热攻下，肺气肃降调达，大肠得以通畅，所以在临床上应该充分应用肺与大肠的作用原理，清热泻下攻积等釜底抽薪法是治疗慢性咳嗽的有效方法。

结 语

综上所述，“五脏六腑皆令人咳”所述的道理对于临床上慢性咳嗽的治疗有着重要的意义，其主要运用了中医的整体辨证论治的理论，从整体出发。现代医学也已认识到慢性咳嗽多与脏腑有关，如临床上的一些疾病，包括：鼻后滴漏综合征、咽炎、心功能不全、胃食管返流、肾功能不全等。这些疾病均能导致咳嗽的症状，与五脏六腑皆令人咳有殊途同归之理。在对症治疗时，则考虑到的各个脏腑，以达到事半功倍的效果。