针灸治疗震颤型帕金森病临床研究概况

王硕，刘崇悦，白妍，王顺

1 黑龙江省中医药科学院 黑龙江哈尔滨 150036

2 黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040

帕金森病（Parkinson’s disease，PD），又名震颤麻痹（paralysis agitans），是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、 肌强直和姿势平衡障碍等运动症状为主要特征，同时可伴有感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍等非运动症状[1]中医学中并无“帕金森病”这一病名，1991年制定的《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》，将帕金森病中医病名统一命名为颤证[2]， 据流行病学调查显示[3]我国65岁以上老年人群帕金森病患病率约为1.7%，且逐年递增并呈年轻化趋势。根据帕金森病的临床症状，将其分为震颤型（tremor-dominant，TD）、僵直少动型（akinetic-rigid，AR）、姿势不稳 - 步态困难型（postural instability/gait difficulty，PIGD）、混合型（mixed）[4]。其中以静止性震颤为主要症状的震颤型帕金森病（tremor-dominant Parkinson's disease，TDPD）发病率最高，同时易伴发多种非运动症状，并随疾病进展最终大多数均可转变为其他类型PD[5-6]。当前研究对各亚型PD的病因病机尚无定论，且发病机制各不相同，尚无根治方式，左旋多巴制剂仍是治疗本病的"金标准"，但蜜月期过后疗效逐渐下降，不良反应明显。近年来研究已证实，中医针灸疗法治疗TDPD取得了确切的临床疗效，有着突出的优越性，不但可改善患者震颤症状，还实现了对西药的减量降毒，甚至在一定程度上替代药物。同时实验研究亦循序渐进，深入挖掘其作用机制。现就相关文献对针灸治疗TDPD进行综述。

震颤型帕金森病的中医病因病机

TDPD归属于中医“颤证”“震颤”等范畴，《黄帝内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”“其病摇动”“掉眩巅疾”等描述，认为本病属风象，与肝肾关系密切。宋代医家陈无择在《三因极一病证方论》云：“男子妇人气虚感风，或惊恐相乘，肝胆受邪，使上气不守正位，致头招摇，手足颤掉，渐成目昏”，指出气虚感受风邪或因情志不遂，侵犯肝胆，引发颤症。明代医家楼英《医学纲目》中：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，亦提出因风致颤的观点。张三锡于《医学六要》道：“头摇属风属火，高年病后辛苦人，多属虚，因气血虚而火犯上鼓动也”，阐明颤病多为本虚标实之证，年老素体虚弱，风火阳邪上犯致颤。孙一奎在《赤水玄珠》中指出“颤振者，非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，同时王肯堂《证治准绳杂病》中记载：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，均认为肾阴不足，肝火上乘为本病病机。

现代医家对该病的病因病机亦有独到深刻的认识。段富津认为肾精亏虚、髓海不足为颤证发病的根源，继而影响肝脏功能引发震颤[7]。任继学认为PD的形成，虽与脑密切相关，但本于肾，根于脾，标于肝[8]。刘祖贻认为颤证的发病首先责之于肾阳，阳虚则生风，另有痰瘀等病邪阻络，加重病情发展[9]。总结古今各代医家对颤证的认识，本病属虚实夹杂之证，其病因病机复杂，主要涉及肝脾肾三脏，由风火痰瘀等多种致病因素长期作用而致。

震颤型帕金森病的西医发病机制

近年来，TDPD 受到了研究者的广泛关注，普遍认为TDPD的发病机理有别于其他亚型。Chen等[10]的研究发现，TDPD患者小脑第Ⅷ小叶神经活动高于PIGDPD患者，提出震颤的发生可能与小脑功能活动增高有关。同时Zhang J等[11]使用ReHo分析也显示，与ARPD不同，TDPD的神经活动改变多位于小脑。进一步的研究发现[12]，TDPD多累及基底神经节小脑-丘脑-皮质环路，苍白球多巴胺的耗竭引起纹状体-苍白球回路中的病理活动，其通过运动皮质触发小脑-丘脑-皮质回路中的病理活动。Qamhawi等[13]研究结果表明TDPD患者的血清素转运体（5-HTT）含量较低，利用率低于ARPD患者，且纹状体多巴胺能神经细胞损伤较轻，提示震颤的发生可能由多巴胺能细胞和血清素能细胞退行性改变的共同作用引起。综上所述，TDPD的发病机制仍处于探索阶段，有待进一步基础与临床研究。

针灸治疗

针灸疗法作为我国传统医学的特色疗法，在改善PD震颤症状、减少药物用量、降低药物副作用、延缓病情发展、提高患者生存质量等方面均已得到临床证实。已有研究表明[14-15]针刺可刺激运动皮层，激活前额叶皮质和中央前回，减轻PD震颤等运动症状，进而改善患者的运动功能。针灸临床治疗形式种类繁多，如头针疗法、体针疗法、眼针疗法、电针疗法、艾灸、温针灸、综合疗法等。

1 头针疗法为主

陈信捷[16]将纳入研究的TDPD患者随机分组，针刺组给予针刺联合常规西药治疗，选取百会、双侧风池及舞蹈震颤区并行捻转手法，治疗后结果显示针刺组患者震颤症状改善程度远高于无手法操作的假针刺组及单纯西药治疗的药物组。刘勇等[17]运用焦氏头针中舞蹈震颤区、运动区配合华佗夹脊穴对PD患者进行对比研究观察，结果表明两组改良Webster症状评分量表、统一帕金森评分量表（UPDRS）评分均有效改善，且治疗组患者评分及震颤、强直等症状较常规针刺组改善更明显。常规针刺方法取穴多手法复杂，仅刺激舞蹈震颤区、运动区等，患者更易于接受，可作为本病长期治疗手段。程远[18]以针刺“颅底七穴”为主联合芍甘定颤汤对PD病患者进行治疗，其研究结果提示“颅底七穴”联合中药治疗能有效改善PD患者包括震颤在内的运动障碍，且并发症少、复发率低，远期治疗效果更佳，较常规治疗的对照组优势显著。董珺等[19]通过大量临床实例证实“秦氏头八针”，即印堂、百会与双侧风池、率谷、头临泣8穴，可延缓PD的病情进展，并有效改善患者震颤等运动症状及部分非运动症状。胡科等[20]对比研究以四神聪、四关、风池穴为主的“颤三针”配合柴胡龙骨牡蛎汤治疗与左旋多巴片治疗的PD患者，经各项标准评分比对后发现治疗组在改善静止性震颤等运动功能及认知功能上皆优于西药对照组，提示针刺联合中药疗法在一定程度上可减少药物用量甚至替代药物治疗。

2 体针疗法为主

兰思杨等[21]应用王氏经验方之督脉十三针、手足十二针并配合贺式火针点刺对17例PD患者进行治疗，总有效率94.1%。治疗后PD功能量表评分显著减低，效应值有意义，患者震颤、僵直等运动症状及非运动症状均明显改善。陈鹏等[22]通过火针点刺头部穴位配合体针治疗PD患者27例，有效改善了患者动迟缓、静止性震颤等运动症状，总有效率为 77.8%，治疗前后效应值有意义。张一宁[23]在常规西药治疗的基础上用针刺联合中药内服疗法治疗PD患者200例，治疗过程中针刺选穴及中药配伍随证加减，治疗后结果显示，治疗组能有效改善包含震颤现象评分的改良版Webster评分且优于单纯西药对照组。王征等[24]将100例PD患者随机分为体针联合西药治疗的联合组、单纯西药治疗与单纯针刺治疗的对照组，经治三组UPDRS评分均有不同程度改善，其中联合组评分优于两对照组，针刺组又优于西药组，提示针刺联合西药可有效提高患者临床疗效。盛刚等[25]通过针刺体针穴位结合口服美多芭治疗PD患者38例，总有效率达97.37%，结果证实针药结合可显著改善患者运动功能。

3 眼针疗法

崔聪等[26]将60例PD患者按照组间基本特征均衡的原则分为治疗组与对照组，两组患者均给予口服美多芭及经颅直流电刺激（tDCS）治疗，治疗组在此基础上加施眼针治疗，穴位主要选取双侧上焦区、下焦区、肝区、脾区及肾区。治疗后结果显示，治疗组韦氏帕金森病评定量表评分明显降低且优于对照组，患者运动障碍改善明显。胡小东等[27]对符合纳入标准的PD患者随机分组，在常规治疗的基础上，眼针组选取双侧肝区、肾区、三焦区，体针组选取百会、大椎、合谷、足三里、三阴交等穴。经治，两组组患者PD症状均有效改善，其中眼针组患者总有效率及震颤症状改善程度优于体针组，提示眼针疗法可有效提高临床疗效，与其他疗法相比具有独特的优势。董力毓[28]对眼针联合头针治疗与仅头针治疗的PD患者进行对比研究，眼针区取穴选取双侧肝区、肾区、脾区，两组在治疗后Webster评分均有效改善，其中眼针组总有效率60.00%明显优于头针组的33.33%，提示眼针联合头针治疗对震颤、强直、步态等PD运动症状疗效方面优于头针治疗。且江军等[29]通过对比眼针疗法与头体针疗法对PD患者治疗后的结果显示，眼针组功能量表评分优于头体针组，总有效率、显效率更高，症状改善更明显，伴随着临床研究的不断丰富，眼针疗法的治疗优势正逐步凸显。

4 电针疗法

王琳晶等[30]将90例PD患者随机分为3组，西药组口服美多芭联合普通针刺进行治疗，电针组头穴电针联合普通针刺进行治疗，联合组口服美多芭加用头穴电针联合普通针刺进行治疗。结果显示，三组患者治疗后均能不同程度的改善PD的震颤状态及运动功能，其中美多芭配合头穴电针的联合组在改善PD的震颤等症状的临床疗效优于其他两组，而电针组又优于西药组，提示电针疗法可有效改善PD震颤的运动症状。李昆珊等[31]对PD患者采用头穴电针透刺和体针并联合西药治疗，对比单纯西药治疗后发现，治疗组功能量表评分逐渐下降，说明配合电针治疗后患者可有效改善PD震颤、僵直、迟缓等症状。周由锋[32]研究也显示，美多芭配合电针透穴治疗PD疗效显著，运动功能评分量表（MAS）及静止性震颤、肢体强直等指标改善程度优于单纯西药治疗。

5 艾灸疗法

朱莉等[33]在常规药物治疗的基础上加施神阙穴隔药灸治疗PD，UPDRS评分显著低于单纯药物治疗，疗效优势主要集中在静止性震颤等运动功能症状方面，总有效率亦高于单纯西药对照组，且无不良反应。彭婷婷等[34]通过艾灸联合西药治疗PD患者，穴位选取关元、神阙、天枢，治疗后结果显示，患者运动功能及便秘症状有效改善且优于单纯西药治疗，提示艾灸治疗PD确有疗效。叶家盛等[35]将60例PD患者随机分为两组，治疗组采用麦粒灸四花穴（双侧胆俞、膈俞）并联合西药治疗，对照组单纯西药治疗。治疗后两组UPDRS评分均有效下降，治疗组优势更明显，总有效率亦高于对照组。伍爱国[36]通过艾灸风府、关元、太冲等穴配合常规西药治疗与单纯西药治疗的PD患者对照观察，艾灸组运动功能评分优于对照组，可有效改善患者震颤、僵直等症状，提高其生存质量。另有一项Meta分析也显示艾灸在改善PD运动症状方面具有独特的优势及研究价值[37]。

6 温针灸

王旋旋等[38]先针刺风府、百会、腰阳关等督脉穴位，得气后将艾柱悬于针柄点燃行温针灸治疗，并与对照组采取同样的常规药物治疗，治疗后温针灸组改善PD患者运动功能及嗅觉障碍较对照组显著。邓聪等[39]亦通过督脉温针灸为主治疗PD，治疗后患者运动症状及嗅觉障碍得到了有效改善，提示温针灸疗法在治疗PD运动症状上确有疗效。马宁等[40]以温针灸为主，加施头皮针并给予美多芭治疗，通过与单纯美多芭治疗的PD患者对比研究，治疗组的功能量表评分及总有效率均显著优于对照组。

7 综合疗法

周蕾等[41]通过对PD患者分组研究发现，应用头穴电针、督脉接力针及压痛点针刀相结合治疗的综合组，治疗后的临床疗效高于普通针刺组、美多芭组。刘爱国等[42]采用头针、体针及电针的综合疗法，并根据震颤部位的不同选取相应的配穴对PD患者治疗，结果显示，治疗组患者症状改善情况优于单纯西药治疗的对照组。马锋等[43]通过疏肝解郁汤联合耳穴压豆治疗PD伴抑郁患者，与西药组比较治疗前后各功能评定量表评分及临床疗效，结果表明治疗组患者震颤等运动障碍症状及抑郁等非运动症状改善程度优于对照组。骆振宇等[44]对60例帕PD患者进行回顾性分析，发现在常规药物治疗的基础上加施四关穴针刺及脑深部电刺激，能明显改善包含震颤评分的功能量表评分，减轻患者症状，临床疗效显著。

8 其他疗法

张红林[45]运用薄氏腹针治疗PD，患者上肢颤动在针灸时能即时停止，远期效果理想，体现腹针疗法治疗对PD运动症状的临床有效性。徐国庆等[46]对比研究接受董氏奇穴针刺治疗和口服美多巴治疗的PD患者，经治针刺组可改善患者的肢体功能障碍，且董氏奇穴的临床疗效优于口服美多芭。安微[47]采用头穴埋线结合体针针刺治疗PD患者，对照组普通针刺治疗。结果显示埋线疗法可长效刺激穴位，对患者症状的改善程度较普通针刺更显著。刘承浩等[48]对PD患者风池穴注射葛根素注射液并联合西药治疗，可有效提高运动功能，改善震颤等症状，穴位注射组临床疗效优于单纯西药组。李冲等[49]治疗PD以上肢井穴放血为主，首次放血如喷射状，经治后，患者指端异常感觉及震颤僵硬症状明显改善。汤臣建等[50]介绍彭德忠教授针灸结合推拿辨证治疗颤证经验，先通过揉、拿、点按等手法在相应的经络和穴位上施术，然后对穴位行毫针针刺，经治后可有效缓解患者震颤症状。

结 语

随着对PD分型研究的逐渐深入，治疗方式也愈加精准细化，却仍缺乏根治手段。目前西医治疗TDPD主要通过药物和手术两种手段，但西药长期的使用会产生诸如异动症、嗅觉障碍等各种运动或非运动并发症，且手术费用昂贵，术后的规范调控相对复杂。与西医治疗方式相比，针灸治疗TDPD过程中始终贯彻整体观念，强调个性化辨证施治，不仅可改善患者症状、提高临床疗效，还实现了对西药的减量降毒，同时具有安全可靠、操作简便、经济实惠等独特的优势。但目前针灸治疗仍存在着一些不足，如针具选择、刺激强度及选穴处方等治疗方案呈多元化，缺乏统一的量化标准，大大降低了疗效的权威性；同时临床缺乏随机、双盲、多中心、大样本、设计严谨的前瞻性队列研究，高质量的动物实验研究特别是灵长类动物亦相对贫乏；且针刺治疗TDPD作用机制有别于其他亚型PD病，研究尚处于摸索阶段。因此，制定规范的量化方案、开展高质量的临床与实验研究、深入细化的机制研究是接下来重点努力的方向，同时临床医师需加强对疾病的认知及针灸技术的练习，在各方工作者共同努力、不断探索下，针灸治疗TDPD会有更好的发展前景。