张锡纯对君相二火的认识

徐宝林，阎兆君，刘翠芳

1.山东中医药大学，山东 济南 250014； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014； 3.烟台市莱阳中心医院，山东 烟台 265200

张锡纯，祖籍山东诸城，近现代中医学泰斗，在补足、修订中医学理论方面成果丰富。张锡纯秉承《黄帝内经》之“君火以明，相火以位”思想，研读道家、医家君相之火思想，结合自身临证经验，指出了中医“君相二火”新的理论内涵。笔者细细研读其著作《医学衷中参西录》，现将其君相二火理论内涵阐述如下。

1 君相二火位置与先后天的关系

历代医家对君相二火的内涵有着不同的解释[1-2]，李东垣认为，相火为元气之贼，与元气不两立，而张景岳认为，人体阳气为本，阳在上为君火，在下则为相火；刘完素认为右肾为相火；清代叶天士认为，相火寄于肝胆。张锡纯首先肯定了“君相明位”之说，在其《医学衷中参西录·论人身君火相火有先后天之分》中言：“君相二火……所谓先天者，未生以前也。所谓后天者，既生以后也。因先天以脐呼吸……故先天之君相二火在下。后天以肺呼吸……故后天之君相二火在上。”他认为人出生之前靠脐带进行呼吸，所以先天之君相二火位于下；而人出生后由肺进行呼吸，人身功能状态运作在上，所以后天之君相二火位于上。

2 君相二火的生理功能

张锡纯明确提出，君相之火可以“化食”。虽然饮食物的消化也受脾、肝等脏腑的影响，但直接接触、受纳、腐熟水谷的器官是肠与胃。丹田元阳位于脐下，此地大小肠环居，故丹田热力与位于“督脉入脊之门”的命门之火协同，可腐熟肠中水谷，消化饮食。而胃中之食依赖于心火“照临下土”，胃中之水谷借心火热力则得健运；胆之气入胃助其宣通下行，其汁入肠助其化生乳糜，故而心、胆之火协同消化胃中饮食。由此得出：先天君相二火助肠中饮食传化，后天君相二火助胃中饮食消化。

张锡纯提出，先天之元阳君火能够温暖全身，为人之本源。首先，元阳之火安于下焦，这是温暖全身的前提。若元阳之火不安其位，则周身躁乱无序，烦而无章，此即火不归原。其次，元阳君火虽位于气海，究其根本，为生于气海之元气所生；元阳君火的运行要经“元气固摄、真阴制约、阴分不虚、寒热平衡”才可发挥温暖周身的作用。此即为：“元阳，生于元气。盖就其能撑持全身论，则为元气；就其能温暖全身论，则为元阳”。

3 君相二火的病理变化

张锡纯提出，寒饮结胸证[3]、阳虚泄泻证[4]、火不归原证[5]是君相二火常见的病理证候，对应的原因为：胃中热力不足，致寒饮不开而填胸；肠中热力不足，传导失司而生泄泻；下焦元阳君火上窜，致阳气浮越。其病因可以概括为两点：其一为先后天君相二火热力不足(寒饮结胸证、阳虚泄泻证)；其二为先天元阳君火不守其位(火不归原证)[6-7]。

张锡纯认为，相火虽然位于下焦，但下焦也多畏寒，原因是相火初起于命门，息息上达于周身，这与朱丹溪思想类似[8]，其产热基础是相火与周身的经络相磨而生热，仿佛火柴划物而生火。况且相火位于下，属阴中之火，所以人之下焦多发畏寒，本质上是相火热力微弱。因此，如果要补相火，就要同补肾中元气，元气旺则相火速流于周身，与经络磨荡生热而热力彰显，故相火的热力也会因之而增。对于君相二火衰微所致各种病证，张锡纯常用自拟敦复汤[9]为基础方治疗，方中人参四钱为君，与茯苓钱半、山茱萸四钱同用，借其收敛下行之力，大补肾中元气，元气旺则相火自生且速流于周身。又用附子三钱、补骨脂四钱，直达下焦，以助相火生。加核桃仁三钱，补益肾脏，以厚相火之基础。附子与人参同用为参附汤，补骨脂与核桃仁同用为青蛾丸，为回相火之妙品。敦复汤又加山药五钱，取其汁液浓稠，滋下焦真阴，固下焦气化，缓和药性。鸡内金健运脾胃，疏通补药之滞。

4 君相二火热力不足，元阳君火不守其位临床表现

张锡纯所言之寒饮结胸证，主要表现为痰鸣喘嗽、自觉痰凉、饮食消化不佳、呕吐、畏寒、胸中满闷等[10]；阳虚泄泻证，主要表现为小腹冷痛喜暖、下利清谷、饮食欠佳、肢体畏寒等[11]；火不归原证主要表现为头目眩晕、面红耳热、心悸怔忡、气粗息贲、口苦舌干、上热下凉等[12]。

君相二火热力不足，火不生土，首先影响胃、肠。胃中清冷，运化停滞，故出现饮食消化不佳，甚则饮食内停而生痰饮、呕吐；热力不足则生寒，寒饮胶着内结于胸，故出现畏寒、胸中满闷、痰鸣喘嗽、自觉痰凉等症。《医学衷中参西录》言：“内伤结胸，大抵系寒饮凝于贲门之间，遏抑胃气不能上达，阻隔饮食不能下降……此亦皆寒饮结胸证。”肠中热力不足，传送失职，故见小腹冷痛喜暖、下利清谷等；气海之元阳不守其位而上窜，颠倒人体寒热顺序，则表现为上热下寒、外热里寒、时寒时热等。元阳君火扰其头目则见眩晕、面红耳热、气粗息贲；阴不敛阳所致元阳浮越于表可见皮肤灼热、口苦舌干；气海元阳大虚而兼有沉寒锢冷，则见心中烦躁不安，时热时凉……此外，张锡纯还指出，与后天心之君火相关的火不归原证有两种：其一为：用心过度，心中生热，牵动少阳相火(胆)，上越且外越。表现为忿怒、热起肋下、散于周身等症。其二为：心肺脾胃之阳甚虚，致寒饮停于中焦，且溢于膈上……上越且外越。表现为心中发热、或觉短气、或咳喘、思食鲜果等症。

5 君相二火热力不足、元阳君火不守其位的治疗

5.1 君相二火热力不足寒饮结胸证是由于君相二火热源不足，寒饮凝于胸中，胃气、饮食不得上达下降所致，若遇此证，张锡纯治以“开”“补”二法。《医学衷中参西录》言：“治胃中热源不足，饮食不佳，则生寒痰，则药补其上焦阳”“内伤寒饮结胸，当用……开之。”若遇君相二火热源不足所致阳虚泄泻，张锡纯治以“补”“涩”二法。《医学衷中参西录》言：“肠中热源不足，传送失司而生泄泻，则药补其下焦阳。”“泻者……择一性温且饶有收涩之力者佐之，即无斯弊”。

补益后天心胆君相二火热力用苓桂术甘汤加干姜[13]、黄芪和理饮汤。张锡纯《医学衷中参西录·干姜解》言：“干姜……为补助上焦、中焦阳分之要药……与桂枝同用，治寒饮积于胸中，呼吸短气。”“心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通……暖光下照……桂枝、干姜助心肺之阳而宣通之。”张锡纯又言：“肝属木而应春令，黄芪性温而上升”“桂枝性温”“形似鹿角，直上无曲，故又善理之郁，使少阳之条达也。”用黄芪、桂枝补益少阳胆中相火为同气相求，若兼见寒饮较盛，可加代赭石、厚朴、甘草，此乃“补、开”并用之法；若见大气下陷兼寒饮结胸，不可轻投代赭石、厚朴类降气药物。理饮汤是张锡纯自拟方，方义与苓桂术甘汤相似，方中桂枝、干姜助心肺阳气宣通，厚朴半钱使胃中阳气通降，运水谷下行，与干姜、白术并用，开寒痰凝结，与陈皮同用，可通胃气，气顺则痰消，痰饮自除；见湿痰者，用白术四钱、茯苓二钱、甘草二钱，理脾胃之湿而淡渗之，用化橘红助白术、茯苓、甘草利痰饮。白芍性味苦平微酸，加白芍制虚火。

补益先天君相二火首选肉桂、补骨脂，张锡纯云：“肉桂……性大热纯阳，为其为树身近下之皮，故性能下达，暖丹田，壮元阳，补相火……补骨脂之热力原能补下焦真阳，又能补益骨中之脂。”代表方为金匮肾气丸[14]，方中肉桂、附子辛热，能补助元阳，《医学衷中参西录》言：“温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳。”若泄泻不止，小便不利，可投山药，滋补肾经，使肾阴充足。张锡纯将先天君相二火所致虚寒泄泻称为黎明腹痛泄泻或下焦寒凉泄泻。黎明寅时，为三阳汇聚，人身阳气也会随之上升，自下焦上升至中上二焦。如果人之元阳素虚，肚脐周围或因寒气遮蔽，元阳、寒气互激，致少腹作痛。久之阳气不胜凝寒，上升之机转为下降，大便即溏泻不止，此即为黎明泄泻之由来，代表方为四神丸，方中补骨脂补命门，吴茱萸补肝胆，培火之基。但是泄泻虽然关乎下焦，但实则又关乎中焦，所以又用辛温之肉豆蔻暖补脾胃，且其味辛而涩，协同五味子固涩大肠，固下焦气化。黎明腹痛腹泻经久不愈，则发展为下焦寒凉泄泻，自拟方药坎中丹治疗，方以生硫黄一两为君，辅以性温而收涩之赤石脂一两，培下焦之阳[15-17]。

5.2 元阳君火不守其位火不归原是因元阳君火不守其位而浮越所致[18]，张锡纯治以“补而敛之，镇而安之。”药选人参、山茱萸、补骨脂、附子等。《医学衷中参西录·人参解》言：“夫人参为救危扶颠之大药，原能于呼吸之间挽回人命。”《医学衷中参西录·山萸肉解》言：“收敛元气，振作精神，固涩滑脱。”历代医家也将山茱萸作为补气固脱的要药[19]。如遇元气虚损，不能固摄下焦元阳浮越者，添代赭石、生龙骨、生牡蛎，代赭石使人参向上温补之力向下，且“代赭石重坠可佐龙骨、牡蛎潜阳也。”有下脱之证者，代赭石又不能适用。如遇气海元阳大虚，又兼沉寒锢冷，逼迫元阳如火之将灭，其焰上窜者，多加用牛膝、芍药等，芍药与人参、附子同用，可收敛元阳，下归其宅，牛膝引热下行，此即“引火归原”之法[20]。若真阴虚损，元阳无所系而浮越者，又多以熟地黄、山药、玄参、龟板等滋阴养血，阴足则可潜阳，再用附子之辛热，与元阳同气相求，佐以苦降之芍药，又能引浮越元阳下安其宅，如此则阴阳固结[21-22]。