浅谈李根白皮的应用及其替代品*

周珍，孙文军，刘冬，赵京博，陶庆春

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

李根白皮为蔷薇科李属植物李的根皮，出自于《名医别录》下品，功擅清热降逆，且尤擅治奔豚气逆，历代医家推之为治奔豚气病的专药。目前，临床中应用李根白皮主要体现于处方奔豚汤中，但药房中李根白皮常处缺货状态，这给临床用药带来了困难。笔者查阅替代李根白皮相关文献及研究，并归纳整理，以期解决李根白皮短缺时带来的诸多不便。

1 李根白皮本草学特性

1.1 对李根白皮性味属性的认识李根白皮《本草别录》曰其：“大寒”。《药性论》言其“味苦咸”。《日华子本草》载其：“凉，无毒”。《本草纲目》道其：“大寒，无毒”。《滇南本草》谓其：“性寒，味苦涩”。《本经逢原》论其：“苦咸微寒，无毒”。《长沙药解》云其：“甘寒味涩，入足厥阴肝经”。通过以上记载可以看出，历代本草对李根白皮性味归经的认识，基本以性寒、味苦咸、无毒、归肝经居多。

张仲景在《金匮要略》奔豚汤的组方中，明确提出用“甘李根白皮”，为此引发了不少医家对李根白皮味甘味苦的争论。如明李时珍《本草纲目》辨之，曰：“《药性论》中入药用苦李根白皮，而仲景治奔豚气用甘李根白皮，则甘苦二味皆可用欤”[1]？李氏认为，李有绿李、黄李、紫李、牛李、水李、野李……李类之多，故可有甘、苦李根白皮之分，并分别论述了两者的性味功效，即甘李根白皮大寒，善治心烦、奔豚、消渴；而苦李根白皮味咸，善治脚下气、热毒、烦躁。清代张璐则认为，甘李根白皮之甘非药性之甘，正如《本草逢源》所曰：“仲景言甘，是李实之甘，《药性论》言苦，是根之苦”[2]。

对于李根白皮性味“甘、苦”之争论，结合以上历代本草著述中诸医药家对李根白皮四气五味通行的认识，笔者认为医家张璐所言极是。甘、苦李根白皮虽从性味上看似不同，但其实都是指蔷薇科李属植物李的根皮，仲景经方中用甘李根白皮，是取李子果味甘而命名，真正入药的还是苦性的李子树的根皮。用其根皮者，意在取其下行之性以敛冲降逆气，用其味苦咸，意在取其苦咸之性以清热降逆气。

1.2 对李根白皮功效的认识《本草别录》始载其功效主治，称其：“主消渴、止心烦、逆奔豚气”。《新修本草》基本沿袭《本草别录》关于李根白皮功效主治的记载。《药性论》在《本草别录》的基础上，又提出了李根白皮治“脚气、热毒、烦躁”之功效。《千金要方》将李根白皮烧炭存性，外敷可以主治“小儿丹毒、消渴、脚气、赤白带下”。《食疗本草》言：“主女人卒赤白下”。《宝庆本草折衷》言：“主赤白痢”。《本草纲目》强调李根白皮要“取东行者，刮去皱皮，炙黄以入药用”，并在综合了《本草别录》和《药性论》两说的基础上，又补充了主治“小儿暴热、解丹毒”。《食物本草》言：“李根白皮主治喉痹”。《长沙药解》言：“下肝气之奔冲，清风木之郁热”，指出了李根白皮善降肝气之冲逆。《福建药物志》言：“李根白皮清热降逆，主治呃逆、阴疽”。从以上历代本草对李根白皮功效的记载中，不难看出，李根白皮具有下气降逆、清热解毒之功效。

2 李根白皮擅泄奔豚气

奔豚气是一种发作性疾病，以“自觉少腹内有一股气向上冲逆，上至心胸，或至咽喉”为发病特点，因形似小猪(古代“豚”泛指小猪，以《说文解字》《尔雅》为代表)之奔窜，故名奔豚。汉代张仲景在《金匮要略·奔豚气病脉证治》中最早详细描述了奔豚气病的表现：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”“气上冲胸，腹痛，往来寒热”“脐下悸”“气从小腹上至心”，治疗上分别投以奔豚汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤。其中“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”[3]，乃肝郁冲逆之奔豚证治。此种奔豚，因伤于情志，多是惊恐忧思诱发的，内动肝气，日久致肝郁化热，随冲气上逆，故气上冲胸。腹痛是肝郁气滞导致血行不畅之证。往来寒热是肝郁少阳之气不和所致。奔豚汤方由甘李根白皮一升，生葛五两，生姜、半夏各四两，当归、川芎、甘草、芍药、黄芩各二两组成。分析方药组成，发现方中唯独重用李根白皮，用量达一升，其剂量是其它数味药的几倍，意在取其性寒，寒能清热、意在取其味苦味咸能泄能降，以达疏肝清热、降逆平冲之效，是本方之君药也。再辅以葛根、黄芩清解气滞之郁热，芍药、甘草缓肝急以止腹痛，佐以半夏、生姜和胃降逆，当归、川芎养血柔肝。诸药合用，肝热清、逆气平、腹痛止，往来寒热解，则诸证自愈。

在仲景创制奔豚汤之后，出现了一系列以李根白皮为主药的方剂主治奔豚气病。其中大多数方剂的药物组成看似与经方奔豚汤有所出入，实则都是根据仲景之方化裁而来，方中主药李根白皮基本保留。如东晋《小品方》和《肘后备急方》里记载有奔豚汤、葛根奔豚汤、牡蛎奔豚汤、奔气汤等方可治疗奔气病，方中均以李根白皮为主药。又如唐代王焘《外台秘要》里治奔豚的方有奔豚汤、李根汤、奔气汤、七气汤、奔豚茯苓汤、牡蛎奔豚汤、奔豚汤等，共记十三首，其中用李根白皮的方剂就多达八首。孙思邈《备急千金要方》的奔豚汤中也有李根白皮。再如，从宋代大型方书《圣济总录》《太平圣惠方》中所辑录治疗奔豚气的方剂来看，其中很多明确记载用李根白皮，如李根白散、李根皮汤等。另外，宋陈无择所创治疗奔豚气的三因奔豚汤亦有李根白皮。明代《简明医彀》中的奔豚丸，清代《金匮翼》和《观聚方要补》中的奔豚汤、定悸饮也保留李根白皮来治疗奔豚气。耿琦等[4]发现，从汉代到清代共有103首方剂治疗奔豚或具有奔豚气冲描述的病症，使用到的中药累计103味，其中使用频度最高的就有李根白皮，占20.79%。可知，李根白皮在治疗奔豚气方面有着独特的疗效，该药可视为古代治疗奔豚气病的专药。

3 李根白皮药肆难求

张仲景原方奔豚汤虽主治由惊恐所致的肝郁化火之奔豚气病，但目前该方在现代临床多有新用，拓展运用极其广泛，涉及各类疾病，范围涵盖内、外、妇、儿各科。其中以精神类疾病领域运用奔豚汤最多，对诸如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、神经官能症等疾病，均有很好的治疗效果。其次，消化性疾病领域运用奔豚汤亦多，每用于治疗诸如反流性食管炎、肠易激综合征、慢性肝炎、慢性肠炎等疾病。除此之外，本方的化裁方亦被广泛应用于治疗血管性头痛、腹型癫痫、冠心病、心律失常、围绝经期综合征、小儿发热、卟啉病等多病种，临床疗效亦十分明显[4]。以上诸病，虽症状表象复杂多变，大凡未离“热性气逆上冲”这一病机，故皆可选用奔豚汤加减化载而取效。

然而，作为仲景奔豚汤之主药的李根白皮，自民国时期就很难购得。民国医家曹颖甫有一则医案谓道：“予尝治一例妇人产后奔豚证，初投以当归、熟附子、炮姜、白芍、川芎等，未见效，而后改投以奔豚汤，二剂而消，惟李根白皮为药肆所无，病家在谢姓园中有幸得之，竟得痊可。”因寻到李根白皮作入汤药，仅用两剂，其人即愈，足见李根白皮泄奔豚气之效极佳，这也从另一个方面说明在民国时期李根白皮就存在药源有限的问题。李根白皮来源于李树根的皮，剥掉外层黑色栓皮，里面的白皮就叫李根白皮。然而，一旦剥取李根白皮，李树就会枯死，因此果农普遍不愿为取药材而破坏李树，从而导致了李根白皮药材来源不足，药房常易断货。

奔豚汤临床应用广泛，而方中主药李根白皮常常短缺。基于此现状，为了尽量不影响临床疗效，必须要寻找一种或几种可靠的药物来替代李根白皮在奔豚汤中的作用。

4 李根白皮的“替代品”

近年来，多位学者或根据本草学知识、或依据个人临证经验提出了多种可替代李根白皮功效的药物。同时，相应的临床实践与研究也证实了其中大部分替代药物的临床效果尚可。现根据不同药物的功效分述如下。

4.1 以具有降逆或敛肝功效的药物代替

4.1.1 以桑根白皮代替杨茗橘等[5]认为，桑白皮具有李根白皮的清热降逆、生津止渴的功效，临证可用桑根白皮代之。张秀梅等[6]认为李根白皮是治奔豚之专药，现药房很少有此药，桑根白皮代李根白皮亦有效。王丽娜等[7]认为方中甘李根白皮 “下肝气之奔冲，清风木之郁热”，若无此药，可用桑根白皮代之。王雪华根据个人临床用药经验，提出了“取其寒性”就用桑根白皮。国医大师何任在《金匮要略临证发微》亦赞成用桑根白皮代之。

杨晓等[8]应用经方奔豚汤(方中桑根白皮代李根白皮)治疗26例焦虑性神经症，26例患者中，痊愈20例，占76.9%，好转6例，有效率100%，可见用桑根白皮代李根白皮为主的奔豚汤治疗效果亦显著。张凤泰[9]在治疗多例肝郁化火导致的伴有鼓肚子症状的多发性抽动症时，选用奔豚汤原方，以桑根白皮换用暂时缺货的李根白皮，然临床治疗效果并没有因此而不佳。另外，桑根白皮的现代药理研究表明[10]，其有一定的镇痛、抗惊厥、降压的作用，可以用来治疗奔豚气病。

4.1.2 以代赭石代替杨茗橘等[5]认为代赭石平降冲气之力强，可平降肝气以降逆，故可代替李根白皮的功效。刘翠萍[11]认为，方中的李根白皮可清热降逆以治奔豚之气，现代药房中很少有此药，而代赭石性苦寒，归心肝两经，具有平肝、重镇降逆之功，故可用代赭石代替。

4.1.3 以药对代替万强[12]认为，旋覆花下气消胀，合代赭石平肝降气，可达李根白皮之效。因李根白皮药房常易断货，常用二药代之。在钱天雷[13]用旋覆代赭汤治疗36例奔豚气病的研究中，临床结果显示：显效25例，好转11例，无效0例，有效率达100%，这为旋覆花配合赭石代李根白皮提供了一定的临床依据。徐成贺[14]认为，山茱萸可代原方李根白皮之功，山茱萸敛酸入肝，敛中寓补，补中兼通，是治肝之佳品，用于奔豚汤中最能敛上冲之肝气，故甚爱使用山茱萸代之。且常配代赭石，以达敛镇并用之功。

4.2 以具有疏肝功效的药物代替

4.2.1 以川楝子代替刘子云[15]用大量的川楝子代之，认为川楝子苦寒降泄，理气止痛，善引肝火下行。吴泉[16]用奔豚汤原方治疗由情志郁结而引起的顽固性呃逆2则验案中，一则使用李根白皮，另一则使用川楝子，患者服用后效果都甚佳，可见用川楝子代替李根白皮亦收到很好的效果。王秀霞[17]用奔豚汤治疗1例由外感引起的反流性食管验案中，因无李根白皮，换用川楝子代之，临床疗效满意。

4.2.2 以枳实或香橼代替张再良在《金匮要略杂病解》中，主张临床上李根白皮可以用陈香橼皮代替。张树本[18]认为，奔豚汤中李根白皮尤为重要，若无可用枳实代之。杨金英[19]在临床治疗众多奔豚气病案中，因李根白皮缺货，常改用枳实代替，所获的临床效果亦不错。

4.3 以具有清热功效的药物代替

4.3.1 以椿白皮代替陈祖皋[20]在治疗小儿腹型癫痫病案中，见大多数患儿发作时始觉头晕、喷射性呕吐，继而腹部阵发性攻涌疼痛，面如白纸，严重时状若尸厥，以为《金匮要略》奔豚汤颇合病机，因李根白皮缺货，方中以椿白皮代李根白皮，药已中机，临床确收佳效。童舜华[21]在用奔豚汤治疗神志病的研究中，都以椿白皮替代李根白皮，临床实践证明有较好的疗效。

4.3.2 以栀子代替林绍志[22]认为，李根白皮虽缺，但以栀子代替亦不失其清疏之力。

4.4 小结关于李根白皮的替代品，决不止上述的几种药物，还有学者持李根白皮可以用竹茹、牛膝、大黄等药物代替的说法。但相对于大多学者的共同认识，此种观点尚属个例，故笔者不做推荐。

以上虽众说纷纭，但可见以桑根白皮和川楝子代之的论述更为普遍。当然，学者们根据自家临床经验，提出以椿根白皮、代赭石配山茱萸或旋覆花、枳实、山栀子等代之，从功效方义上看均不无道理，故可提供一定的临床借鉴之意。笔者认为，在面对药房李根白皮缺货之际，桑根白皮和川楝子两者之间，以桑根白皮代之最为合适。理由兹析如下：一则观其入药部分。川楝子入药以干燥的成熟果实，而桑根白皮是桑科植物的根皮，与李根白皮一样，入药同取植物除去的栓皮后的白根皮，根者有下行之意，具有下气降逆气之功。二则参其性味属性归经。川楝子苦寒，有小毒，主归肝经。桑根白皮甘寒，无毒，主归肺经。虽川楝子性味归经同李根白皮更相似，苦寒降泄，且主归肝经，更能清肝火，泄郁热。但《理虚元鉴》言桑根白皮“清而甘也，清能泻肝火之有余”，指出了桑根白皮亦可清肝火，与李根白皮“清风木之郁热”相合。另外，最重要的一点是桑根白皮无毒，而川楝子含有川楝素、苦楝萜酮内酯等有毒的化学成分，过量或持续服用，会对肝肾、肠道、生殖系统造成损害作用，严重者会引起中毒，造成急性循环和呼吸衰竭而死亡[23]。三则根据桑根白皮药理作用研究进展。现代研究已经证明：桑根白皮对神经系统具用镇痛、抗惊厥、降压的作用，临床可以用来治疗奔豚气病[10]。四考其药源充足与否。川楝子为楝科植物川楝树的干燥成熟果实，主产于四川，冬季果实成熟时采收为宜[24]，采摘时间跨度较短，药源相对有限。而桑根白皮为桑树的干燥根皮，全国大部分地区均产[24]，种植广泛，且药材采摘时间跨度较长，药源十分充足。

5 验案举隅

王某，男，30岁，发作性气急伴胸闷2个月余，于2019年10月25日我院初诊。患者平素工作压力较大，极易紧张恼怒。诉发作时自觉有一股气从少腹涌动，向上冲至心胸或咽喉，呼吸受阻，有强烈的窒息感，胸闷难忍，伴精神极度紧张与恐惧，持续数分钟后，自汗出，上症渐消。发作后如常人。每周发作2～3次。尤其在生气急躁时，常诱发此病突然发作。辅助检查均无明显异常，排除器质性疾病，于外院西医诊断为“焦虑症”，患者因惧怕服用抗焦虑药后的副作用，遂来求中医诊治。刻下见：患者惕惕不安，恐惧再次突然发作，胸闷短气，手脚多汗，偶有腹部疼痛，饮食不佳，入睡困难，反复辗转1小时才能入睡，眠浅易醒，大小便正常，舌红，苔薄白，脉弦数。中医诊断为“奔豚气病”，辨证为肝郁化热证。遂投以奔豚汤加味，治以养肝清热，平冲降逆。处方用药如下：桑根白皮24 g(以代之李根白皮)，黄芩 9 g，当归15 g，川芎10 g，葛根15 g，清半夏12 g，生姜10 g，炙甘草10 g，枳壳15 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，酸枣仁15 g，茯神10 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，14剂，每日一剂，早晚分服。同时，谆谆告诫患者应释放工作压力，少急躁、少生气，避免不良的精神刺激，保持稳定心态，坚持配合治疗，清淡饮食，加强锻炼，增强体质。半个月后患者复诊，诉服药后效果显著，每周气急发作次数减少，情绪更加稳定，胸闷短气、睡眠饮食等症状都有一定的好转。效不更方，守原方再进 14剂，随访至今未复发。

按语：患者因长期工作压力大，情志紧张，导致肝气不疏，郁而化热，引动肝气向上冲逆，从而导致疾病的发作，所诉症状与《金匮要略》所描述的“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”“气上冲胸，腹痛，往来寒热”极为一致，属于中医奔豚病之肝气奔豚证，故选用奔豚汤。方中李根白皮为主药，因药房暂时无此药，选用桑根白皮代替，亦收到很好的效果。原方诸药疏肝泄热，平冲降逆。谨守病机，随证加减，胸闷予以枳壳宽胸理气，饮食不佳予以神曲、麦芽健脾开胃，失眠予以酸枣仁、茯神养心安神，恐惧感强烈予以生龙骨、生牡蛎重镇安神。同时，配合一定的心理疏导，可以使疗效事半功倍。

6 结语

综上，李根白皮性寒味苦咸，清火降逆，一物而擅两功，治有专长，功专降奔豚气。由于其疗效确切，在仲师奔豚汤处方中不可或缺。然李根白皮有药源不足的问题，寻找相应的替代品，是保证奔豚汤临床疗效的当务之急。通过总结以上诸多现代学者关于奔豚汤中李根白皮的替代用药经验以及相应的临床实践研究，桑根白皮为李根白皮的最佳替代品，在临证中用桑根白皮代替李根白皮时，亦可与其他药物进行配伍，从而提高临床疗效。如欲发挥李根白皮降逆气的作用时，可用桑根白皮与代赭石、旋覆花等药物配伍，提高降逆之功；如欲实现李根白皮清热的功效时，可用桑根白皮与椿根皮、栀子、川楝子等药物配伍，助其清热之力。

李根白皮缺药的问题短时间内难以解决，然以奔豚气病为代表的众多疾病不可因此而放弃治疗。笔者全面梳理了李根白皮的特性以及众多学者对于其替代品的论述与研究，同时提出了李根白皮的最佳替代品为桑根白皮。希望其他临床工作者未来需用李根白皮时，能够不为李根白皮难求所困，更好发挥仲景经方奔豚汤的疗效。另外，目前李根白皮的现代药理研究仍缺乏，希望能进一步研究，以便为相应的替补之品提供更有力药理学方面的证据。