基于培土生金理论探讨升阳益胃汤的临床运用及典型医案

单德慧，郑 凯

（1.南京中医药大学，江苏南京1 010000；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京1 010000）

消化系统是人体拥有脏器最多的系统，在人体发挥着重要的作用。消化系统的疾病往往临床表现复杂，初次就诊时难以定性。随着人类生活环境的不断变化，消化系统疾病发病率呈上升趋势，严重影响患者生活质量，是目前医疗系统的一大难题。西医治疗消化系统疾病有多种先进的治疗方法，中医秉持着其特有的辨证论治理论体系在消化系统疾病治疗中同样发挥着重要的作用。西医的消化系统相当于中医的脾胃、肝胆、大小肠等脏腑，脾胃在中焦承载运化、受纳、升降、统摄等功能，是气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸都需要脾胃气血的濡养，故脾胃又被称为后天之本。当脾胃的生理功能异常就会出现腹胀、腹痛、泄泻等病证，同时五脏六腑都会受其影响。基于脾胃功能及五行生克理论，张仲景在《金匮要略》中提出了培土生金、抑木扶土、培土制水等经典治法，后世在其基础上又提出金水相生、抑火扶土等治法。目前培土生金在临床应用广泛，且效果显著。

1 “培土生金”疗法的理论基础及临床应用

“培土生金法”来源于古代的“五行学说”，通过五行相生的规律创立此法。脾属土，肺属金，土生金，脾为肺之母，脾虚日久，则“母病及子”，导致肺虚，肺虚则影响其功能，出现咳嗽、气喘等表现。据“虚则补其母”原则，补脾则肺气亦可得健，所以当患者出现肺气虚的表现时，可通过“培土生金”的方法健脾益肺。《金匮要略》首创“培土生金”之方药，《诸病源候论》从脾与肠的关系叙述了土与金的关系，《脾胃论》对脾肺之间的关系进行了详细论述，认为“脾胃一虚，肺气先绝”[1]。

毛峪泉等[2]通过对大量古籍的研究得出结论，补脾益肺是狭义的“培土生金”，广义的“培土生金”则是应用调理脾胃的方法来改善肺肠功能的一种治法。肺与大肠相表里，当患者出现腹泻、便秘等大肠传导失司表现时，可通过“培土生金”来治疗大肠疾病。现代研究表明，“培土生金法”可改善患者焦虑、抑郁情绪，减少疾病对身心健康的影响，提高患者生活质量[3]，还能有效改善腺瘤性肠息肉患者临床症状，减少复发[4]。徐丽萍等[5]研究证明培土生金法联合羟氯喹、白芍总甙可治疗原发性干燥综合征口干眼干。田芬兰[6]运用培土生金法治疗心力衰竭，效果显著。谭陪芯等[7]报道运用培土生金法治疗肺部子宫内膜异位症一例。宋铎等[8]通过研究证明，培土生金法对慢传输型便秘具有良好的作用，且毒副作用较小。任晓瑞等[9]认为肺脾二脏在过敏性紫癜发生、发展、治疗过程中发挥着重要作用，因此应用培土生金法可以治疗过敏性紫癜。同时，有研究表明[10]取穴足三里、太渊、列缺、云门等培土生金之穴治疗肺脾两虚型中风后尿失禁的效果优于常规针刺法。对于顽固性周围性面瘫患者在常规针刺后予加用培土生金处方:肺俞、脾俞、胃俞，效果显著[11]。

以上可见，培土生金法临床应用广泛。消化系统疾病常用的方剂如参苓白术散、麦门冬汤等均为“培土生金法”的代表方剂。升阳益胃汤中亦寓含了培土生金的理论，其在消化系统应用广泛，且效果显著。

1.1 基于培土生金理论的升阳益胃汤的临床应用

升阳益胃汤出自李东垣《脾胃论》，原文曰:“脾之胃虚，则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消;兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤”[1]。原方组成：黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，防风、白芍、羌活、独活各五钱，橘皮四钱，茯苓（小便利不渴者勿用）、泽泻（不淋勿用）、柴胡、白术各三钱，黄连二钱，再加生姜五片，大枣二枚。功能升阳益胃，和中除湿。主治脾胃虚弱，湿热阻滞的疾病。症见怠惰嗜卧，四肢不收，体重节肿，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调，小便频数等。

现代研究发现升阳益胃汤适当加减可运用于各系统疾病的治疗。金杰等认为升阳益胃汤可治疗神经系统病变，如嗜睡、重症肌无力、慢性疲劳综合征等[12]。陈境烨等认为升阳益胃汤可治疗反复发作的咳嗽变异性哮喘且疗效显著[13]。张其瑞等通过实验发现升阳益胃汤可改善慢性支气管炎临床症状，其作用机制可能与提高机体免疫功能有关[14]。以上可见目前升阳益胃汤应用广泛。

目前升阳益胃汤临床多用于治疗脾胃虚弱的消化系统疾病。例如升阳益胃汤联合奥沙利铂可治疗脾虚型胃癌，同时提高患者自身免疫功能[15]。升阳益胃汤联合隔药灸可以更好地改善脾虚湿盛型溃疡性结肠炎患者临床症状[16]。刘红艳通过临床随机试验得出结论：升阳益胃汤可有效治疗功能性消化不良同时改善患者不良心理状态[17]。加味升阳益胃汤(水蜜丸)联合乳果糖口服溶液治疗阳虚型老年习惯性便秘疗效显著[18]。升阳益胃汤联合三联疗法治疗幽门螺杆菌性胃炎可明显提高临床疗效及幽门螺杆菌清除率[19]。升阳益胃汤能够有效提高慢性萎缩性胃炎患者临床治疗效果，缓解患者临床症状[20]。由此可见目前升阳益胃汤适当加减可用于消化系统各类疾病的治疗。

根据五行理论，五季中脾对应长夏，肺对应秋，脾喜燥而恶湿，而长夏正值暑热、湿邪最盛之时，暑湿耗气伤脾，脾虚则易于夹湿，长夏转秋，湿热之邪未退，母病及子，或秋令之时外邪易于伤肺，则致肺病。脾胃为后天之本，脾虚则易感外邪，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”故外邪侵袭肺先受之。此时运用“培土生金”，通过健脾来益肺，起到肺脾同治的效果。正如乔美君等通过大量文献分析得出结论，升阳益胃汤主要治疗脾胃虚弱引起的肺系疾病，其中黄芪、茯苓药量最大，常作为君药[21]。这也证明了升阳益胃汤有“培土生金”之效。跟师抄方期间见导师郑凯多次以培土生金理论为治疗原则，运用升阳益胃汤治疗效果显著，感触良多。下面选取其中两则医案进行阐述。

1.2 典型医案

患者甲，女，50岁，2020年8月26日初诊，主诉：上腹痞胀7天，患者7天前因饮食不节出现上腹痞胀，伴有嗳气，时有上腹疼痛，偶有咳嗽，无痰，咽部不适，畏寒，大便不成形，日行1-2次，无粘液脓血，体重无减轻。既往胃镜：慢性胃炎，肠镜：结肠息肉（钳除）。舌淡，苔薄白，脉细。中医诊断：胃痛病（脾胃虚弱证）。选方升阳益胃汤加减（腹胀者，加焦山楂、焦六神曲、鸡内金健胃消食；情志不畅者加玫瑰花、佛手、香橼疏肝理气；畏寒肢体发凉加炮姜、肉桂；寐差，加合欢皮、茯神、生龙骨、生牡蛎安神；反酸者加黄连、吴茱萸），组方：党参15g、茯苓15g、麸炒山药30g、麸炒白术10g、芡实15g、莲子肉10g、石榴皮10g、陈皮6g、桔梗6g、射干10g、乌药10g、炮姜6g、肉桂3g、桂枝6g、羌活10g、独活10g、柴胡6g、炙甘草3g、仙鹤草30g、焦六神曲15g、焦山楂15g、炒鸡内金10g、蜜枇杷叶10g。14付，水煎200ml，每日1剂，每日2次。

复诊：患者诉腹胀、腹痛减轻，嗳气缓解，咳嗽及咽部不适稍有减轻，原方加射干10g利咽，续服14付。2周后电话随访，患者无明显不适，嘱患者不适随诊。

按：根据患者腹胀、腹痛、嗳气、大便不成形等，考虑患者素体脾胃虚弱，脾虚则无力运化水谷精微，故出现腹胀、嗳气；脾胃为后天之本，脾虚则无以濡养经脉，不荣则痛，故出现腹痛；“清气在下，则生飱泄”，脾胃虚弱则清气不升，故出现大便不成形、畏寒；脾虚日久累及肺脏，母病及子，则出现咳嗽。治当以升举阳气，健益脾胃，培土生金。故选方升阳益胃汤加减。方中党参、茯苓、麸炒山药、麸炒白术、炙甘草健脾益气，其中麸炒白术还可燥湿止泻，羌活、独活、柴胡升阳举陷，芡实、莲子肉、仙鹤草、石榴皮收敛止泻，陈皮、桔梗、射干化痰止咳利咽，乌药、炮姜、肉桂、桂枝散寒止痛，焦六神曲、焦山楂、炒鸡内金消食除胀，蜜枇杷叶加强止咳。诸药配合脾胃得健，诸证自除。

患者乙，女，53岁，2020年10月13日初诊，主诉：大便不成形1年，患者1年来大便不成形，黏腻，日行2-3次，受凉或饮食不节则症状加重，畏寒，时有烧心、易饥，舌淡，苔腻微黄，脉细。中医诊断：泄泻病（脾虚湿盛，兼有郁热证）选方：升阳益胃汤加减，组方：茯苓15g、麸炒苍术10g、广藿香15g、佩兰15g、豆蔻仁3g、炒薏苡仁20g、草果仁6g、姜厚朴6g、石菖蒲10g、柴胡6g、陈皮10g、独活10g、羌活10g、黄连3g、制吴茱萸1g、黄芩10g、干姜5g、仙鹤草15g。14付，水煎200ml，每日1剂，每日2次。

复诊：患者诉大便稍有成形，烧心、易饥缓解，原方加防风10g、麸炒山药30g加强止泻，续服14付。2周后患者复诊，大便基本成形，未诉其他特殊不适，嘱患者不适随诊。

按：根据患者症状分析患者脾虚湿盛，兼有郁热，患者脾虚无力运化水湿，正如《素问.太阴明阳论》：“伤于湿者，下先受之”，湿性重浊、黏腻、趋下，故患者出现大便不成形、黏腻；病程日久湿邪化热，故出现烧心、易饥；脾气虚日久导致脾阳虚故出现畏寒。治疗应以健脾化湿，升举阳气为主，兼有平调。方中茯苓、山药健脾止泻，重用苍术、藿香、佩兰、豆蔻仁芳香化湿药，健脾燥湿止泻，柴胡、独活、羌活、防风升举阳气，清气升则泄泻止，干姜散寒，仙鹤草收敛止泻，吴茱萸、黄连清泻胃热，黄芩清利湿热，同时防诸药温燥太过。诸药相合患者诸症得除。方中健脾培土，肺金得生，肺与大肠相表里，则大便不成形、黏腻可除。

2 总结

升阳益胃汤在临床应用广泛且效果显著，方中运用健脾益气之黄芪、人参、炙甘草、白术、大枣解决脾虚之根本，配伍风药防风、羌活、独活取“风能胜湿”之意，同时配伍柴胡升举胃之阳气，取“升阳以发郁火”之意，茯苓、泽泻泻火祛湿，半夏、陈皮燥湿行气，生姜辛温助除湿，白芍养血敛阴、黄连清热燥湿，二者相配，以避免诸药辛散温燥太过，诸药相合，健脾以化湿，升胃阳而散郁热，脾胃健，培土生金，则肺病自除。

目前“培土生金法”的应用不仅局限于呼吸系统、消化系统疾病，还可运用于其他各个系统疾病的治疗，这体现了中医的“整体观念”和“辨证论治”思想，只要辨证准确，不同系统的疾病都可运用相同的方药加减，即中医理论中的“异病同治”思想。