五脏咳中医辨证论治的临床应用及思考*

李喜云，王小荣，段淑文，姚蕙莹，姬有红

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州73000；2.甘州区大满镇中心卫生院中医科，甘肃张掖7 340000）

咳嗽是人体呼吸系统病变中的一个主要症状，又是一种独立的疾患，以发出咳声或伴有咳痰为主症，其中有声无痰谓之咳、有痰无声谓之嗽，如《临证指南医案·咳嗽》云“咳为气逆，嗽为有痰”但两者常伴随发生，临床难以截然分开，故以咳嗽并称[1]。其病位不离于肺又不止于肺，首先提出此观点的是《黄帝内经素问·咳论》篇：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”后世医家多有对其注解或补充，发展至今，其理论日臻完善。

1 中医对咳嗽的病因病机研究

1.1 古医籍中的咳嗽理论

《黄帝内经素问·咳论》有对咳嗽的专篇论述：“皮毛者，肺之和也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳”；且提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，不仅表明外邪侵袭可引发咳嗽，脏腑功能失调，病邪相移亦可致咳。由此引申出五脏咳和六腑咳，这为咳嗽的辨证奠定了理论基础。金元时期医家张子和在《儒门事亲》中指出：“后人见是言，断嗽为寒，岂知六气皆能嗽人...岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，民病咳嗽...若此之类，皆生于火与热也，岂可专于寒乎。”指出风、寒、暑、湿、燥、火六淫可致咳。明·张介宾在《景岳全书·咳嗽》篇中指出：“以余观之，则咳嗽之要，只惟二证...一曰外感，一曰内伤，而尽之矣...但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。”将咳嗽分为外感、内伤两大类，且指出辨证过程当注重阴阳虚实。叶天士在《临证指南医案·咳嗽》篇中阐明了咳嗽的基本规律：“内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也。”明确说明咳嗽与肺密切相关。

1.2 现代中医对咳嗽的认识

现代中医研究人员结合古医籍，对咳嗽的病因病机补充扩展：庄折等[2]根据《黄帝内经》记载，认为咳嗽主要因机体外受风寒、伤及于肺，或误食生冷、寒邪由胃循肺脉上至于肺，二者皆使肺失宣肃发为咳嗽。徐志明[3]认为咳嗽发病不离“痰与气”，相关脏腑主要在肺与胃。马进[4]等认为咳嗽与肺胃两脏关系最为密切，一者肺胃经脉相通；二来脾胃为后天之本、气血生化之源，若病则肺自受邪；三者脾为生痰之源，肺为储痰之气。王宜健[5]认为外感六淫及有形实邪或情志失调、脏器虚弱等皆为咳之病因，他认为临床治疗咳嗽五脏六腑皆应重视。黄煊[6]认为，“五脏咳”属后世“新咳”范畴，多因外感所致；久则深入六腑而成“六腑咳”，属后世“久咳”范畴，非因六腑病变而致。除上述观点外，人们还普遍认为地理环境、时节的差异，以及人们的体质、精神心理活动的影响，都是导致咳嗽发生的重要原因。

综上，咳嗽发病机理不外乎以下几点：一为脏腑之间经络相连；二曰营卫气血相互影响；三为天、地、人之间互为一体。

2 五脏咳中医辨证论治

咳嗽病因病机复杂难断，若在诊疗过程中，不加辨析或辨析不清，则出现标本不分、本末倒置之误。正如明·张介宾指出：“咳证虽多，无非肺病”[7]，清·王修园云：“咳不离于肺，亦不止于肺，又肺为脏腑之华盖，只受得本脏之正气，受不得外来之客气；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气”[8]。故邪气直犯，或五脏六腑病变皆可致咳，诊疗时不能只专于治肺而止咳，应结合脏腑辨证，探析病因，治病求本。

2.1 肺咳

《素问·咳论》云：“肺咳之状，咳则喘息有音，甚则唾血。”中医认为肺主气、司呼吸，主宣发肃降。且肺合皮毛，开窍于鼻，与外界相通，六淫侵袭、肺脏先伤，宣肃失常、肺气上逆，则首先表现为咳嗽、鼻塞等症状。邪气不同，表现各异，治疗亦有别。

六淫犯肺，常有风寒、风热、风燥之不同。杨燕和王丽华[9]发现风寒犯肺证在感染后咳嗽中最为多见。张志明[10]自创苏前止咳方治疗风寒束肺型咳嗽，临床效果理想。毕春和[11]等人通过临床对照研究方法观察了172例风燥伤肺型咳嗽的患者，治疗组86例用白及润肺汤治疗，对照组86例用西医药物治疗，结果发现白及润肺汤治疗风燥伤肺之咳嗽较西药组效果显著。

肺脏自病者，多因虚致实，常有痰、热、气虚、阴虚之分[12]，王海霞[13]认为肺气虚者，治以补肺汤加减；肺阴虚者，治以沙参麦冬汤加天花粉、石斛以滋阴润肺止咳；痰湿蕴肺者，治以二陈汤合三子养亲汤加减以化痰止咳；痰热郁肺者，治以清金化痰汤加减。周永[14]通过对比观察曾氏润肺止咳汤与右美沙芬治疗肺阴亏虚型慢性咳嗽的临床疗效，发现曾氏润肺止咳汤效果优于右美沙芬。郭景瑞[15]用沙参麦冬汤联合西药治疗小儿慢性咳嗽肺阴亏虚证患者39例，发现此方法可快速缓解患儿临床症状，且复发率较低。

肺通皮毛，主一身之表，邪气侵袭，先伤机表，故肺咳在咳嗽中最为多见，六淫袭肺，多为表证、轻证，而肺脏自伤，多为里证且症状较重，临证应仔细辨别，谨慎治疗。

2.2 肾咳

“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳逆。”肾主水，肺为“水之上源”，肾主水功能的正常运作，既有助于肺又有赖于肺的宣发肃降和通调水道。肾气化失司，影响脾、肺运化敷布津液，或关门不利，水泛为肿，皆可致咳逆倚息。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根”，且肾脉入肺，循喉咙，挟舌本，其支者，从肺出。若肾精耗伤，则摄纳无权而上逆作咳；或阴精亏虚、累及于肺，亦可致气逆咳嗽。

李杰[16]等人临床观察温肾止咳汤治疗肾阳虚型咳嗽患者60例，发现用温肾止咳汤结合常规西药较单纯西药组患者而言，可有效改善其临床症状，提高生活质量。胡志鹏[17]治疗患肾咳十余年的肺肾阴虚型老年妇女，先以3剂苏黄止咳汤合玄麦甘桔汤加贝母瓜蒌散等清润之品润肺止咳，二诊时以3剂半夏厚朴汤合引火汤合苏黄止咳汤加减滋养肺肾、清利咽喉，三诊患者自诉咳嗽诸证以痊愈，仅剩气虚表现，予补肺汤合生脉饮加减以补肺益肾、培元纳气，5剂后诸证痊愈。刘喜林[18]等人观察六味地黄丸结合针刺膻中、经渠、复溜穴治疗肾咳症患者100例，复发率低，临床疗效确切。张喜梦[19]将肾咳分为肾阴虚咳、肾阳虚咳及肾气虚咳,并根据证型进行辩证论治,获得了较好的临床疗效。代朋许[20]认为临床上各种慢性疾病日久不愈者，从肾论治常有良效，他通过辨证论治，将肾咳分为肺肾气虚证、阳虚水泛证及阴虚火旺证，治疗效果理想。

咳嗽发生主因气机不利，肺主气，而肾为气之根，二者一标一本，主宰临床大半咳嗽。肾咳之人，临床多表现为久咳之状，腰为肾之外府，故咳嗽日久必伤先天之肾而表现为腰背痛，甚则咳逆倚息不得平卧，治疗肾咳时应重视温补、滋养肾脏，正如赵献可所言：“咳必责于肺......而却归重于肾”[21]。

2.3 脾咳

“脾咳之状，咳则右胁下痛，喑喑引肩背，甚则不可动，动则咳剧。”脾属土，主运化，肺属金，主通调水道。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，若湿困中焦，运化失常，酿生痰、湿、水、饮等病理产物，上储于肺，宣肃失常，则为咳为喘；再者，中焦虚弱，生气乏源，则肺气失资：生者不足，降则无权，上逆而咳。王红伟[22]用六君子汤加减治疗脾胃虚弱型脾咳，和西药阿莫西林等药物进行对比后发现：经中药治疗的患者恶心呕吐现象较少，治疗效果更佳；而痰多湿重型脾咳患者，多用半夏、陈皮、白术、川朴、黄芪进行治疗。谈欧[23]治疗脾咳患者4例，多辨证为脾虚、痰饮壅滞，效果良好。常兴[24]等人认为“脾胃咳”的治疗重在“调理气机”，故在此理论基础上治疗咳嗽，奏效良多。

就功能而言，脾主运化水液痰湿，宜虚宜堵，痰湿化生则储于肺腔，影响肺脏而发生咳嗽；就生理而言，脾位于人体之右，故咳嗽多伴右胁下疼痛，剧则痛引肩背而不可转动，“咳必责于肺，而其治疗却主于脾”[21]，故治疗时应仔细辨证，方可不离正道。

2.4 肝咳

“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”肝肺生理方面密切相关，主要表现在气机升降相因、调畅气血、五行相制、将相和谐、经络相连5个方面[25]。苗青[26]研究报道后指出从肝论治咳嗽，在疏肝基础上加活血化瘀药物后疗效更著。药物组成为：柴胡10g，白芍15g，枇杷叶8g，地龙10g，枳壳8g，杏仁8g，丹参10g，炙甘草12g等。孔令诩[27]认为肝咳病机主要为邪犯少阳、邪伤肝络、木火刑金以及肝阴不足，治疗分别以和解少阳、疏利肝胆，祛风散热、疏肝达络，清肝泻火、宁肺止嗽以及平肝潜阳、滋养肝阴。陈祖皋治疗内伤咳嗽在四诊合参，辨证施治的基础上，尤重视对肝脏的调理，其治疗主要从以下四方面入手：镇肝柔肺、清肝宁肺、疏肝运脾或清肝滋肾[28]。

肝、肺一左一右，一升一降，生理相因，病理相及，肝经行两胁，故肝咳之状，以两胁疼痛为主。肝主情志，易发生气机郁滞，化瘀化血，留滞经络，久则耗伤肝阴，故肝咳之机，总不离气滞血瘀、肝阴受损，基于此，临床医家治疗肝咳亦是通过治肝为主：实证清肝宁肝，虚证养肝补肝；兼调他脏，可加强疗效。

2.5 心咳

《素问·咳论》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”。心主血，为君主之官，肺主气，为相辅之官，心、肺二脏同居上焦，位置相邻；《灵枢·经脉篇》曰：“心手少阴之脉，起于心中……复从心系却上肺。”知心、肺二脏经脉相连；心肺功能的协调平衡均有赖宗气的调控，而宗气居胸中，贯心脉，行呼吸。由此可见心肺之间生理相关，则病理亦相及。肖波[29]主任医师认为心咳病本在心、标在肺，治疗应从5个方面着手：心火犯肺证清心降火、泻肺止咳；痰瘀痹阻证宽胸理气、化痰活血；心肺阴虚证滋阴养血、润肺止咳；心肺阳虚证温通心肺、化痰止咳。高新彦[30]治疗心咳多是因虚受邪、损伤经气，经脉瘀阻不畅而致，治疗多以丹参、红参为君以扶正祛邪，补气活血。唐鸿[31]等人认为心咳多因心火克肺、肺阴耗伤，治疗应清心润肺，常以导赤散降心火、复肺阴则咳自解。朱承栋[32]以三黄汤加减治疗心火扰肺、肺阴亏虚型心咳，疗效可观。高延杰等[33]认为心咳是因肺气太过、心气不足、金反侮火，肺失宣肃而致，以瓜蒌薤白半夏汤合半夏厚朴汤加减治疗。周天寒[34]治疗心咳以“泻其有余，补其不足”为原则，若病因心火乘肺，常用泻心汤合泻白散之类，若因心肺气虚，常用养心汤、保元汤之类。

综上，心咳之状，其本在心，其标在肺，心咳主因心火亢盛，炼灼肺金，致气机上逆，发而为咳，故咳嗽时伴有喉中不通之感，久则津液耗损，阴虚之象明显。治疗总不离补益心气、降火降气以平上逆之咳嗽。

3 小结

古云“百病好治，独嗽难医”，对于一些慢性、顽固性咳嗽，西医无法彻底根治，而在中医辨证论治、同病异治等原则的指引下，结合中药治疗优势较大。早在《黄帝内经》时期就提出了五脏六腑咳分型，但基于咳嗽症状不一，变证又多，治疗十分棘手，故诸中医人士应结合临床，通过四诊合参，联合临床各脏腑咳的特殊性、规律性，跳出已有的定向思维，正确分析疾病病因病机，明确其定位，重视对导致咳嗽发病的相应脏腑功能的调节，挖掘疾病的病变本质，分清其标本缓急、虚实主次，真正领悟《黄帝内经》中“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的精神实质。