国医大师颜正华治胃痛九法*

贺希雅，常章富，刘金涛，杨东方

北京中医药大学，北京 100240

颜正华(1920—)，著名中药学家，中医临床医学家、教育家，北京中医药大学终身教授、博士研究生导师，主任医师，中华中医药学会终身理事，历任国务院第二届学位评定委员会医学药学组成员，中华人民共和国药典委员会委员，卫计委药品审评委员会委员，高等医药院校中医专业教材编审委员会委员，卫生部医学科学委员会暨药学专题委员会委员等。颜正华教授师从孟河医派，临证擅长治疗胃病，用药平淡、轻灵、淳和而达神奇之功，正如孟河四大医家之一费伯雄云：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”笔者通过收集门诊处方、查阅学术著作、访谈传承人等方式，总结出颜老治胃痛九法经验。

1 病因病机

《杂病源流犀烛》描述了胃痛的病机：“胃痛，邪干胃病也，胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病，偏寒偏热，水停食积，皆与真气相搏而痛。惟肝气相乘为尤甚[2]。”可见胃痛病机可因寒、因热、因积、因虚，又以肝气相乘为甚。颜老认为，胃痛的发病原因有：一是感受六淫外邪以及秽浊之气，致使胃气失于和降；二是饮食失节，过食寒凉、辛辣、酒品、饮食过饥过饱，都会损伤脾胃；三是忧思恼怒，情志不遂，肝木克伐脾土；四是脾胃素虚，如脾胃气虚、阴虚、阳虚等。总的来说，胃痛的基本病机是胃失和降，因此颜老治疗胃痛，总不离和胃。又因肝脾两脏与胃关系最为密切，因此颜老治疗时常常从肝、脾、胃论治。《医法圆通》载胃痛的治疗：“胃痛一证，有饮食、寒热、虚实之别，切不可执定有形质之胃，当于胃中往来之气机上理会方可[3]。”在治法上，颜老亦注重调整气机，和胃止痛。从疏肝、化湿、消积、和胃、祛瘀、补虚(阴虚、阳虚、气虚)、降逆等方面具体辨证施治。以“轻灵和缓”之品，恢复脏腑功能，使脾升胃降，恢复脾胃气机，胃痛自止。其中“轻”是药量轻，药味少；“灵”是处方灵活，药性多“轻清”之品；“和”是阴阳平和，重视调和致中；“缓”是药性柔、缓，以平淡柔和之品治病。

2 治胃痛九法

颜老在治疗胃痛时所采用的9种治法分别为舒肝和胃法、温阳止痛法、化痰和胃法、养阴和胃法、升提气机法、消食和胃法、通腑和胃法、降逆和胃法、活血治胃法，9种治法或相兼出现，或独立应用。颜老在治疗胃痛时肝胃同调，每个胃痛患者都会酌情使用疏肝柔肝之品。在具体治疗时，颜老善抓主症，灵活应用治法。

2.1 疏肝和胃法此法主要针对肝气犯胃，木贼克土的病证，肝木疏泄太过，横逆克土，使脾胃气机郁滞而出现的一系列症状，临床多表现为两胁胀闷疼痛、纳呆、生气后或情绪紧张后胃痛加重等。脉象上以弦脉多见，弦为肝之主脉。弦而有力，多为肝气盛克伐脾土，临床多属于现代医学的浅表性胃炎、萎缩性胃炎；弦滑为木贼克土兼有痰湿中阻；弦细多是肝气不调兼有阴虚或气阴两虚；弦细无力，见于肝气不调兼有脾胃虚寒。此证若日久不愈，或长期肝郁不舒，又可致肝郁化热引起胃热之反酸、烧心等症。

疏肝和胃法颜老运用最多，重在肝胃同调，颜老治疗时将疏肝之法贯穿始终。《景岳全书》云：“肝主疏泄。”《伤寒杂病论》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此颜老常在疏肝理气的同时顾护脾胃。方用柴胡疏肝散或香苏饮加减。如紫苏梗、香附、陈皮、柴胡、白芍、刺蒺藜、绿萼梅、佛手、香橼等。柴胡疏肝散加减治疗肝胃不合型胃脘痛的有效性明显优于西医疗法[4]。如若妇女伴有月经不调症状时，颜老酌加茺蔚子以活血调经。此外，应当指出的是，当土被木郁，出现肝胃郁热之反酸时，颜老亦会加入大剂量酸而微寒的白芍。《素问·至真要大论》云：“木位之主，其泻以酸[5]。”白芍酸微寒，微寒能泻火，酸能泻木，因此郁热之气除，脾胃自和，胃痛则止。

2.2 温阳止痛法此法主要针对脾胃阳虚证，临床表现为阳虚寒盛，中焦蒸腾无力，不能消化水谷而产生的朝食暮吐，脾胃隐痛，喜温喜按等症，脉象以沉缓多见，面色及舌色淡。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，天运当以日光明。”《临证指南医案》提到：“太阴湿土，得阳始运。”可见阳气不足者，易疲乏无力，颜老临证常治以干姜、茯苓、白术等温健脾阳药，配合补气药缓解气虚无力之症，方用黄芪建中汤加减。有学者观察阳虚胃痛症患者，服用黄芪建中汤加减后淋巴细胞转化率较服药前平均增加14.16%，血清IgG含量平均增加1.59 g·L-1，说明黄芪建中汤有提高细胞免疫功能的作用[6]。另外，颜老在治疗脾胃虚寒之胃痛时，也会加入酸寒之白芍配合温阳药物增强止痛之功。白芍中的芍药苷和芍药内酯苷均有镇痛作用[7]。脾虚先调肝，脾虚患者加入白芍柔肝以防止脾虚木乘。

2.3 祛湿化痰法此法用于治疗脾胃虚弱日久，脾主运化功能减退，再加上不良生活习惯，如嗜食生冷等，导致痰湿渐生，阻滞脾胃气机的患者。临床症状除胃痛外，或见胃中有振水声、头晕目眩、身重困倦、大便溏等症。脉象多见濡滑，舌象以舌淡、苔白腻多见。《圣济总录》云：“气为阳，阳不足者，不能消铄水饮，遇脾气虚弱，气道痞隔，则聚饮成痰，浸渍肠胃，上为呕逆吞酸，下为洞泄寒中[8]。”张仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”可见痰饮形成多为阳虚气化失司，而痰饮治当健脾阳。颜老临证常以苓桂术甘汤温脾阳，再配合泽泻、薏苡仁等祛其痰饮。《神农本草经》云：“泽泻，消水，养五脏，益气力，肥健。”生薏苡仁清热利湿，炒薏苡仁健脾止泻，另有学者重用薏苡仁治脾虚胃痛症[9]。颜老在临床中善于抓住根本病机，如一胃痛30年患者患有中度萎缩性胃炎，陈旧性出血点、胃窦胃角黏膜花斑水肿，症见胃灼痛、乏力、便溏、舌淡苔白厚腻、脉弦细滑，颜老认为此病根本原因是痰湿所致，故以祛湿化痰法配合疏肝法治疗，不因患者病程长，伴有出血点而用活血治胃法，患者服方至20诊后，诸症消失，医院复查，胃黏膜出血点消失，仅有轻度萎缩性胃炎[10]。

2.4 养阴和胃法此法用于治疗胃热、津液亏虚之胃阴虚证。观颜老医案发现，就诊患者多处于胃病中后期阶段，多属现代医学的慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎。临床表现以反酸、烧心、胃隐痛、咽干、心烦、舌红少津，脉数无力为主。《伤寒缵论》云：“自是阴虚之热，又当以芍药以养阴，此营胃阴虚之救法也[11]。”颜老临床治疗胃阴虚之胃痛时，亦适当酌加白芍。临证治疗时多以补气兼升提气机，滋养胃阴为主。用药多选入胃经的滋阴之品，处方常以益胃汤加减。

2.5 升提气机法此法用于脾胃病缠绵日久，或因过度劳累导致脾气不升之证。现代医学多诊断为“胃下垂”。此种胃痛多表现为坠重之感，劳累后加重。脉象多为沉缓脉，舌淡或有齿痕。颜老处方多以补中益气汤加减。正如赵献可对补中益气汤的论述：“后天脾土，非得先天之气不行，此气因劳而下陷于太阴，清气不升，浊气不降，故用升、柴以佐参、芪，是方所以补益后天中之先天也[12]。”颜老常用此方佐以紫苏、生姜、柴胡、葛根等发表药，有助于升提气机，补益脾胃中气。如遇神疲倦怠，气虚明显的患者，颜老常加入谷芽、麦芽以生发气机，促进身体机能恢复。

2.6 消食和胃法此法用于饮食积聚于肠胃，多见于脾虚不运证，临床表现每遇饮食稍多往往胃痛症状加重，或见便秘、腹泻等症状的患者。舌苔多呈厚腻之象，脉略见滑。颜老在临床中常用消食和胃之焦三仙、炒神曲、炒谷芽等运化脾胃，方用保和丸去黄芩、连翘加减。此法也作为食积证的辅助疗法，凡胃痛伴见不欲饮食、纳呆，无论饥饿或饱腹出现这些症状时，颜老都会酌情选用炒麦芽、炒谷芽、神曲、山楂等消食药以配合胃痛的整体治疗。

2.7 通腑和胃法颜老临证常用此法治疗阴虚津亏型便秘伴胃痛患者，症状表现为大便秘结、小便黄、咽干、心烦、脉多见数、舌红少津等。颜老在通腑时亦体现了孟河“轻灵、平淡”用药的特点，常用瓜蒌仁、决明子、郁李仁等缓攻之品，并配合滋阴之法。通过医案分析，患此证者往往有明显的热象表现，颜老通过滋阴通腑之法去热，腑通热自去，而不用苦寒清热药，以防苦寒伤津，乃此类患者多为阴亏兼肠胃积滞者居多之故也。应当注意的是，颜老遇到虽有大便不畅、便难但伴有大便不干、胃痛喜温喜按、乏力的患者，多应用温阳的补法，不应用通腑的泻法。

2.8 降逆和胃法脾虚是发病的基础，肝郁是致病的条件，胃气不降是引发症状的原因。其病机核心为胃失通降，气机阻滞贯穿疾病始终[13]。临床表现以呃逆、反酸等症状为主，脉多见弦，舌淡有白苔。胃的生理特点为主降，胃腑受邪，影响到和降功能，故胃病治当降逆和胃，恢复其生理功能，胃气和降，脾胃气机自然恢复[14]。颜老临证时，常将降逆之品与疏肝之品合用，如旋覆花、煅瓦楞子等下气降逆之品配伍绿萼梅、木蝴蝶、枳壳、佛手、陈皮等疏肝理气之药。取旋覆花善下气消痰、降逆止呃，煅瓦楞子善化瘀制酸止痛，再配伍绿萼梅、木蝴蝶、佛手等“轻灵”疏肝之品。如此，肝胃同调，往往取得佳效。可见颜老认为胃痛时出现的呃逆上气之证，都与肝气不调有联系，且在用药时，选用质地轻的疏肝药物，以顾护脾胃。

2.9 活血治胃法正如王肯堂的《证治准绳》[15]云：“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行。”《临证指南医案》[16]所载：“初为气结在经，久则血伤入络。”颜老认为胃痛病久与瘀血相关，活血治胃法用于胃痛病程日久，久病入络，气血失和，出现瘀血阻滞之证。现代医学常诊断此证为“肠粘连”。临床表现以患者胃脘痛持久、顽固，入夜尤甚为主。舌下多见青紫，整体舌黯，脉象多见涩象。颜老临证常用失笑散配合四物汤去生地黄，加丹参、乳香、没药、赤芍等活血理气药[17]，治疗时不忘以木香、陈皮等顾护胃气。活血化瘀类药物能够在一定程度上扩张血管。微血管得到扩张后使胃黏膜的血流量增加，从而改善胃部的微循环，促进胃黏膜上皮细胞的再生和黏液的分泌，减少胃黏膜的炎性渗出，具有较强的镇痛作用[18]。总体来说，活血治胃法适用于本虚标实证，以“有形之瘀”[19]为主要表现，颜老在治疗时以活血化瘀为主，同时保护脾胃，配合木香、陈皮等理气健脾药，标本兼治。

3 结语

颜老认为气是人体重要的精微物质，运行于全身各处，无处不有，推动着身体的各项生理活动。因此颜老临证以调畅气机为主，其中以调畅肝气最为关键，故疏肝和胃法常常贯穿始终，常与其他八法相兼为用，为防疏肝药偏于芳香辛燥，颜老喜用白芍等敛阴养血之品，散中有收、刚柔相济。颜老治疗胃痛时，调肝气、和胃气是临证最重要的法则。值得注意的是，颜老在具体治疗时，亦参考现代医学的诊断，如幽门螺杆菌阳性的胃炎患者，处方中加以虎杖、蒲公英、连翘等清热解毒药，起到抗菌消炎的目的，收效甚佳。同时脾胃为后天之本，人的生长发育离不开健康的脾胃，脾胃之气伤，则诸病生，因此恢复正常的脾胃功能状态至关重要。

同时，颜老主张要患者牢记九字诀“调饮食，畅情志，慎起居”。“调饮食”即利用食物的偏性，嘱患者食用适合的食物，增强治疗效果，反之，食用相反的药物，便会影响疗效。如患者本身胃寒，则宜食辛温的生姜、花椒等，患者胃热，则宜食偏凉性的菠菜、绿豆等。相应地，如胃寒之人服用偏寒食物，便会影响疗效。“调情志”即畅快情志。忧思恼怒皆会导致胃痛的复发，因此嘱患者保持超然豁达的心态，使其肝气调畅，自然不克伐脾土引起胃痛；“慎起居”即作息规律，劳逸结合，不过饥过饱。一是嘱患者养成规律的起居习惯，注意外界天气冷暖的变化，酌情添减衣物；二是防止劳累过度，防止病情反复；三是饮食适量，少食多餐，不过饥过饱。如此善后，方可防止胃疾复发。