针刺经络诊察取穴结合激素治疗风湿性多肌痛验案一则

张琪，黄叶旎，康俊英

（成都中医药大学，四川成都 610075）

风湿性多肌痛（poly myalgia rheumatica,PMR）为一组临床综合征，主要表现为颈、肩胛带肌、骨盆带肌疼痛。伴发热、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）升高等全身反应。该病好发于50岁以上老年人，发病率随着年龄的增长而增加。目前，该病的病因尚未明确，据文献表明该病可能与遗传、环境、感染等因素有关[1]。PMR诊断上以排除性诊断为主，在治疗上一般首选口服泼尼松10～15mg/d，根据患者病情调整泼尼松用量[2]。该病病程较长，运用糖皮质激素不良反应及风险较大，如糖尿病、骨质疏松、胃肠道疾病、高血压病等，大大降低了患者的生活质量，有文献表明采用中医联合激素治疗能降低使用激素造成的多种副作用[3]，值得临床推广。但目前文献报道多以中药联合激素治疗为主，运用针刺经络诊察取穴联合激素治疗样本较少。传统经络诊察法理论源于《内经》。《灵枢·本藏》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，提出司外揣内的诊察法，《内经》中的藏象学说（脏腑辩证）、经络学说（经络辩证）也为经络诊察法提供了理论依据。然而临床多采用脏腑辩证而忽略了经络辩证。传统经络诊察法通过循推等手法结合患者病情辩经选穴以诊断和治疗疾病，随着科学的进步以及现代医学的发展，经络诊察法以现代科学技术为依托，运用声、光、热、电、磁等物理学方法，寻找经络变动的病理生理机制，使经络诊察更好的适应现代医学，增强可重复性，便于推广。本病例采用针刺经络诊察取穴结合激素治疗取得良效，现整理如下，以飨同道。

1 病例

患者，女，79岁，初诊时间：2020年10月9日。主诉：双肩及双上肢疼痛5+月。现病史：患者5+月前出现全身多关节疼痛，以双肩关节及双肘关节为主，伴双下肢乏力，于当地医院治疗后好转出院。2月前，患者双肩及双上肢疼痛加重，伴双下肢乏力，无四肢放射痛，无肢体麻木等症状，予抗炎止痛等对症治疗未见明显缓解。遂入风湿免疫科进一步治疗。刻下症见：全身多关节疼痛，以双肩关节及双肘关节为主，伴双下肢乏力，伴口干口苦、心烦失眠、心悸气短、自汗盗汗、畏寒、偶有咳嗽，咯白色黏痰。舌红，苔黄厚腻，脉双寸浮数，关弦。查体：患者神清，精神差，呈焦虑貌。脊椎生理曲度变直，脊柱叩击痛（-）。双肩关节局部压痛伴活动受限，双肘关节散在压痛，双下肢肌力4级，辅助检查：C反应蛋白13.44mg/L，血沉：90mm/h。中医诊断：痹症-阴虚夹湿证。西医诊断：风湿性多肌痛。治则：清热利湿，活血养阴。①针刺治疗：患者取仰卧位，取双尺泽、曲池、合谷、太冲、太溪、复溜、照海、丰降、阴陵泉，穴位皮肤常规消毒，均选用0.30mm×40mm一次性毫针直刺10～30mm，以得气为度，双曲池、合谷、太冲、阴陵泉均采用捻转泻法，丰隆采用合谷刺，并采用提插泻法，太溪、复溜、照海采用捻转补法。每次30min，每日一次。②西医治疗：醋酸泼尼松片15mgqd。连续针刺加激素治疗1+月后患者自觉双肩及肘部疼痛较前明显好转，ESR指标下降，要求出院，出院后嘱患者继续针刺配合激素治疗。

按语：风湿性多肌痛按照其临床症状将其归属于中医“痹症”范畴，结合患者舌脉，辨证为阴虚夹湿证。除主症外患者还有口干口苦、心烦不等症状，根据气机升降理论，患者长期忧虑过度，耗伤阴血，使肝木郁而不升，胆火不降、心包相火不降，火气亢盛，同时木火刑金，则肺金凉降之力不足，阴液耗伤，津亏血少，导致口干口苦、心烦失眠、心悸气短、偶有咳嗽。上焦火旺，上部津液无法濡养上部经络，不容则痛，导致肢体疼痛以上肢为主，上部火不降下部便无足够热量潜藏，整体温煦功能及能量不足，故畏寒、下肢乏力。木不升，金不降，则影响到中土升降，中州升降失灵，木郁土湿，郁而化火，胃火上炎。亦导致口干口苦，苔黄厚腻。因此，患者整体气机紊乱，病机可概括为上热下寒，木郁土湿，相火不降。从患者病性来看，为本虚标实，虚实夹杂之象，宜标本并治，补泻并施。

PMR的发病机制尚不明确，目前以对症治疗为主。PMR以颈肩部及骨盆带肌肉疼痛为主症，运用激素能使骨骼肌疼痛和僵硬症状得到快速改善，ESR、CRP可逐渐恢复正常，可缓解症状，预防血管并发症[4]。但长期运用激素也存在骨质疏松、胃肠道疾病等多方面不良反应，目前文献表明激素结合中医治疗疗效较单纯使用激素疗效更佳，且可减轻不良反应，故采用中西医结合治疗[3]。王居易教授为北京著名针灸专家，以《内经》经络理论为根基，提出并完善了经络诊察体系，见解独到，王居易教授认为PMR属中医“痹病”，致病因素包括外因与内因，其中，湿邪为外因中重要致病因素。治则上强调内外合参，身心并调。王居易教授通过经络诊察发现PMR患者太阴经、太阳经、厥阴经多有异常[5]，故选取厥阴经调神疏风、太阴经除湿调经，并结合患者阴虚体质选少阴经滋阴养血。运用经络诊察法在上述经络上下推循揣穴，寻找经络阳性反应点，观察有无凹陷、条索、压痛等异常。操作后发现曲池、合谷穴酸胀感最为明显。《玉龙赋》有云：“尺泽理筋急之不用”“肘挛痛兮，尺泽合于曲池”，《席弘赋》云：“曲池两手不如意，合谷下针宜仔细”，故局部选取尺泽、曲池、合谷，清利湿热，行气通络。远端选取太冲、太溪、复溜、照海、丰隆、阴陵泉。选取太冲、合谷相配为开“四关”，《席弘赋》云：“手连肩脊痛难忍，合谷针时要太冲”，二者配合可行气活血，搜风通络，且太冲可疏肝解郁，缓解患者焦虑情绪。阴陵泉、丰隆相配以利湿清热，阴陵泉为土经土穴，为脾经合穴，丰隆则为络穴，且为祛痰湿之要穴，二者合用以清中焦湿热，助脾胃升降、运化功能恢复。太溪、复溜分别为肾经原穴、经穴、八脉交会穴，均运用补法以滋水涵木，养阴润燥，补肝肾，强筋骨。《百症赋》有云：“复溜祛口干舌燥之悲”，且《拦江赋》云“无汗更将合谷补，复溜穴泻好施针，倘若汗多流不绝，合谷收补效如神。”患者有自汗盗汗，故选用合谷与复溜可敛阴止汗，养津荣筋。照海为足少阴与阴跷交会穴，可养阴安神。故取肾经三穴以改善患者阴虚引起的口干口苦、心烦不寐、自汗盗汗等症状。

本案以王居易教授运用经络诊察法所选经络为基础，加用足少阴经腧穴，标本兼治，身心共调，配合激素治疗取得了良好效果。