单侧双通道脊柱内镜技术在治疗腰椎管狭窄症中的应用进展及思考*

陈涛，程子官，张弛

（成都中医药大学，四川成都 610075）

腰椎管狭窄症是脊柱科的常见病、多发病，好发于50岁以上的中老年患者[1]，并随着年龄增高，发病率也随之增高，被认为是导致中老年人腰腿痛的第二大病因。目前，临床上将全椎板切除术公认为是腰椎管狭窄症治疗的“金标准”[2]。虽然传统的手术方法能更好地暴露和移除腰椎管内的压迫组织，但切口广泛暴露、过度牵拉软组织和破坏骨性结构必然会增加术后腰背疼痛及腰椎不稳的风险。近年来，随着脊柱内窥镜手术适应证的扩展及对快速康复需求的上升，临床对更加灵活和高效的内窥镜技术的需求增加，单侧双通道内窥镜技术（unilateral biportal endoscopy,UBE）被逐渐接受并推广[3]。本文回顾了国内外UBE技术在腰椎管狭窄症治疗中的发展历程、临床应用现状及技术特点，并探讨其优势、局限性和未来发展前景。

1 UBE的发展历程

随着内镜光源进步和放大技术的发展，1996年，De Antoni[4]首次提出了一种称之为“经椎板腰椎硬膜外内窥镜”的技术。该技术使用关节镜系统和器械通过单侧双通道经脊柱后路对椎间盘进行摘除。这种微创操作不仅可在腰椎手术中应用，同时对椎旁肌肉组织达到完全可视化和最小解剖。这一技术的问世也被认为是现阶段UBE技术的前身。Osman[5]在1997年报道了使用内窥镜通道在新鲜尸体上经髂骨入路内镜治疗L5/S1椎间盘和椎间孔的解剖研究，该报道通过研究经髂骨通道的解剖关系评估了该入路的安全性及该技术的可行性。由此可见，De Antoni和Osman两位学者是现代UBE技术的重要奠基者。Soliman[6-7]分别在2013、2015年，利用UBE冲洗内镜技术对患者行腰椎管狭窄减压术，术后随访85%以上患者均认为疗效满意，Soliman也成为早期临床应用UBE技术治疗LSS的先驱者。随后韩国学者们不断摸索、改进及完善，UBE技术得到广泛应用于脊柱相关疾病中，并取得较为满意的临床疗效。2016年，韩国骨科医生Choi CM和Choi DJ[8]详细介绍了如何使用单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症，并讨论了其适应症和优势，还特别介绍了如何避免并发症的技巧。这一报道使越来越多的学者开始学习并应用该项技术，促使其迅猛发展。Heo等［9］于2017年首次提出了单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy,UBE）技术概念并将这一技术成功用于腰椎椎体间融合手术。2018年，Ahn JS[10]等首次提出将UBE的椎间孔外入路描述为一种用于经椎间孔减压和椎间盘切除术的新内窥镜技术，用以处理椎间孔狭窄或椎间盘突出，进一步补充了UBE技术治疗LSS的手术适应症。随后UBE技术相关研究相继增多，UBE技术进入了快速发展时期。目前，我国该技术尚处于起步阶段。

2 UBE技术特点

UBE技术是一种将内镜技术与传统减压融为一体治疗腰椎椎管狭窄症的微创化术式。UBE技术通常以目标椎间隙为水平中线，取上下约1cm处，采用两个长约0.8cm的同侧横切口作为观察通道和操作通道的入口，并以45°交叉入路插入逐级扩张导管扩张软组织形成初级通道，两通道呈“三角关系”相交于最初的靶点位置即头侧椎体的棘突与椎板交界处。内窥镜和冲洗装置置于观察通道内，用于暴露手术野和术中冲洗；射频刀头置于操作通道内，用于清洁椎板间隙的表面肌肉及软组织，充分暴露椎板边缘、黄韧带和关节突关节内侧缘后，通过咬骨钳或动力磨钻等去除椎板上下边缘的骨质，扩大椎板间隙，游离并咬除黄韧带，便于进入椎管去除致压物以达到充分减压神经和脊髓的效果。

3 UBE技术在LSS中的应用现状

3.1 单侧入路单侧减压UBE单侧入路单侧减压在治疗腰椎椎管狭窄症上得到广泛运用，国内外相关临床研究报道日益增多。Kim等[11]运用UBE技术治疗58例中央型腰椎管狭窄症患者，通过最小截骨量切除肥厚黄韧带达到椎管减压的目的，术后18个月后使用视觉模拟量表、Macnab标准和自我预测的步行距离分析了临床结果，结果显示腰痛和腿痛的视觉模拟量表评分分别从7.1降至1.9和从7.9降至1.6。患者术前平均行走距离为（305.8±468.1）m明显增至（1521.8±1831.1）m，92.4%的患者术后症状明显改善，同时也证实了UBE技术可作为微创治疗腰椎管狭窄症的手术方式。Pao JL[12]等从影像学角度评估了接受UBE技术治疗的81名DLSS患者，通过对比术前术后的临床和影像学数据，结论表明UBE技术可安全有效地对DLSS进行减压，并对软组织和小关节破坏最小化，有利于保持脊柱节段的稳定性。谷艳超[13]等记录分析了行UBE手术治疗的腰椎椎管狭窄症患者31例，患者ⅤAS评分术前为（8.1±1.1）降至（0.5±0.4）分、ODI评分术前为（66.2±12.8）%降至（11.1±2.5）%，术末次随访改良MacNab标准评价患者优良率为90%。结果表明UBE技术减压彻底，能有效为腰椎椎管狭窄症进行微创减压。王倩楠[14]等回顾性分析了采用单侧双通道内镜技术下椎管减压术治疗的13例腰椎管狭窄症，平均

12.8 个月。末次随访时腰痛ⅤAS评分、腿痛ⅤAS评分、ODI指数较术前降低，JOA评分较术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；按改良MacNab标准评价疗效：优8例，良4例，可1例。认为UBE技术下椎管减压术治疗腰椎管狭窄症具有术野开阔、操作灵活、学习曲线相对平缓等优势，临床疗效满意。

3.2 单侧入路双侧减压 于此同时，UBE技术因具有独立化可操作视野，能自由倾斜越过脊中线到达对侧椎管，为双侧椎管探查提供足够的手术操作空间和良好的近距离观察视野，可通过单侧椎板切开行单侧入路双侧椎管减压[15]。Kim JE[16]等对105例因退行性腰椎疾病而出现神经系统症状的患者使用单侧椎板切开术后在30°内窥镜下进行双侧减压。根据改良Macnab标准、ODI指数、ⅤAS评分对临床结果进行分析。随访结果显示ODI从术前的67.4±

11.5 提高到术后的22.9±12.4，腿部ⅤAS从7.7±1.5降至2.4±1.3。根据Macnab标准，88%的患者在良好水平上有所改善，临床效果满意且没有出现感染病例。Hwa等[17]报告了58例单节段腰椎管狭窄症患者采用UBE进行单侧椎板切开、双侧减压的初步研究。平均随访13.8个月，58例患者中47例有满意的结果，术后症状改善明显。作者认为UBE可能是治疗退行性腰椎管狭窄症的一种可供选择的微创手术。Eun等[18]研究认为UBE对双侧椎间盘减压具有与显微椎间盘切除术和单侧椎板切开术相似的减压效果，且切口比管状椎间盘切除术小。由于受操作难度或手术条件等原因的限制，国内对此减压方式的临床运用较少，报道研究尚存在欠缺。UBE具有头尾两端双通道的独特性，可获得更大角度、更为清晰的视野，因此对双侧减压也能取得较好的临床效果。

4 优势与不足

4.1 UBE技术治疗LSS的优势UBE技术日益呈现复兴之势，为进一步明确该技术与传统开放式微创手术及单通道内镜手术的疗效差异，Heo等[19]分别对比研究了三种不同术式治疗腰椎管狭窄症的疗效，即显微镜下椎管减压组（33例）、双通道下椎管减压组（37例）和单通道内镜下椎管减压组（27例），通过比较手术时间、术后并发症、术前及术后腰腿疼痛ⅤAS评分、ODI指数以及术后椎管扩大面积等来评估手术疗效。双通道手术组在术后椎管面积扩大、保留关节突和术后第1天腰痛ⅤAS评分方面均显示出优势，并进一步证实了UBE技术治疗腰椎管狭窄症的有效性及安全性。MinWK[20]等对比评估了89名DLL患者，并将患者分成了双孔内窥镜手术组和显微手术组。使用改良的Macnab标准、Oswestry残疾指数和视觉模拟量表评估临床结果。随访比较两种手术前后的X线平片，分析对线的变化。他们认为与显微手术相比，双孔内窥镜手术可能会导致术后背痛更少，并且能缩短早期下床活动及住院时间。在国内近期的对比研究中，庹伟[21]等回顾性分析了腰椎椎管狭窄47例患者，其中UBE治疗22例（UBE组），椎间盘镜技术治疗25例（MED组），术后1年回访UBE治疗腰椎管狭窄在术中出血量、术后短期疼痛缓解以及术后住院时间等方面均优于MED组，值得临床推广。王彬[22]等认为UBE相较于MES，具有住院时间短、恢复快、手术并发症发生率低、术后炎症反应小等优势，术后12个月随访两者的疗效一致。综上UBE技术至少具有与其他术式相同的临床疗效，且术中出血量少，术后住院时间短，患者术后近期腰背痛较少等。

同时UBE技术还具有以下独有优势：①UBE摆脱了内镜通道的束缚，运用30°内窥镜可获得更广的操作视野，使得其适应症可覆盖颈、胸、腰椎的各种退行性疾病；②UBE技术符合传统脊柱外科开放手术理念及操作习惯，易于操作学习；③其操作工具不受特殊器械限制，传统器械可使用，学习曲线扁平且具有较高的工作效率；④双通道技术区别于单通道内镜，双通道的内镜套管和小工作套管的空间间隔可有效防止手术中过度牵引致多裂肌的损伤[23]。

4.2 UBE技术仍存在不足 随着UBE技术的临床运用增多，也显现其不足之处：①在构建双通道时需双切口，同时在处理通道腔隙时需使用等离子射频广泛剥离周围软组织，术后软组织损伤较大；②术中需要频繁使用等离子射频及更大的操作器械，从而增加了对神经及硬脊膜的损伤风险，据文献报道[24]，UBE术中硬脊膜撕裂发生率较高，约为13.2%；③术后并发症与其他术式类似，韩国4家医疗中心对797例接受UBE手术患者随访1年，10.29%的患者出现术后并发症，主要与血肿、减压不完全和硬脑膜撕裂有关[25]；④术后是否存在短期复发，尤其是远期对脊柱稳定性的影响等情况仍待进一步随访研究。

5 总结与展望

5.1 对UBE技术的思考 作者认为，运用UBE技术治疗中央管狭窄存在明显优势，而在治疗单纯髓核摘除、椎间孔狭窄及极外侧腰椎间盘突出的有效率及安全性还需临床实践研究；其次，UBE灌注系统的注水压力及灌流液的进出速度临床上未达成统一标准，灌流液对神经脊髓及软组织是否存在损害还需长期随访研究；再次，随着UBE技术的不断进步，手术工具的适配性及可操作性应当进一步改进和提升；最后，对于初学者而言，左右手配合操作及入路三角关系的建立具有一定难度，还需要时间学习适应。所以，临床医生要用辩证的思维去看待UBE技术的复兴，结合自身情况、疾病类型以及市场需求进行学习和推广。

5.2 UBE技术应用前景 单侧双通道内镜技术是关节镜系统在微创脊柱外科中的创新再应用，是对脊柱微创技术的一种补充。据现有研究报告的初步结果和经验证明，UBE技术为腰椎椎管狭窄症的治疗提供了一条新道路，在明显减小创伤的情况下，可取得和开放手术相同的手术疗效。并且凭借其操作灵活且高效等优势，能够很好地弥补其他术式的不足，值得临床借鉴与尝试。目前，虽然UBE技术治疗腰椎椎管狭窄症的疗效较为确切，但其安全性及中远期疗效尚缺乏高等级证据支持，因而需要进一步评估及验证。同时更需要广大的国内外学者来规范其应用，降低手术风险，进一步探索及完善其临床适应症，让UBE技术能够更健康，更安全，更合理的发展。