从湿邪理论辨治痛风性关节炎的探讨*

李讯，殷丽平

1 成都中医药大学 四川成都 610075

2 成都中医药大学附属医院 四川成都 610072

痛风性关节炎近年发病率上升并呈现年轻化趋势，是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组代谢性疾病。发作期与缓解期交替发生，发作期表现为急性关节炎，受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍，以第1跖趾关节最常见；缓解期表现为慢性关节炎，可形成痛风石，受累关节出现非对称性不规则肿胀、疼痛，大量痛风石沉积在关节内可造成关节骨质破坏。西医治疗以抑制尿酸合成、促进尿酸排泄为主，以及对症治疗，但此类药物的长期使用可能会引起肝肾功能及消化、血液系统的不良反应，停药易致尿酸升高，甚至加重痛风，严重者发生肾结石、尿酸性肾病甚至急性肾衰竭。

中医将痛风性关节炎归属于“历节”“痹证”“走游风”等范畴，根据不同病理因素为主导，又可分为“热痹”“痛痹”“行痹”“着痹”等，中医治疗重视四诊合参，结合患者体质、证型，不仅可以控制此病病情发展，并且副作用小，通过调节能达到较持久的疗效。

从湿邪理论对痛风性关节炎的认识

1 先天肝肾不足为其发病基础

痛风性关节炎主要累及关节筋骨，肾藏精主骨，肝藏血主筋，精血同源，共成先天之本，肝肾之精血充沛则生骨濡骨，使得骨髓强健，肝肾先天不足，则精血失充，骨不得所养，滋生病端。“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……历节黄汗出”，即《金匮要略》中对痛风性关节炎之“历节”的由来。又有肾藏元阴而寓元阳，司气化而主水液代谢，肝体阴而用阳，主疏泄与调节津液代谢，肝肾共司水液代谢之功，肝肾亏虚则水液不得气化，聚而成湿，进而成痰，逐渐化瘀，遇外邪则发为痛风。《内经》言：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，故先天肝肾不足是痛风性关节炎的发病基础。杜康等基于网络药理学将清热利湿的虎杖与滋补肝肾的女贞子形成药对，通过对其主要潜在活性成分、作用靶点及相关通路进行分析，为“虎杖-女贞子”配伍治疗痛风性关节炎研究提供药效学依据。

2 脾虚生湿为其根本病因

《素问至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷，升清降浊。脾健则水谷精微可布散周身，充盈皮肉筋脉骨，脾虚则水谷精微停聚体内，发为内湿。湿邪本为阴邪，其性重浊、黏腻、趋下，常聚集在身体低位使得关节麻木、肿胀。湿邪容易化热、成痰、瘀滞，表现在关节则为红、肿、热、痛等表现。可见，内生湿邪是痛风性关节炎的根本病因，其病位在脾。

3 外湿侵袭为其致病关键

正气亏内为本，外邪侵袭为标，标本同病，内虚外感引发痛风性关节炎。外感邪气以湿为主，可兼杂寒、热、瘀、痰等致病之邪气。寒湿阻络：寒主收引，湿性黏滞，痛风性关节炎寒湿夹杂最初可表现畏寒怕风，第一跖趾关节疼痛，昼轻夜重，寒冷阴潮雨湿季节加重，寒湿日久，耗伤阳气，最易入侵脾肾阳脏，脾肾阳虚则恶寒甚、完谷不化、腰膝关节冷痛、足跟痛等症状。湿热浸淫：湿易化热，夹杂外感热邪，侵袭关节，则红肿热痛，不可触碰，可有发热、小便黄赤、大便干结等热象，湿热久则伤阴，津液不能上乘则口舌干燥，不能濡养则见筋脉拘急，关节屈伸不利。湿瘀互结：瘀为血行不畅，阻滞经络，瘀血停滞，可见筋骨、关节刺痛，痛处固定且不可按之，瘀血不化，新血不生，不能濡养关节经络，可伴关节滞涩感，与湿邪相兼杂则胶着不解，发为痛风。痰湿阻滞：痰分为有形之痰与无形之痰，这里所讲的痰以后者为主，痰是水液代谢失常的产物，与湿的关系最为密切，湿不能化，聚则为痰，痰湿流注关节肿痛不红，轻则肢体困重麻木、屈伸不利，重则上蒙清窍、郁遏三焦，表现为头重昏蒙、胸脘痞闷、纳呆恶心、下肢水肿等症状。虽易兼杂他邪而侵袭人体，使得肢体麻木疼痛、关节屈伸不利，但湿气仍是痛风性关节炎的致病关键因素。

从湿邪理论辨治痛风性关节炎

1 发作期——除湿止痛，祛散外来之湿，兼祛寒热瘀痰

痛风性关节炎发作期以受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍为主要表现，急则治其标，外来湿气为此病致病的关键，故痛风性关节炎发作期应以除湿止痛为主要治疗原则，辅以祛除兼杂之邪气，达到缓解疼痛、恢复关节正常活动的目的。

1.1 散寒除湿 寒性凝滞，寒湿流注关节所致痹症时表现为关节冷痛，疼痛较剧，得温可稍缓解，治以散寒通痹，温阳化湿。桂枝加附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝芍药附子汤、甘姜苓术汤一类。欧凡等研究证明加味桂枝附子汤联合依托考昔治疗该病，不仅可以改善患者的证候积分和临床症状，还能抑制炎症反应，且具有良好的安全性。谢海毅等治疗痛风性关节炎用加味桂枝芍药知母汤疗效优于西药，并且各方面指标的改善水平可得到加强。

1.2 清热利湿 湿热蕴结是痛风发作期最常见的证型，明代张介宾《景岳全书》云：“自内而至者，以肥甘过度，酒食无节，或多食乳酪湿热等物，致令热聚下焦，走注足胫，而日见肿痛”，认为本病因湿热之邪致病。现代陕西名中医裴瑞霞教授同样认为痛风性关节炎核心病机为湿热蕴结。热易伤阴，湿热阻滞关节表现为发红灼热肿痛，得凉可稍缓解，常用五苓散、加味萆薢胜湿汤、白虎加桂枝汤等清热利湿。陈纪藩教授运用五苓散治疗湿热蕴结型痛风性关节炎，关节肿痛甚者还可选用防风、白花蛇舌草、珍珠草等以祛风消肿、清热解毒。有研究显示加味萆薢胜湿汤可明显改善急性痛风性关节炎湿热痹阻证患者的临床症状，调节尿酸和炎性因子水平，且不良反应发生率低。白虎加桂枝汤是治疗热痹的经典方剂，源于《金匮要略》，治疗急性痛风性关节炎既有效性又安全。王勇教授在四妙散基础上加入大寒之石膏、黄芩，活血之赤芍、当归，取其清热化湿，化瘀止痛之效，对痛风性关节炎湿热蕴结证疗效确切。

1.3 祛湿逐瘀 湿瘀阻络，表现为筋骨、关节刺痛，痛处固定拒按，叶天士《临证指南医案·诸痛》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，治宜活血化瘀、除湿止痛。刘健教授认为痛风性关节炎应以健脾祛湿为主，佐以活血化瘀，常用陈皮、薏苡仁、山药、茯苓等健脾益气，脾健则痰湿得化；红花、桃仁、鸡血藤、丹参养血活血，使“瘀去则痰自消”，关节刺痛甚者，夜间加重，可加乳香、田七、鳖甲增强化瘀止痛之功。虫类药治疗痛风具有标本兼治的效果，除外经期女性、孕妇及血虚体质者外，可灵活选用虫类药治疗此病。

1.4 化痰除湿 痰湿是高尿酸血症、痛风发病的重要因素，《万病回春》言“凡骨节疼痛，如寒热发肿块者，是湿痰流注经络”，痰湿流注关节肿痛不红，肢节困重麻木，治宜化痰除湿。李济仁教授治疗痛风性关节炎痰湿阻络证以自拟“消肿通经方”加减：痰多者重用葶苈子、痰滞者重用枳壳、痰热者重用地骨皮、风痰者重用琥珀、顽痰者重用海金沙。冉芸芸等重视痰湿体质，主张未病现防，已病则以化痰祛湿为基本法则，兼顾脏腑阴阳偏颇、寒热轻重、气血盛衰，收效甚佳。

2 缓解期——健脾除湿，清除内生之湿，兼补肝肾

中医素来强调标本同治，缓则先治其本，急则先治其标。痛风性关节炎缓解期通常无典型表现，可以痛风石形成，但一般不影响关节活动，无疼痛、屈伸不利等症状，患者常不予重视，进食高嘌呤食物或感受外邪后引起急性关节炎发作。故应抓住主要矛盾，脾虚湿盛作为痛风性关节炎的根本病因，缓解期应健脾除湿为主要治则，脾健运则水液运化正常，湿气不能内生，从源头上解决问题，为釜底抽薪之法。常用四妙散一类。童晓岚等基于数据挖掘技术分析得出，四妙散中的薏苡仁、黄柏、苍术、牛膝均为治疗痛风的高频中药。刘元禄教授、刘喜德教授运用四妙散为基础方，加减变通，对痛风性关节炎缓解期有强筋壮骨、清热健脾利湿之效。其治疗机制可能与PTGS2、PPARG、CCL2等基因及IL-17和TNF信号通路相关。此外，缓解期治疗应结合补益肝肾，充先天以补后天，肝脾肾同调，气血津精液生化有源，运化有度，故能安也。裴瑞霞教授治疗痛风性关节炎缓解期坚持扶正祛邪为基本原则，健脾补肾，以达培元固本，治病求本，常选用党参、白术、甘草、熟地、杜仲、山药等中药。

病案举隅

郑某某，男，28岁，2020年7月9日初诊。主诉：间断双足第一跖趾关节疼痛半年，加重伴红肿1d。患者半年前饮啤酒、进食海鲜后出现双足第一跖趾关节红肿、疼痛，于当地医院查血尿酸达512umol/L，诊断为痛风性关节炎，予塞来昔布止痛、非布司他降尿酸等治疗后患者疼痛好转，后每至天气变化或饮食失宜则发作，自行服用塞来昔布、双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊等对症处理。1d前患者淋雨后进食火锅，出现双足第一跖趾关节红肿、疼痛加重，痛剧不可触碰，遂于门诊就诊。刻下症：神清，痛苦貌，双足第一跖趾关节红肿、疼痛，痛剧不可触碰，影响正常行走，下肢肿胀感，怕热，腰部酸胀感，口气臭秽，食欲不佳，眠差，大便量少黏腻，小便黄。舌质红，舌苔黄腻，脉沉细数。否认其他慢性疾病。吸烟、饮酒史4+年，未戒断。查体：身高167cm，体重85kg，BMI 30.48kg/m，双足第一跖趾关节红肿、触痛。辅助检查：血常规：白细胞10.52*10/L、中性粒细胞比 80.4%、C反应蛋白 63.68mg/L；生化：血尿酸501umol/L、谷丙转氨酶67U/L、谷草转氨酶125U/L、甘油三酯4.26 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 3.14 mmol/L。西医诊断：痛风性关节炎、高脂血症、肝功能不全；中医诊断：痛风病，湿热蕴结证。治法：清热利湿。处方以四妙散合五苓散加减。方药如下：薏苡仁30g，苍术15g，黄柏10g，牛膝15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，当归15g，鸡矢藤30g，延胡索15g。上述5剂，水煎服，1剂/d，三餐后半小时分服。患者拒绝西药治疗。嘱低盐低脂低嘌呤饮食，禁食动物内脏、海鲜、辛辣刺激食物，禁酒限烟，多饮水、进食新鲜水果及蔬菜，控制体重。

2020年7月16日二诊。上述5剂毕，患者双足第一跖趾关节红肿消退，疼痛好转十分之七，行走轻微受限，下肢肿胀感、怕热消失，腰部酸胀感，口不臭，晨起黏腻，食欲好转，眠浅易醒，大便仍量少黏腻，小便黄。舌质淡红，舌苔腻，脉沉细。以上方去黄柏，加郁金10g，川芎15g。5剂，水煎服，1剂/d，三餐后半小时分服。饮食调护同上。

2020年7月23日三诊。上述5剂毕，患者双足第一跖趾关节红肿、疼痛消退，可正常行走，久坐后腰部酸胀感，纳眠可，大便成形，小便正常，近半月体重下降约2kg。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。查生化：血尿酸369umol/L、谷丙转氨酶65U/L、谷草转氨酶98U/L、甘油三酯2.56 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.34 mmol/L。上方去牛膝、苍术、猪苓，加党参10g，鸡内金10g，山萸肉15g，山药15g。5剂，水煎服，1剂/d，三餐后半小时分服。饮食调护同上。

2020年7月30日四诊，上述5剂毕，无明显不适。继续上方5剂，煎服法、饮食调护同上。定期门诊随访，血尿酸控制在＜360 umol/L，体重逐渐减轻，血脂、肝功能指标下降，病情平稳未复发。

按：

患者青年男性，平素饮酒多，喜辛辣刺激食物，脾虚内湿壅盛，日久化热，加之淋雨，外邪侵袭，外邪引动内邪，引发此次痛风性关节炎急性发作。病证结合，辨病为痛风病，属脾失健运，湿热蕴结证，属本虚标实。治以健脾清热利湿为法，方用薏苡仁健脾清热利湿、黄柏清热燥湿，苍术、白术健脾燥湿，牛膝逐瘀通经，泽泻清热利水渗湿，猪苓、茯苓利湿泄浊，茯苓又可健脾，当归活血行血，鸡矢藤祛风利湿止痛，延胡索、川芎、郁金活血行气止痛。邪去后加用党参形成四君子汤框架，以补气健脾，鸡内金、山药消食健脾，山萸肉补益肝肾。是外湿得解，内湿得化，脾运得健，气血津液代谢恢复正常，标本同治，患者症状改善明显，异常指标下降，病情平稳。

结 语

近年来，痛风发病率增高并呈现年轻化趋势，急慢性关节炎是其最常见表现，中华医学会内分泌学分会在2019年中国痛风诊疗指南中，推荐急性发作期使用NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素来控制症状，上述药物虽有效，但副作用大，依从性差。痛风性关节炎以肝肾亏虚为发病基础，脾虚生湿为本，外湿侵袭为标，湿邪从内湿、外湿两方面贯穿痛风性关节炎的始终，治疗以祛除湿邪为总原则，强调肝脾肾同调。痛风性关节炎缓解期应以清除内湿为主，选健脾结合补益肝肾之法，发作期应以清除外湿为主，根据兼杂病邪择散寒除湿、清热除湿、除湿化瘀、化痰除湿等法，以期为临床治疗痛风性关节炎提供可行的思路和方法。