房颤导管消融术联合左心耳封堵一站式治疗护理对 预防迷走神经反射的影响

潘晓英 王晓燕 唐莉莉 周丽娟 江薇

海军军医大学附属长海医院影像医学科导管室，上海 200433

心房颤动是临床上较为常见的心律失常，心房会呈无序激动和无效收缩的房性节律，引发许多小折返导致房律紊乱，普遍存在于所有的器质性心脏疾病患者中。房颤机制较为复杂，包括电生理机制、维持机制、离子通道机制、分子生物学机制及分子遗传学机制等，目前还不能完全阐明房颤发生原因〔1〕。有报道指出，房颤发生是肺静脉异位兴奋点发放的快速电冲动所致〔2〕。近年来冷冻球囊消融术已成为射频导管消融治疗房颤的主要术式之一，主要是利用一氧化氮的降温效应，使得心肌组织纤维化，以达到肺静脉电隔离的目的〔3〕。但有研究证实，冷冻球囊消融术治疗持续性房颤或阵发性房颤，虽具有较高的成功率，但术后心血管迷走神经反射问题仍普遍存在，严重威胁着患者生命安全〔4〕。有报道指出，血管迷走反射与空腔脏器压力、血容量不足、心肌缺氧缺血及饮食不当等有密切相关〔5〕。因此，有效的护理措施干预对预防房颤患者冷冻消融术中血管迷走神经反射极为重要，为此本研究旨在探讨房颤冷冻消融术联合左心耳封堵一站式治疗的围术期护理效果，为改善患者预后提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年4月海军军医大学附属长海医院100例房颤患者作为研究对象。纳入标准：①心功能分级为Ⅰ级或Ⅱ级；②经12导联心电图或24 h动态心电图确诊为心房颤动症状；③术中迷走神经发射特征为窦性心动过缓、窦性停搏或不伴血压下降等；④抗心律失常药物治疗无效且症状明显者；⑤愿意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①严重外周血管疾病；②合并有甲状腺疾病者；③有风湿性心脏病或肺炎性心脏病者；④接受二次导管射频消融术者；⑤临床资料不齐全者。随机分为对照组与观察组各50例。对照组男36例，女14例；年龄60～85岁，平均(75.46±10.72)岁；文化水平：小学及初中29例，高中及大学13例，本科及以上8例；费用类型：医保37例，自费13例；病程1～5年，平均病程(3.12±0.59)年。观察组男35例，女15例；年龄60～86岁，平均(6.46±10.81)岁；文化水平：小学及初中28例，高中及大学14例，大学及以上8例；费用类型：医保35例，自费15例；病程1～6年，平均病程(3.59±0.87)年。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

①导管消融术：置入冠状窦电极，并沿鞘管将电极送至肺静脉，沿着另一端鞘管将三维标测消融导管送至左房，并对左房、左上、下肺静脉前庭及右上、下肺静脉前庭进行标测。用盐水灌注压力导管行环右上、下肺静脉前庭环静脉消融术，温控43℃、功率30～24 W，消融后用环状标测电极监测右上、下肺静脉电位消失，静脉缓慢注射胺碘酮，将房颤转为窦律。②左心耳封堵术：当确定左心房压≥10 mmHg后，可行左心耳造影并测量心耳开口直径和深度，根据测量结果选取合适的尺寸封堵器。将5F猪尾导管输送至心耳深处，通过X线透视展开封堵器，必要时可进行回收在释放操作，以确保封堵器放置恰当位置，操作全程应充分排气以避免形成空气栓塞。

1.3 护理方法

对照组患者实施常规护理干预，包括入为患者详细讲解疾病相关知识、手术治疗方法、效果及注意事项等，根据患者实际病情需求实施心外科常规护理及并发症预防措施，辅助患者进行各项生化指标检查及手术准备工作。观察组患者在此基础上实施围术期护理干预，具体如下。

1.3.1术前护理 ①病患准备：根据医嘱完善对患者三大常规及肝肾功能、血常规及凝血功能的检查，术前3 d指导患者停服抗凝药物，改为皮下注射低分子肝素，1次/12 h。术前协助医生向患者及家属讲解手术开展现状、受益情况及术中配合注意事项等，并采取积极的心理放松训练，以提高患者手术信心。术前1 d可指导患者进食易消化食物，训练床上两便技巧，夜间可给予艾司唑仑1 mg以保证良好睡眠。②医护准备：术前联合心内科、心外科、护理部、麻醉科及影响科进行手术方案探讨，模拟演练手术全过程，分析围术期可能出现的并发症，制定应急预案，以确保手术的顺利进行及术后快速恢复。③用物准备：术前将导管、导丝、造影套件、穿刺套件、电生理及射频消融仪等准备齐全，检查房间隔穿刺套件、穿刺针、ACT监测仪、消毒物品、抢救物品及药物等设施的良好性，以确保手术过程的顺利。

1.3.2术中护理 将患者送入导管室后，协助患者去枕平卧于操作台，并给予心电监测、氧气吸入、介入器材、急救药品及急救器械等。术中严密观察患者心电、血压、呼吸及血氧饱和度，以防止患者血压、血氧骤降发生意外。当出现血压骤降、心律下降、面色苍白等症状时，应警惕迷走神经反射的发生。当出现ST段抬高、低血压及频发室性早搏症状时，则表示空气栓子已进入冠状循环。

1.3.3术后护理 ①术后病情监护：术后入住心内监护室48～72 h，并给予持续心电监护、监测各项生命体征，尤其是心跳节律、速率、血压变化及患者主诉。术后拔管后，嘱咐患者平躺6 h，肢体制动24 h，避免早期活动，密切观察穿刺处敷料情况，定期触摸双侧足背动脉，以掌握肢端血供情况。术后当天可口服抗凝药物治疗2个月，预防“一站式”术后早期血栓形成，并向患者及家属详细介绍继续抗凝治疗的目的、重要性及注意事项。②并发症预见性护理：全面了解患者术中情况，重视其主观感受，严密观察病情变化，倾听其主诉，观察其生命体征。当患者出现胸闷气急、面色苍白、血压下降、脉压差减少及心率先慢后快等异常情况，应立即警惕心包填塞情况发生。另外，当栓塞事件、迷走神经反射事件、出血事件及封堵器脱落及移位、感染等也属于常见并发症，应严格把控各项细节，做好预见性护理工作。

1.3.4出院指导及随访干预 待患者病情稳定后应转入心内科普通病房，护理人员可逐步实施出院健康指导，制定随访干预计划。嘱咐患者术后2月进行食道超声复查，以判断封堵伞有无移位、脱落、渗漏及血栓形成，定期复查INR。嘱患者遵医用药，不可随意停药，服药期间观察药物疗效及不良反应情况，指导患者学习自我监测心律及生命体征变化，如不适症状发生，应立即到专科门诊复查。

1.4 观察指标

①采用生活质量评定量表(SF-36)〔6〕对两组患者的生活质量进行评分比较，该量表共计6个维度，每一维度满分为100分，得分越高则表明生活质量越高。②观察并比较两组患者围术期发生血管迷走神经反射情况，包括术前穿刺、术中、术后24 h及总发生率，总发现率=(术前穿刺+术中+术后24 h)例数/总例数×100%。③观察并比较两组患者临床结局情况，包括去除心电图监护时间、早期下床活动时间及出院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组生活质量评分情况比较

观察组患者生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者生活质量评分情况比较(分，

2.2 两组患者围术期血管迷走神经反射情况比较

观察组患者围术期血管迷走神经反射发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期血管迷走神经反射情况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者临床结局情况比较

观察组患者去除心电图时间、早期下床活动时间及出院时间显著少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床结局比较

3 讨论

对症状性房颤患者而言，导管消融术可有效维持窦性心律，减少心律失常负荷，以缓解房颤症状。有研究随访发现，导管消融术本身不具有降低卒中和系统性血栓栓塞风险，而需要长期口服抗凝药物。左心耳封堵术成为一项替代抗凝治疗手段，现已被广泛应用于房颤相关的卒中疾病中。临床研究证实，房颤大多是由局灶性起源机制触发，尤其常见于无器质性心脏病变的患者〔7〕。房颤的局灶触发灶可作用于心房的任何部位，但主要与肺静脉和左房有关，肺静脉和临近心房组织主要分布在心脏自主神经周围，在房颤启动中发挥重要作用〔8〕。左心耳封堵联合导管消融术属于一项介入新技术，现已逐渐被越来越多的禁忌或不愿长期口服抗凝治疗药物的神经外科患者所接受。多项研究证实，导管射频消融术具有较高的安全性和有效性。近期也有研究证实，房颤导管消融术联合左心耳封堵一站式治疗可通过单次手术起到缓解房颤症状及预防脑卒中的作用。

自主神经系统激活会使得细胞内钙超载，缩短动作电位持续时间，导致肺静脉和心房周围组织早期去极化，引发房颤的发生。有研究显示，血管迷走神经反射临床表现为胸闷气短、恶心呕吐、心率降低及四肢乏力等，其主要因素可能与患者术前穿刺时处于过度紧张焦虑情绪有关〔9〕。也有研究认为，导管的机械及射频能量的刺激广泛分布于右心房的副交感神经纤维末梢有关，使其诱导迷走神经反射〔10〕。迷走神经反射发生多数属于良性过程，虽发展迅速、症状较重，但及时采取有效的处置措施，可迅速缓解症状且预后较好。有研究表明，患者会因对手术过程不了解、缺乏有效认知及对手术费用等问题的担忧，会诱发其焦虑、紧张及恐惧等负性心理，导致睡眠质量差、心率加快，加重心肌缺血缺氧，引起前列腺素释放，刺激心肺感受器增加迷走神经反射诱发概率〔11〕。因此在护理工作中建立从生理、心理及精神层面上的评估机制，以患者思维和行为模式为主导，采用个性化健康宣教方式，提高患者对疾病的认知水平，缓解患者因疾病不确定感所致的负性情绪；同时详细告知患者围术期药物治疗方法、作用、意义及不良反应等，以提高其治疗依从性〔12〕。

有研究证实，术前禁食会导致患者过度紧张出汗等症状，导致血容量不足，引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管升压素，使得血管平滑肌收缩，引发迷走神经反射发生〔13〕。因此，术前进食时间不宜超过4 h，禁水时间不宜超过2 h，术前可给予流质或半流质含糖食物〔14〕。另有研究报道，术后立即拔管是引发迷走神经反射的危险因素，如牵拉、压迫或疼痛等会刺激患者下丘脑和中枢神经，导致自主神经张力加大，血压快速下降心率减慢，诱发迷走神经反射〔15〕。本研究结果显示，观察组患者生活质量评分显著高于对照组，观察组患者围术期血管迷走神经反射发生率显著低于对照组，观察组患者去除心电图时间、早期下床活动时间及出院时间显著少于对照组，此结果与既往文献一致〔16〕。表明对房颤冷冻消融术中实施综合性护理干预，可有效改善患者生活质量，降低围术期迷走神经反射发生率，缩短其住院时间。

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