论城乡居民医疗保险对参保人生活的影响

田伟娟

（西藏自治区水文水资源勘测局，西藏 拉萨 850000）

一、引言

为真正推动城乡发展，优化医疗资源配置，须加快城乡居民医保体系的完善，贯彻落实医保管理制度，全面推进城乡医保整合工作。针对相关部门实行定点管控，统一使用所投资金，贯彻落实筹资政策，保障城乡医疗保险制度的公正、公平。同时，为使其更为规范化，须优化现行信息管理系统，引进创新性理念，精简审批、支付流程，在保证操作手续合规、合理的基础上，提高医疗服务效率。同时扩大医疗监管辐射范围，深层次监督医疗服务工作的开展，从而增强城乡医保管理的科学性，提升医疗服务质量与水平。

二、城乡居民医疗保险实施成效

（一）清退重复参保人员

重复参保具体是指同一参保人员重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或重复参加不同基本医疗保险制度（跨制度重复参保），具体表现为同一时间段内同一参保人员有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。而重复参保一向是我国社会医保领域相对棘手的问题之一。重复参保不但会造成医保基金重复发放、浪费，而且会对保障社会公平公正产生负面影响，致使个别地区医保基金顾此失彼、基金平衡失调。应通过整合城乡居民医疗保险制度，在有效清退重复参保人员的基础上，规避医疗保险领域极易出现的重复参保、重复补贴、重复建设等问题，以达到完善我国医疗保险制度的目的。

（二）提高居民医疗保障水平

从我国居民医保补助与个人缴费标准的相关数据来看，我国2016年至2020年人均财政补贴标准数据分别是420、450、490、520、550元/年，而个人缴费标准相关数据分别是150、180、220、250、280元/年。这些居民医保获得的财政补助和个人缴费标准的数据表明，自相关政策文件出台以来，财政在居民医保上的补助额度与人均缴费标准呈持续提升状态。同时也说明构建城乡居民医疗保险制度，一方面有助于提升农村居民医疗保障水平，缩小城乡医疗保险差距；另一方面能够大大改善医疗费用过高而有病不医的情况，切实满足城乡居民医疗需求。

（三）促进参保人数稳定增长

由国家医疗保障局、人社局、国家统计局提供的近年我国居民基本医疗的参保基金收支和人数变动的数据来看，2014年至2020年，我国获得基本医疗保障的人数、基金支出与收益呈持续增长趋势。就具体数据而言，我国基本医保参保人数从2014年的59 774万人持续增长至2020年的136 099.65万人，增长人数近2.3倍。其中，人数增长幅度最大的年度为2016年，增长至43 289万人。从整体时间链看我国医保基金收益与支出情况，2014年我国医保基金支出和收益数值分别达到8 009.5和9 447.7亿元。直至2020年末，我国基本医保基金支出和收益数值分别达到20 949.26和24 638.61亿元，增长幅度涨至12 939.76和15 190.91亿元，其中支出增长数值高达2.6倍。

然而，随着我国2016年城乡居民医疗保险制度出台以后，参保人数持续增加，具体人数从44 860万人增加至2020年的101 676.80万人，其间人数增加了56 816.8万人。从增幅来看，2016年和2018年的增长幅度最大。基金支出与收入也呈持续上升状态，由2018年基金支出的6 284.51亿元和基金收入的6 973.94亿元增加至2020年的基金支出8 115.27亿元和基金收入的9 014.01亿元。

三、城乡居民医疗保险对参保人生活的具体影响

（一）提升居民医疗保障能力，切实保障居民利益

贯彻落实城乡居民医疗保险制度，基于自身优势，扩大参保人群规模。根据人们的日常生活需求出台相关政策规定，进一步激发城乡居民参保的积极性，实现全面性购保，从而推动我国社会稳定持续发展。实行城乡居民医疗保险制度，促使医疗保险办理工作实现自主化，细化所需承担的风险，有助于提升该制度抵抗风险的能力，为医疗保险发展提供基础保障。全面推行城乡居民医疗保险，能够拓展现有统筹范围，为现行医疗服务工作提供便利。另外，城镇与农村医保整合也进一步丰富了农村居民就诊看病的途径，能够充分满足不同人群的医保需求。

（二）降低管理成本，便于居民异地就医

在正式推行城乡居民医保前，城镇与农村的医保存在一定的差异，这无疑会加剧管理工作的复杂化。其中城镇居民主要应用城镇医疗保险制度，农村居民主要应用新农合医保。基于这种情况，想要系统化管理两项制度，需要从人力资源部门、社会保障部门、卫计部门层面形成共同责任机制，从而借助网络手段推动两项制度的充分融合。城乡居民医疗保险制度实现城镇与农村医保的统筹，制定统一的管理标准，设置统一的信息管理系统，能够有效降低相关机构在管理环节的成本投入，有效规避资源损耗、浪费，大大改善行政管理效率低下的状况。

与此同时，在医疗保险领域形成良性竞争机制，进而起到优化谈判、监管功能的作用，实行“一卡通”模式，为各地区居民异地就医提供一定的便利，从而推动社会经济稳定运行。随着城乡居民医疗保险制度的实行，城镇、农村居民医保的公平、公正得到保障，从而为现有医疗保险制度的完善提供有效的依据。

四、推进城乡居民医疗保险整合的策略

（一）提高医保统筹层次

虽然我国于2016年出台的文件中明确要求统一城镇和农村居民医保，但各地区制度、条例存在差异，且统筹层次缺乏一致性，甚至个别地区还处于市县级的统筹层次中，这不仅降低了城乡居民医疗保险运营效率，而且影响了农村参保人员医疗保险待遇的公平性。基于此，需要不断提升我国城乡居民医疗保险统筹层次，从而保障农村居民与城镇居民医保服务和政策的同等地位。

除此以外，还须提升城乡居民医疗保险缴费水平等。加之我国城乡居民医疗保险因实行时间短暂这一因素的限制，各地区秉持严谨态度，尚未真正开放医保基金口子。随着后续医保政策的完善推行，医疗保险缴费水平持续提升，待遇方面也会有所提升，能够充分满足不同群体的医疗实际需求。

（二）加大中老年群体医疗保障力度，创新医疗保障机制

首先，将城乡居民医疗保险政策偏向中老年群体。现阶段，我国老龄化人口增加，该群体身体脆弱程度与失能程度不断提升，因此需要国家加强对中老年群体的重视与关注。城乡居民医疗保险政策在制定阶段须充分考虑老龄化发展趋势，在政策层面偏向中老年群体。例如，合理提升医疗保险比例，尤其为患有心脏病、高血压等中老年群体提供一定的补贴，从而保障我国中老年群体老有所依。

其次，创新医疗保障机制。想要真正落实医疗保险制度的管理与应用工作，应当以实际情况为基础依据，在现行城乡居民医疗保险制度整合推行基础上，采取改革创新手段进一步完善。目前，取得显著成效的举措是“三保合一”医疗机制。需要做好实地调查工作，折算城乡居民医疗保险与职工医保相应缴费年限，打破城乡医疗保险之间存在的界限，保障医疗资源合理分配。优化现行参保方式，将家庭作为参保单位，针对城镇就业人口强制实行相关参保政策，从而保障待遇层面的公正性、公平性。在保障基础条件的情况下，实时完成省级统筹工作，提升范畴内的基金支付水平，从而提升城乡居民医疗保险制度风险应对能力。

（三）调控医疗费用，减少居民医疗负担

首先，不断加大医疗药品与医保资金监管力度。国家医保局就城乡居民医疗保险制度发布了一系列文件，如丰富基本医疗药品数目，并且积极推进药品大量采购工作的日常化、极致化。通过实行有效措施，不仅可以有效降低医疗保险服务成本投入，提升医疗保险运行效率，而且有助于节省大量医保资金，进而应用于其他举措上。同时，还应当充分认识到加大医疗药品与资金监管力度的重要性，确保医疗物资应用到每一个参保人身上。

其次，合理降低医疗服务标准。医疗保险政策作为全面的优惠政策，随着互联网、信息技术的进步，政策科技性内容增加，在为各地居民办理业务提供便利的同时对中老年群体造成了一定的负面影响。主要是多数中老年群体对大数据等科技手段使用流程不熟悉、对智能化设施使用缺乏了解，无形中增加了该群体办理医疗保险业务的难度，也极易影响医保服务水平。因此，相关部门需要特别关注中老年群体的实际需求，推行传统与线上服务流程同步调运行状态，不仅要将先进技术应用于医疗保险中，提升整体运行效率，而且需要为中老年、偏远地区参保人员等群体提供更多帮助。建议在业务大厅分配专业人员，主要用于方便不会使用智能设施的部分群体，并且定期组织上门服务，向中老年群体、特殊群体、偏远地区居民提供同等服务。

（四）强化基础医疗卫生服务队伍建设，简化流程

首先，强化基层医疗机构建设。明确基层医疗机构设立的目的旨在为城乡居民提供一系列更为高效的服务，如疾病预防、诊治等。从某种意义上来说，和广大群众接触最为密切、距离最近的服务管理部门便是基层医疗机构，想要充分满足群众的就医需求，优化现有医疗资源分配，则需要充分结合实际需求，嵌入创新理念，优化现行服务，进一步健全基层医疗机构管理制度条例。

根据医疗机构运行现状，需要大力推进改革，增强创新意识，尤其是基于新时代背景，信息技术逐渐被各行业视为重点应用内容，因此须基于这一背景和条件，持续推进医疗保障信息化管理体系建设，利用大数据、云计算、物联网等技术，简化医保数据核对、审批等工作流程，完善现有医疗设施，保障医疗机构管理服务能力，从而提高基本医疗服务的质量和效率。

其次，强化基层服务队建设。落实相关人才管理与培养工作，更好地支撑现代化医疗保障工作的开展。国家须出台相关优惠政策，如增加基层医保人员的薪资、增加个人服务补助等，便于引进更多专业人才至基层医疗卫生机构。对于聘用的大学生人才，须定期组织相应的就职培训活动，促使其深入了解业务活动，高效开展各项工作。同时，充分结合人才自身特征，设定针对性的培训内容，组建专业性强的基本医疗服务队伍。创建相应的激励机制与监管制度，同步开展激励与监督工作，从而更好地激发人员开展基层医疗工作的主动性。

（五）加大宣传力度，强化居民对基础医疗政策的认知

现行医保政策内容仅针对单一参保人，以家庭为单位的全新医保模式尚未落实。因此，建议在后续实践中，在部分地区落实以家庭为单位的联保试点，创新医疗保险服务模式，增强医疗保险政策的保障性。另外，可采取其他医保模式，以此达到完善医保政策的目的。

同时，加大相关政策宣传力度，提升城乡居民医疗保险参保率。目前，还有部分群体因各种原因未参与城乡医保，甚至一些群体并不了解城乡医疗保险政策，如残疾人、贫困群体等。因此，政府部门须不断加大宣传力度，强化居民对医疗政策的认识，从而体现现行医疗保险政策的全民性、普惠性特征。

五、结语

医疗领域与人们的日常生活联系紧密，医疗保险制度的推行会对参保人的生活产生影响。应通过顶层设计提升医疗机构各部门交流效率，合理减少基层医疗机构运行成本，最大限度凸显医疗保险政策与医疗政策的普惠性、全民性。提升医保统筹层次，保障城乡居民医保服务、待遇的同等性；医疗保障制度向中老年群体倾斜，创新医疗保障制度；调控医疗费用，加大监管力度，降低医疗服务标准，有效缓解医疗负担；大力宣传医保政策内容，加强认知，从而保障城乡居民医疗保险对参保人产生积极影响，制度得到有效执行。