基层医疗卫生机构内部控制的现状及对策分析

王蕾

（淄博市博山区石马镇卫生院，山东 淄博 255208）

一、引言

近些年，为更好地配置医疗卫生资源，推行城乡医疗服务体系协调发展，国家更加重视基层医疗卫生机构的建立，为其投入了大量的资金，在政策上也给予倾斜，旨在满足群众就近看医的需求。基层医疗卫生机构加强内部控制具有重要意义，但当前许多基层卫生机构的内部控制还存在一些问题，这些问题急需解决。

二、基层医疗卫生机构内部控制存在的问题

（一）内控体系不完善

当前，一些基层医疗卫生机构在对内控概念的理解上存在不足，有的领导者认为内控工作便是完成财务的监督、审核工作，认为做好这一工作是财务部门的事，财务部门加强内部监管便可。但事实上财务内部控制工作与卫生机构的整体运营目标有关，是为了更好地执行运营目标，提升经济活动的效果、效率。机构内部要采取一系列的内控方法，对自身进行规划、约束、调整，以便机构中的各部门相互协助、相互沟通。

1.内部控制制度不健全

当前，一些基层医疗卫生机构的内部控制制度还不健全，主要有以下体现：第一，内部控制制度主要由财务部门的人员完成，侧重点放在了费用报销、收入支出、岗位分配上；第二，有的基层医疗卫生机构会从网络上直接下载内控制度，或者是照搬其他单位的内控制度，与自身的实际情况不符，内控制度的实践性和操作性弱，不能有效发挥它的价值。

2.人员配备不符合内控要求

当前，大多数基层医疗卫生机构人员编制少、规模小。机构人员的职责划分不清晰，存在一人兼职多个岗位和不相容岗位未分离的现象。机构内部虽然会设立不同的科室，但任职人员是相同的。当出现问题时，不能有效、及时地找到负责人。

（二）内控流程有待改善

当前，一些基层医疗卫生机构会建立内控制度，但在实施中，采购的流程并不完整。合同管理、支出审批流程不完善，控制力度不够，不能有效发挥内控的价值。

1.政府采购内控流程不完善

基层医疗卫生机构政府采购的方式有两种。一种是政府负责采购，在服务平台采购目录内的服务和商品。这种采购方式较为简单，但一些机构的采购人员会主观采购，对内控有所忽视，在采购中会违反相应的流程，不遵循机构的规定。当采购数额超出标准时，采购人员没有及时上报给中心领导，上级领导没有及时作出决策。在采购墨盒等办公用品时，财务人员为了省事，也会直接在采购平台采买。还有一种是自行采购，这种采购方式有很强的随意性。当金额未达到标准时，采购人员一般不用经过比价流程，也不用委托第三方，在选择供应商时，会凭借自身关系，一人便可完成选择供应商、签订合同、验收货品，没有根据单位的规定采购商品。

2.合同管理不完善

基层医疗卫生机构的合同覆盖面广、形式多样，包含了许多方面，如服务、材料采购、设备采购等。在签订合同时，存在以下问题：第一，签订合同的人员主要是业务人员，签订方式是自由签订，没有经过专人审计，一些业务人员缺乏专业能力，没有掌握专业的法律知识，容易给合同签订带来不利影响，会增加财务内控的风险；第二，没有做好合同归口管理工作，部门内部签订的合同缺乏统一的管理方式和流程，档案没有统一归类，外部审计人员在寻找时会存在困难，给人留下内控较为混乱的印象。

（三）内部控制风险评估机制不完善

基层医疗卫生机构的内控管理者大多采用传统的思维方式，对单位的经营效益不负直接责任，对风险制度不太重视，也没有形成系统化应对风险的管理制度。风险意识不到位导致风险问题频发，并且机构也没有采取相关的应急措施，都是在出现风险问题之后再补救，但往往为时已晚，因此对基层医疗卫生机构的生产、经营活动产生重要影响。另外，机构在优化内部组织结构时，并没有将内部控制融入其中，导致监督与管理分离，内部控制没有得到应有的重视。宣传只停留在喊口号的阶段，导致员工不能正确理解内部控制，意识和行动上存在误区，对推进内部控制工作持“事不关己，高高挂起”的态度，甚至还会产生对立、抵触等情绪。

（四）缺乏内部控制监督管理机制和审计机制

在监督方面，基层医疗卫生机构实施内部控制需要有科学、合理的监督机制作为支撑，让自身得以稳定、长远发展。监督机制和内部控制联系紧密，不可分割。但当前一些机构虽然会开展内部控制工作，但在监督方面有所忽视，这使风险管理缺乏监督和制约，导致最后的效果与预期目标不符。机构受其他因素的影响，容易出现一些突发状况，这会影响项目的运行。为了应对这些突发问题，要健全监督机制，有效监督项目运行的不同阶段，精准把控潜在的风险，以免给机构带来更大的影响。

在审计方面，一些机构受现实条件和能力的制约，监督力度不够。专业审计人员的缺乏严重影响了机构的发展。有的机构没有专门的内控人员，大部分的内控管理都是靠各自岗位的约束；有的即使安排了内部审计人员，主要工作也是为了应付上级检查，导致内部控制工作仍然无法高效开展。

（五）财务内控环境不完善

当前，大多数基层医疗卫生机构要服务的人口很多，医疗任务较繁重。针对这一点，管理者要做好医疗业务管理。机构内部的整体人员中，医疗工作者的数量较多，财控人员数量较少，甚至一些机构并没有设立专业的财务部门，没有明确各个岗位的工作职责，员工的工作热情和积极性较低，内控环境不佳。

三、改进基层医疗卫生机构内部控制的对策

（一）健全内部控制管理体系

1.规范机构内控手册

基层医疗卫生机构要根据自身的实际内控情况，规范机构的内控手册和单位运营中的各项业务活动、经济活动，分析这些活动存在的风险，重视内控活动，让内控手册更好地发挥作用，有效规范医疗的日常业务流程。行政事业单位在内部内控上制定了相应的法律规范条例，明确了单位领导人要建设内部控制制度，组织各科室负责人，引导他们进行交流和沟通，编写内控手册。手册要具有完整性、全面性，有经济实力的机构可交给专业机构或人员完成编写。

2.科学分配人员，规范岗位设置

基层医疗卫生机构要充分调研人员岗位，分析岗位设置是否合理，员工之间的职责是否明确，是否遵循岗位不相容的原则，以便各部门、各岗位的分工更加清晰，在内控上能相互牵制、相互制约。机构要实行严格的岗位负责制，要将具体工作落实到个人身上，完善相应的考核机制，量化工作，让员工做好本职工作，在工作中遵循相应的规章制度，提升管理质量。

（二）完善各项业务的内部控制流程

1.规范政府采购制度，完善流程

针对当前采购中存在的问题，基层医疗卫生机构要规范政府采购制度，成立专门的采购机构，将机构的主要采购方式定为政府采购。在采购非公开成本招标项目时，最好交给第三方机构。同时要认真选择第三方机构，经常替换采购小组成员，以免出现不良行为。对于一些可自行采购的项目，选择的供应商和招标人员要具有随意性，以免出现人员徇私舞弊的情况。在货物验收方面，可由专门的人员负责，对于一些信息性强、设备、出入库等方面的工作，基层医疗机构可邀请专业的人员或专家参与其中，完善相应的流程，做好内部控制工作。

2.制定健全的合同管理流程

合同管理包括多个方面的内容，如合同制定、合同保管、合同签订等，它在基层医疗卫生机构中是不容忽视的。如果合同管理出现问题，则会给基层医疗卫生机构带来巨大的损失，因此要重视和完善合同管理流程，可从以下几个方面出发。第一，在签订合同方面，要制定明确的签订权限，人员要了解合同签订的种类、金额、部门，要在制度中加以明确。在合同签订后，财务人员要认真审查合同中的每项条款，保证合同无漏洞。第二，当合同出现变更时，基层医疗卫生机构要上报给相关单位，对其备案，让相关部门完成审查工作。第三，机构在合同归档时，要选择专业的机构对档案进行高效的分类、统计、管理。同时，机构也不能忽视经济业务上的内部控制，要严格执行“三重一大”的标准。当发生重大经济业务时，机构的重要人员要集体决策。

（三）树立风险意识，健全内部控制风险评估机制

随着新医改的推进，医疗机构之间的竞争更加激烈。基层医疗卫生机构在运营中会面临各种各样的风险，要想降低这一风险，就要树立风险意识。领导者要组织内部控制学习，完善内部控制规章制度，切实实现从“要我内控”向“我要内控”转变，营造领导重视的氛围，部门和部门之间也要做好充分的联通工作。

机构内部控制意识的树立与否主要取决于单位领导的意愿，尤其是负责人的意愿，因此要加强对领导者的培训，使其充分重视基层医疗卫生机构内控中存在的问题，增强其内部控制意识。通过增强风险防范意识，将业务中潜在的风险降到最低。领导者还可与各科室的人员谈话，或者通过实地走访发现风险点，确定风险等级，根据自身实际情况采取相应的控制方法，也要定期测试风险等级高的风险点，检验控制方法的有效性、真实性。

基层医疗卫生机构要健全内控风险评估机制，每年至少进行一次经济业务活动风险评估。当发现其中的风险、问题时，要及时采取有效措施加以改正，增强机构的风险防范意识。机构也要建立风险评估机制，立足自身的发展实际，对单位的工作流程进行系统化的风险评估，对重点关注的风险设置指标体系，并纳入绩效评估系统，保证单位业务活动的有效开展。

（四）构建内部审计部门，加大内控监管力度

机构要建立专门的内部审计部门，这样有助于宏观上的监督，还能对一些不良的风气起到抵制作用，减少不安全因素的发生，提高审计效率。机构在构建内部审计部门时，可从外部引入高素质的内审人员，科学高效地完成内审项目。例如，机构可做好基本公共卫生、政府采购、合同执行等方面的经费审计工作，能及时发现其中存在的问题。内审部门要全面评价内审项目，清晰地了解每个项目的审计情况，形成结论性的评价，整理评价报告，向医院的管理层汇报。

所有医疗机构在内部控制工作中都要完善内部监督机制，这能够提升风险管理水平。基层医疗卫生机构在内部控制中要注重监督，通过一系列监督手段评估和把控风险管理，发现机构内部存在的风险漏洞、缺陷，采取积极的措施解决问题。为有效落实内控监督机制，机构可从以下方面入手：第一，成立风险监督部门，检查重大项目监督风险体系的运行质量，对机构内部管理中存在较大风险概率的情况，应派专门人员督导；第二，财务人员发现风险后，应及时向上级报备，详细标注出风险等级，重视风险问题，让监督管理取得良好的效果；第三，明确经费去向，加大执行力度，让决策更加科学合理。

（五）改善内部控制环境

在基层医疗卫生机构中，内控活动贯穿业务活动和经济活动，会影响内控的决策、执行、监督等全过程。它具有全面性，是单位管理的重要基础，是管理层对内部控制认识和重视的主要反映形式。可见，内部控制环境与内部控制制度、单位发展运营的各个方面都存在密切关系。由此，基层医疗卫生机构要改善现有的内部控制环境，综合分析机构的发展战略、管理理念、文化等，确立相应的组织机构，制定相应的奖惩制度，让每个员工了解自身的职责，实现职责与权力的统一，让内控体系更加合理，具有较强的执行力。另外，机构要让管理人员充分发表自己的看法，组织他们集体讨论内控的程序图，让员工能清楚地了解各自的职责，更好地实施内控，促进基层医疗卫生机构发展。

四、结语

基层医疗卫生机构做好内部控制工作对自身的发展具有重要的意义，也会影响整个医疗行业的发展，需要加以重视。这要求基层医疗卫生机构看到当前自身在内部控制中存在的问题，如监督、审计、制度、环境等方面存在的不足，采取相应的解决措施，确保决策的合理性、科学性，更好地实现医疗事业的发展目标。