医保基金内控制度的建立和完善

李荣花 砀山县城乡居民基本医疗保险管理服务中心

引言

医疗保障工作是重大民生工程，医保基金的安全是维护群众生命健康的重要前提。“十三五”时期国家整合各相关部门职能构建了覆盖13.6亿人的医疗保障体系，医疗保障事业进入了全新的发展阶段。2017年人社部门下发的《社会保险经办机构内部控制暂行办法》（劳社发〔2017〕2号）、以前部门制定的新农合财务基金管理办法以及基层经办机构制定的一些内控制度已不能适应新的医保基金管理的要求，新的医疗保障体系各个方面的制度正在逐步建立，根据“十四五”医保目标规划要求，从政策层面建立统一完善的医保基金内控制度应当作为法治医保建设的重要内容。本文以城乡居民基本医保为研究对象，从医保基金内控制度的核心——内控制度的主要内容进行研究，并对如何建立和完善内控制度提出了合理化建议。

一、建立和完善基本医保基金内控制度的必要性

“十三五”时期，国家加强全民医保制度的顶层设计，推动了医保事业改革发展取得了突破性进展，缓解了群众看病难、看病贵的问题，统一医疗保障体系基本建立。医保基金作为人民群众的“救命钱”，基金的安全始终是国家高度重视的一个民生问题，关系到13.6亿参保人健康保障的基础，关系到人民的切身利益，关系到社会的和谐安定，必须始终把维护医保基金安全作为医保工作的首要任务。为了确保医保基金的安全，切实守好医保基金管理使用前沿关口，建立健全医保基金内控制度，规范医保经办机构服务行为，才能筑起医保基金安全的牢固防线。

二、基本医保基金内控制度建立的主要内容

（一）组织机构内部控制

在我国医疗保障体系不断健全的过程中，要确保医保基金在使用管理过程中的安全，必须要加强医保经办机构基金的内控制度的建立和完善。经办机构要严格按照三定方案设置科室及人员，科室职责明晰，人员分工明确，各岗位之间应相互协调，互相制衡。不能根据传统意义上“能者多劳”原则，各种岗位的工作安排“能者”来处理，造成不相容岗位的工作不能实现相互分离。由于医保基金经办业务的特殊性，监督、审核、结算、财务等每个岗位都与医保基金息息相关，所以从组织框架到人员岗位设置，内控制度都应发挥作用，所有岗位、人员、经办业务和操作环节都应纳入内部控制的范围内，对经办机构各个岗位要实行定期轮岗制度、离任审计制度。

经办机构内部在岗位设置时，首先要明确哪些岗位是不相容的；其次要明确各个岗位的职责权限，使不相容岗位和职务之间能够相互监督、相互制约，形成有效的监督制衡机制。根据业务需要，医保经办机构的不相容岗位主要有信息、监管、审核、结算、财务、慢性病管理等，比如信息股与慢性病管理股如果是同一人，会造成慢性病信息录入的失控，也就为慢性病门诊基金不合理支出埋下了隐患；比如财务不能担任审核结算工作，否则会造成岗位之间内控失效。岗位之间不仅相互制衡，而且需要协调统一，工作才能有序开展，每个岗位都不可或缺，各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约，最终通过经办机构实现基金的保障职能。同时医保基金经办机构的每个核心岗位至少配备两名工作人员，如审核有初审和复审，监督要有两人以上在场，财务要配备出纳和主管等。深刻认识医保基金内部控制不仅仅是基金财务内部控制的问题，而是经办机构每个岗位每个人的职责。

（二）授权审批控制

授权审批分为常规授权和特别授权。在授权审批控制制度中，对授权范围、权力监督等予以明确。常规授权针对经办机构的日常业务，如参保人员信息修改、日常审核结算业务等，要根据工作职责和业务流程进行授权，各岗位的业务人员都应当在其职权范围内开展工作，不得超越所授予的权限。特别授权是对特殊情况、例外业务的非常规事项的授权，如结算错误待遇补差、意外伤害政府购买服务事项等，应当实行集体决策，任何个人不得单独进行决策或擅自更改集体决策。

（三）信息系统内部控制

医保信息系统在医保制度运行、医保政策改革落实中起到至关重要的作用。2021年底，全国统一的医保信息平台投入使用，实现了医保业务的“纵向全贯通、横向全覆盖”，为提升医保业务运行质量和决策管理水平，发挥了信息标准化在医保管理中的支撑和引领作用。

参保人员数据库的建立，医保目录数据库的统一，医保实施方案的设计运行，基金的监督、审核、结算及支付，特别是鉴于大数据病种分组的DIP支付方式改革与医疗机构的结算，从医疗机构HIS系统数据收集处理、传递与存储加工，到数据分析与输出的整个业务过程进行监测、检查、对比、分析，对医保基金的管理全流程进行控制，运用各种数学方法及模型，对数据进行分组统计分析，最终形成DIP支付方案，确保有限的医保基金购买到高质量的医保服务，控制医保基金风险，为医保基金的健康运行保驾护航。

2.经办机构人员岗位在系统设置中的控制

根据医保工作业务流程、业务信息平台功能和划分的人员岗位职能，结合工作实际明确各岗位的业务操作人员、系统维护人员等系统中所有人员使用权限，建立相应的管理制度，明确系统的操作程序，根据有效凭据和批准的程序在系统中完成各自岗位的工作。同时加强对信息系统数据库的维护与监控，在系统中发现内控设置及各岗位工作不协调的问题，及时反馈并给予解决。

3.信息系统中业财融合下的财务控制

新的国家医保信息系统的建立，实现了业财融合的基金财务管理模式，从业务的发生到基金支付数据的生成，都在系统的监控之下，有效防范了财务舞弊的发生。财务把审核结算完成后系统生成的支付数据推送至银行，支付完成的数据又返回医保系统，再由系统生成统计分析数据，保证了统计口径的一致，为决策及时提供了科学依据。

（四）医保基金的预算控制

医保基金不仅应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制社保基金年度收支预算，为了防范基金风险，还另需编制基金的支出明细预算。从医疗机构的总额预算到医共体的人头付费总额预算，再到目前新的支付方式改革试点的区域点数总额预算DIP按病种分值付费，可以说预算控制始终作为医保基金内部控制的主要手段，保障了医保基金的可持续运行。

目前新的DIP改革付费模式的预算控制的内容主要包括：

在庆祝中国共产党成立95周年大会上，习近平同志告诫全党：不忘初心、继续前行。新时代强化企业党员党章意识，让党章时刻提醒“人民邮政为人民”的初心和使命，就是要求每个企业党员必须不断增强党章意识，绝不能迷失前进方向，始终确保中国邮政在党的领导下永葆生机活力。

首先，根据医保基金年度收支预算预留风险基金、调剂基金及大病保险基金后确定基本医保基金支出规模。

其次，根据实施方案确定统筹地区内DIP付费之外的项目总额，包括普通门诊统筹、大额门诊、生育定额、意外伤害、家庭医生签约服务、国家和省药品集采结余留用等项目的所需基金。

最后，其余基金作为DIP付费总额基金，保障统筹区内医疗机构住院费用的支出。

在DIP付费模式下，医共体发展中最难以推进的医疗服务下沉的问题，通过DIP基金预算，由医保基金支付导向予以驱动，促进医疗机构主动作为。在患者就医需求趋高的形势下，三级医疗机构在原来以收入为导向的管理模式下，收治二级甚至一级医疗机构的病种，但新的DIP付费模式下，医疗成本对于不同级别医疗机构的差别，驱使三级医疗机构主动放弃二级医疗机构100+N、一级医疗机构的50+N病种，而注重提高自己的服务能力；一、二级医疗机构除积极收治能力范围内50及100中病种外，还主动提升50+N、100+N中的N的病种服务能力，以在成本一定的情况下获取更高的分值，获得更多的医保基金保障。

随着DIP改革的不断深入，更多的医保基金纳入区域点数总额预算，用有限的医保基金为参保人在统筹区域内购买更高质量的医疗服务，使医疗机构规范服务行为，控制医药服务成本，促进分级诊疗的落实。改变过去患者就医需求无限趋高、医疗费用快速增长、医保基金被动买单的局面。城乡居民医保缴费低，保障群体就医需求大，没有严格的分级诊疗，医保基金的支付压力越来越大，通过DIP总额预算按病种付费，实现了医保和医疗的相向而行，维护了基金的可持续保障能力，初步显示出医疗机构、医保基金、患者三方共赢的效果。可以说区域点数总额预算DIP付费是深化支付方式改革、提高医保基金使用效能的一种管用高效的医保支付方式，是预算控制在医保基金控制中的典型有效运用。

（五）医保基金运行分析控制

医保基金运行分析控制主要从参保与筹资，基金财务的收入、支出、结余，待遇享受中的住院率、次均费用、补偿比、异地就诊率等主要方面对一段时间内医保基金的整体情况进行分析，利用医保大数据的定量分析功能，评估医保政策的实施效果，发现存在的问题，以运行数据指导政策的调整，保证政策调整的科学性、稳健性与连续性。

（六）年终的绩效评价控制

建立和健全医保基金绩效评价制度，充分发挥绩效评价作用，紧盯绩效目标，对医保基金实施全过程进行监督管理，绩效评价要按基金支出的效能设置指标值及权重，明确评价标准、计算方法和评价规则，强化结果评价导向作用，将评价结果作为绩效管理、医保基金分配、医保政策调整的重要依据。

三、目前医保基金内控制度存在的问题

（一）领导对基金内控制度的认识不足

领导对医保基金内部控制的意识往往局限于基金财务的控制，对基金全流程的控制意识不强。经办机构由于人员不足、工作量大，往往在工作安排中不重视内控制度管理的要求，对内控制度的建立也不够重视，对内控制度执行缺乏有效的监督。

（二）医保局刚成立不久，内控制度建立尚待完善

各地医保局在2018年、2019年陆续成立，合并了多家单位的相应职能，职能的整合不仅是改革的利器，同时也成了风险的集聚点，需要以内部控制管好权力，防止权力滥用和不作为。在部门整合中有些单位人员身份不一致，有的工作岗位有重复，有的职责没有相应的人员，人员职能整合、岗位设置存在一定的难度。监管制度的建立、支付方式改革、药品耗材的集中大量采购等各项改革不断深入，有些以前的医疗机构预算考核等以卫健部门主导的管理办法，已不能适应新的医保工作的要求，有些新的制度如运行分析等虽已实施，但尚未形成制度加以规范。

（三）经办机构业务人员缺乏政策、财务、法律的指导

由于医保经办业务的特殊性，经办机构的每个业务人员都和基金息息相关，有些人员不掌握财经法纪，只局限于自己所办业务，不能对业务的原始凭据是否合规进行合理判断，甚至有些基金政策解读会出现偏差，给经办机构的内部控制执行的有效性带来一定的影响。

四、如何建立和完善有效的医保基金内部控制制度

（一）建立健全医保基金内控管理部门

在目前区域统筹模式下，从政策层面制定完善的医保基金内控制度，在经办机构的三定方案中明确设置内控部门及岗位，专人负责内控工作。应该把建立并完善适合现代医保的基金内控制度体系作为法治医保建设的重要组成部分，作为“十四五”医保规划目标的一部分来谋划和实施。

（二）加强医保经办队伍人员培训

医保局组建时间较短，随着统筹级次的不断提高，信息系统的应用，各项改革有序推进，新的医保政策的制定及高效执行需要人员素质的提高，需要加强对医保队伍人员的培训，为医保基金内控制度的执行提供人才保障。每个医保人都应及时掌握各项医保政策及业务操作流程，才能保障政策的执行效果，更好地服务参保群众。

（三）进一步完善医保信息系统

国家已将智慧医保作为“十四五”时期全民医保规划的发展目标之一，全国统一的医保信息系统已经上线，功能正在逐步完善，把各项制度规范嵌入信息系统，加强信息系统的内控管理，减少人为因素造成的基金风险。

（四）对医保基金内控制度设计及运行的有效性进行考核与评价

对内控制度设计及运行的有效性进行定期考核与评价，才能及时发现并有效防范内控风险。考核评价既包括内部评价，也包括第三方对医保基金及内控制度的审核与监督。要统筹利用审计、财政监督力量，围绕社会普遍关注的医保方面的主要问题、内控执行的有效性等进行常态化检查监督，从第三方角度提出有利于深化改革、政策落实、基金管理、制度建设的合理化建议，共同推动医保基金的可持续发展。如果内控制度的运行无法有效防范基金风险，即意味着内控制度的设计存在缺陷。各项考核评价不仅有利于及时排查发现基金风险点，同时又促进内控制度的建立与完善。

结语

根据《“十四五”全民医疗保障规划》目标，到2025年要建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保的医疗保障制度。在深化医药卫生改革中，要不断完善医疗保障的法治化水平，建立和强化长效风险监管机制，保障医保基金安全。通过医保基金的内控制度的建立和完善，打造一支与医疗保障事业高质量发展相适应的医保经办队伍，规范医疗保障服务行为，提升医保经办业务服务能力，提高医保基金管理水平，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，提高人民群众获得感、幸福感、安全感。