微针刀、毫火针治疗臀上皮神经卡压综合征的临床疗效观察

华小锋，覃兴乐，覃金艳

(右江民族医学院附属医院康复医学科，广西 百色 533000)

臀上皮神经卡压综合征是常见的腰腿痛疾病，其疼痛主要特点为多在突发体位改变(如下蹲、弯腰、转身等)时诱发、加重，引起损伤一侧腰臀部、大腿后外侧部疼痛，严重者伴有相应皮肤感觉区麻木不适，症状多数不超过同侧膝关节为特点。临床上该疾病以保守治疗为主。本研究分别采用微针刀、毫火针治疗受累侧臀部关键肌起始部及同侧肌筋膜链的痛点结节等部位，均取得了满意的临床治疗效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月—2021年12月间在右江民族医学院附属医院康复医学科就诊的一侧臀上皮神经卡压综合征患者120例，随机分为微针刀组、毫火针组，每组各60例患者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较结果

1.2病例选择标准

1.2.1诊断标准 诊断参照《神经卡压综合征针刀整体松解治疗与康复》[1]：①腰臀部慢性劳损或突发扭伤史；②患侧腰臀部以刺痛、酸胀痛或撕裂样疼痛为特点，体位改变时加重，大腿后外侧放射样疼痛局限于同侧膝关节以上，无下腰椎神经根损害体征；③条索样硬结压痛点多见于患侧髂嵴中点内侧缘及其下方髋部肌群起始部，按压后症状可缓解。

1.2.2入组标准 ①符合前述诊断标准；②年龄20～70岁；③患者知情同意；④本研究经院伦理委员会审核通过。

1.2.3排除标准 ①不接受前述治疗方案者；②神经功能缺损者、交流障碍者等无法正常完成治疗者；③合并有严重心肝肾功能不全等基础疾病的患者、妊娠或哺乳期妇女；④排除伴有腰椎间盘突出症、腰椎骨折、腰椎结核病等腰腿痛疾病同时发作的患者；⑤治疗过程中依从性差，或者发生不良反应不宜继续者；⑥中途暂停或不能连续治疗自行退出者。

1.3治疗方法

1.3.1微针刀组 ①体位及治疗区域：患者采取俯卧体位，暴露患侧腰臀部，取胸腰筋膜、阔筋膜张肌、臀中肌、臀大肌起始部及同侧腰臀部筋膜链的条索状压痛点为治疗部位。②操作要点：治疗部位定位标记后，碘伏常规消毒治疗区，戴无菌手套后持一次性无菌、规格为0.35 mm(针刃宽)×0.35 mm(针体直径)×75 mm(针体长)的微针刀，采用提插针刺、分层复式手法松解治疗，针刺部位出现明显酸胀感后出针，治疗后对局部区域进行碘伏消毒，保持干燥清洁，嘱咐患者当天避免治疗部位触水，以防感染。③治疗时间及疗程：每日治疗1次为1个疗程，每次治疗10～20 min不等，具体根据治疗的病灶点数量及患者耐受程度决定；疗程间隔休息2 d后进入下1个疗程，合计3个疗程。④评价：治疗前评价1次；每1个疗程治疗结束、休息2 d后进行1次疗效评价，治疗后分别评价3次。

1.3.2毫火针组 ①体位及治疗区域：患者体位及治疗部位同上。②操作要点：治疗部位定位标记后，碘伏常规消毒治疗区，根据条索状痛点病灶触诊深度，选择相应的一次性无菌、规格为0.30 mm(针体直径)×30/40/50 mm(针体长)×30 mm(针柄)的毫火针，戴无菌手套后一手持毫火针的针柄，将针体倾斜45°左右用酒精灯外焰将针尖、针体(避免针柄，以免治疗时灼伤患者皮肤产生明显痛感及留下针柄端瘢痕)烧至通红后垂直皮肤表面、快速刺入病灶点，随后另一手拇指、食指捏捺针体周围皮肤、肌肉，使针体充分散热作用于病灶点，留针2～3 s后出针；治疗后对局部区域进行碘伏消毒，保持干燥，嘱咐患者当天避免治疗部位触水，以防感染。③治疗时间及疗程：每日治疗1次为1个疗程，每次治疗10～20 min不等，具体根据治疗的病灶点数量及患者耐受程度决定；疗程间隔休息2 d后进入下1个疗程，合计3个疗程。④评价：治疗前评价1次；每个疗程治疗结束、休息2 d后进行1次疗效评价，治疗后分别评价3次。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效 比较两组的临床疗效，参照《神经卡压综合征针刀整体松解治疗与康复》[1]制定。痊愈：疼痛消失，无压痛。显效：疼痛基本消失，无明显压痛。有效：疼痛减轻，有轻度压痛。无效：症状、体征无明显改善。总体有效率(%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2数字疼痛评分法(Numerical Rating Scale，NRS)[2]以0～10代表不同程度的疼痛，数字越大，代表疼痛程度越严重。0为无痛；1～3为轻度疼痛，能忍受；4～6为中度疼痛，影响睡眠；7～9为重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分为最痛，无法忍受。

1.4.3日常生活活动能力Barthel指数(Activities of Daily Living，ADL-BI)评分[3]采用Barthel指数进行评定，20分以下为完全依赖，20～40分为重度依赖，45～60分为中度依赖，65～95分为良好，100分为正常。

1.4.4Holden步行能力分级[4]采用Holden步行能力分级量表进行评定：标准分6个级别(0～Ⅴ级)，其中：0级无功能，Ⅰ级需要大量持续性帮助，Ⅱ级需要少量帮助，Ⅲ级需监护或言语指导，Ⅳ级平地上独立，Ⅴ级完全独立。

2 结果

2.1两组临床疗效比较结果 微针刀组总有效率为96.67%(58/60)，毫火针组为81.67%(49/60)，两组患者临床疗效的比较差异有统计学意义(P<0.05)，微针刀组总有效率明显高于毫火针组。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较结果

2.2两组患者治疗前后NRS比较结果 治疗前，两组患者NRS比较的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患者在不同时段的NRS比较差异均有统计学意义(P<0.05)，微针刀组的评分低于毫火针组。见表3。

表3 两组患者不同时段NRS比较

2.3两组治疗前后ADL-BI评分比较结果 两组治疗前 ADL Barthel指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患者在不同时段的ADL-BI评分差异均有统计学意义(P<0.05)，微针刀组的评分低于毫火针组。见表4。

表4 两组患者不同时段ADL-BI评分比较结果

2.4两组患者治疗前后Holden步行能力分级比较结果 两组患者治疗前 Holden步行能力分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患者在不同时段的 Holden步行能力分级差异均有统计学意义(P<0.05)，微针刀组的分级高于毫火针组。见表5。

表5 两组患者不同时段Holden步行能力分级比较结果

3 讨论

臀上皮神经卡压综合征的临床诊断缺乏相应的实验室及影像学结果支持，在病史采集的基础上进行体格检查尤为关键。该疾病的发生，既与神经受卡压因素相关，也与继发局部臀肌、筋膜链损害相关。臀上皮神经属于感觉神经，来源于T11～L4脊神经后支的外侧支，以T12～L3脊神经为主[5]。走行过程中，最常见的卡压部位为髂嵴缘内侧部位。该处胸腰筋膜、髂嵴纤维束、臀肌筋膜对臀上皮神经形成约束，神经在髂嵴纤维束浅、中、深面通过，经同侧的髂嵴上缘穿出入臀，在臀部深筋膜夹层、臀肌间沟的双层筋膜中走行，支配臀部肌肉、筋膜和股外侧皮肤。另一常见卡压部位是L3横突尖端处，该横突相对较长，处于腰椎横突活动中心，是肌肉、筋膜重要的附着点，发挥力学杠杆作用。研究表明[6]，神经走行此处时易受卡压、损伤。另外，臀肌及局部筋膜链损伤与腰腿痛疾病的发生关系密切，其正常结构在维持人体稳定、张力、姿势代偿等方面发挥重要作用。腰臀部作为躯干屈伸、旋转、侧屈的活动中枢，“链接”躯体上下部分，腰臀部的不良姿势、动作容易导致该处肌肉、筋膜链损伤，引起机体神经控制功能紊乱，产生腰臀部活动中枢的“弱链接”不良反应，从而导致髂嵴缘内侧部位的臀上皮神经损伤。同时，中医学认为部分患者因腰臀部外感风寒、湿邪等因素导致经络不通，气滞血瘀。上述部分或共同因素导致受累侧胸腰筋膜、腰臀筋膜等浅深筋膜及患侧臀部阔筋膜张肌、臀中肌、臀大肌等臀部肌肉痉挛缺血、水肿、增厚、粘连，进一步形成病损处浅、深筋膜、肌肉的致痛性活化肌筋膜激痛点(MTrPs)[7]条索状结节等病理变化，导致局部神经、肌肉、筋膜组织相互损伤、受累的恶性循环，引起相应的腰腿痛临床症状。

保守治疗是臀上皮神经卡压综合征的主要治疗方法。本研究中根据臀上皮神经损伤机制、臀部肌肉、筋膜分布的解剖特点，采用弓弦力学、网眼架构等针刀医学的理论及“筋膜链”的解剖要点，利用微针刀进行分层复式手法[8]微切割、松解治疗臀部前述浅深肌筋膜及肌肉起始附着点等条索状痛点结节，改善、恢复损伤处筋膜、肌肉张力张拉性结构，恢复局部筋膜、肌肉组织的正常生理功能，进一步达到恢复脊柱区内外力学平衡功能[9]，改善腰臀部核心肌群稳定性，从而减轻髂嵴处臀上皮神经所受张力，达到解痉止痛和运行气血、减轻炎性反应的治疗效果。本法选取针体直径及针尖处刀口均为0.35 mm大小的微针刀进行治疗，对正常组织损害小，兼具针刺作用，有效达到病变痛点部位机械力的刺激[10]，发挥“针与刀”的双重治疗作用，其在腰背肌筋膜治疗中有助于恢复肌肉动态平衡[11]。而前述肌筋膜张力、肌群协调功能等病理生理变化可通过肌电信号反馈记录[12]。

而毫火针兼具毫针和火针的双重疗效[13]，是二者的结合体，其针刺结筋病灶点[14]可缓解软组织筋挛，减轻对局部血管和神经的压迫，促进局部病灶恢复。根据前述解剖理论，治疗时将针尖、针体烧红后利用高温效应，可迅速刺入人体皮肤、筋膜、肌肉内，高温的针体将其携带的热量作用于病灶处，并发挥穴位刺激作用，达到温经通络、活血化瘀、改善损伤处软组织的微循环功能；由于其针体细小，局部的热量效应有限，不会造成局部组织损伤。肌筋膜损伤疼痛是由于局部激痛点存在所致。毫火针通过其针体温热、针刺效应，作用于相应部位筋膜的激痛点[15]达到缓解疼痛的目的。本研究中，两种治疗方法融入了西医解剖理论和祖国医学“通则不痛、荣则不痛”[16]的理论，体现了“中西结合”的治疗思路，对病灶点的局部浅、深筋膜及肌肉所形成的粘连痛点结节的处理均体现了针刺作用原理。不同点在于微针刀兼有对病灶点进行了局部微切割，体现了其主要治疗特点；熟练的操作手法可根据病灶点的深浅进行逐一调整进针点的位置及针体深度，达到逐层解剖定位、治疗的目的。这种依据解剖层次进针的针刀入路，体现了针刀治疗的“可视化”操作[17]。而毫火针兼有可将针体的热量作用于病灶点，但携带有限高温热量的针体需要快速进针方能刺入体内，对入针点的准确落位、入针要求更高，直接影响治疗效果。

本研究结果显示，采用前述两种治疗方法治疗臀上皮神经卡压综合征，对其进行了即时疗效和短期疗效评价，均可取得满意的疗效。其中，微针刀组的疗效总有效率高于毫火针组，且降低NRS评分、提高日常生活活动能力(ADL)和Holden步行能力优于毫火针组。

综上所述，微针刀治疗臀上皮神经卡压综合征的即时疗效和短期疗效优于毫火针治疗，具有见效快的特点，具有临床推广价值。但本研究不足之处在未进行远期疗效的对比评价，原因在于部分患者未能回院进行面诊随访、查体评估，单纯靠口头表述的电话随访并不能完全反映真实病情，进而导致远期疗效评价数据不足；而且尚需更多的临床病例进行对比研究。另外，微针刀、毫火针属于祖国医学针灸演化范畴，针灸镇痛机制的认识为“通则不痛、荣则不痛”。但随着细胞分子生物医学的发展，当前电针治疗介导下分裂素原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinases，MAPK)信号通路参与镇痛机制[18]已进行了相关研究，其为微针刀、毫火针治疗从微观细胞分子层面进行镇痛机理研究提供了新的研究方向。