参苓白术散合藿香正气散在糖尿病合并寒湿泄泻型胃肠功能紊乱中的应用

张玉花 王立君 朱晓琳 白玉婷 宁静 董大文

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，糖尿病并发症可达100 余种［1-3］。胃肠功能紊乱是糖尿病常见合并症，中医辨证分型将其分为脾胃虚弱型、湿阻中焦型、寒湿内盛型等多种症型。湿困脾胃、蕴阻中焦等是寒湿泄泻型胃肠功能紊乱典型特征。西医常选缓解症状、营养支持等方式治疗寒湿泄泻型胃肠功能紊乱，但其复发率较高［4-6］。中医多从调理角度治疗该病，参苓白术散可益气和中，健脾养胃，藿香正气散可理气和中、解表化湿。本研究选取86 例糖尿病合并寒湿泄泻型胃肠功能紊乱患者，运用上述两种方剂对其进行治疗，并探讨其作用机制。研究如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年5月在武威市中医院接受治疗的糖尿病合并寒湿泄泻型胃肠功能紊乱患者86 例作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组（43 例）、对照组（43 例）。其中观察组男21 例，女22 例；年龄（62.37±13.42）岁；病程（4.25±1.87）年；腹围平均（95.42±8.41）cm；空腹胰岛素（Fasting insulin，Fins）（18.97±3.97）mIU/L；空腹血糖（Fasting blood glucose，Fbg）（9.84±1.18）mmol/L。对照组男20 例，女23 例；年龄（62.89±13.97）岁；病程（4.01±2.12）年；腹围（95.42±8.91）cm；Fins（18.97±4.04）mIU/L；Fbg（9.84±1.21）mmol/L。两组一般资料无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：①糖尿参照2010年版《中国2 型糖尿病防治指南》相关标准［7］，胃肠功能紊乱西医依据《功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准》［8］，中医依据《中药新药临床研究指导原则》［9］。②胰岛细胞自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均为阴性。③患者治疗前4 周内未服用双胍类等常规治疗药物。排除标准：①合并消化道恶性肿瘤、溃疡等器质性病变。②长期使用免疫调节药物、糖皮质激素。③患者具有胃肠手术史。④I 型糖尿病。⑤心肾功能不全。⑥对本次研究药物过敏。本研究已通过院伦理委员会批准同意，研究对象均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组患者给予运动干预、饮食控制、药物降糖，与地衣芽孢杆菌活菌胶囊（国药准字S20083112 规格：0.25 g）治疗，0.5 g/次，3 次/d，治疗8 周。观察组同时用参苓白术散+藿香正气散治疗。参苓白术散：茯苓、人参、白术、山药15 g，薏苡仁、莲子肉、桔梗、砂仁、甘草10 g。4 倍体积水浸泡2 h，煎2 次，30 min/次。滤渣，60℃水浴浓缩（1 g/mL），每袋50 mL，3 次/d。藿香正气散：藿香、白术15 g，茯苓18 g，紫苏、白芷、大腹皮、陈皮、厚朴、姜半夏、桔梗10 g，甘草6 g，生姜3 片及大枣3 枚。水煎服，1 剂/d，分2 次服用，上述治疗均连续8 周。

1.2.2 血清指标、胃动力指标及肠道菌群培养

血清指标：采集患者10 mL 空腹静脉血，3 000 r/min 离心10 min（半径13 cm）。运用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay ELISA）测血清降钙基因相关肽（Calcitonin gene related peptide CGRP）及神经肽S 受体-1（Neuropeptide S receptor-1 NPSRI）水平。试剂盒购自上海欣奥盛生物科技，操作需严格按照说明书进行。化学发光法测血清胃泌素（gastrin GAS）水平，试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司。

胃动力指标：ELISA 法测血浆胃动素（Motilin，MTL）、餐后与餐前瘦素（leptin，LEP）。运用放射免疫法测定促肾上腺皮质激素释放激素（Corticotropin releasing hormone，CRH）。核素排空法测排空速率、留存率。

肠道菌群培养：治疗前后嘱咐患者采集清晨空腹粪便排泄物。Realtime PCR 技术测样本，荧光定量法测定16S 基因，全部样品重复测量3 次。

1.3 观察指标与指标判定

观察指标：记录治疗前、后两组NPSR1、GAS及CGRP 水平、肠道菌群变化情况、中医症状积分、胃动力参数，比较两组临床疗效。中医症状评分评分，各症状依据重、中、轻、无分别计为6、4、2、0 分，各症状得分之和为症状总评分。通过公式治疗前后总评分之差/治疗前总评分a100%，计算出疗效指数［10］。

疗效判定［10］：依据症状改善程度进行疗效判定，症状完全或基本消失，疗效指数超过95%代表痊愈；症状有所改善，疗效指数＜70%＜90%代表有效；症状无改善或加重，疗效指数低于30%代表无效。

1.4 统计分析

采用SPASS 22.0 作为统计分析软件；计量资料运用（）表示，行t检验；计数资料运用n（%）表示，行χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组血清NPSR1、GAS 及CGRP 水平比较

治疗前，两组NPSR1、GAS 及CGRP 水平比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后，观察组CGRP水平显著低于对照组，NPSR1、GAS 水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组血清NPSR1、GAS 及CGRP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum npsr1，gas and CGRP levels between the two groups before and after treatment（±s）

表1 治疗前后两组血清NPSR1、GAS 及CGRP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum npsr1，gas and CGRP levels between the two groups before and after treatment（±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05。

时间治疗前n 组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值43 43治疗后43 43 NPSR1（pg/mL）76.24±12.35 76.31±12.71-0.026 0.979 128.24±12.35a 103.45±9.34a 4.423 0.001 GAS（mmol/L）41.34±9.42 41.83±9.76 0.802 0.813 74.25±12.37a 60.13±9.73a 4.152 0.001 CGRP（pg/mL）120.37±11.37 120.49±11.59-0.048 0.961 84.03±13.45a 108.34±14.38a-5.564 0.001

2.2 治疗前后两组中医症状积分比较

治疗前两组中医症状积分比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），治疗后两组评分均降低，且观察组各评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组中医症状积分比较（±s）Table 2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups before and after treatment（±s）

表2 治疗前后两组中医症状积分比较（±s）Table 2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups before and after treatment（±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05。

时间n治疗前43 43治疗后组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值43 43腹泻4.24±1.21 4.32±1.05-0.327 0.744 1.04±0.34a 2.94±1.01a-14.688 0.001腹胀3.58±1.24 3.74±1.45-0.550 0.584 0.94±0.06a 1.23±1.12a-4.631 0.001腹痛4.21±0.05 4.23±0.06-0.171 0.091 1.09±0.34a 2.83±0.74a-16.399 0.001泛酸嗳气3.46±0.45 3.55±0.58-0.803 0.424 0.84±0.04a 2.13±0.93a-11.447 0.001倦怠乏力4.25±0.42 4.31±0.48-0.617 0.539 1.25±0.43 2.45±0.97-11.037 0.001恶心呕吐5.12±0.24 5.19±0.34-1.104 0.273 0.94±0.05a 3.42±0.24a-22.381 0.001总评分22.61±2.66 24.94±3.33 0.064 0.949 6.41±0.86a 14.92±3.45a-14.577 0.001

2.3 治疗前后两组肠道菌群比较

治疗前两组菌群比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后两组菌群均升高，且观察组各菌群显著高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后两组肠道菌群比较（±s）Table 3 Comparison of intestinal flora between the two groups before and after treatment（±s）

表3 治疗前后两组肠道菌群比较（±s）Table 3 Comparison of intestinal flora between the two groups before and after treatment（±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05。

时间n治疗前43 43治疗后组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值43 43双歧杆菌（lgCUF/g）1.35±0.68 1.46±0.74-0.718 0.475 5.38±0.84a 3.97±0.94a 7.334 0.001大肠杆菌（lgCUF/g）1.32±0.35 1.46±0.56-1.389 0.169 4.96±1.03a 3.32±0.97a 7.601 0.001后壁幽门菌（lgCUF/g）1.28±0.54 1.35±0.61-0.563 0.575 5.32±0.94a 4.25±0.38a 6.917 0.001乳酸杆菌（lgCUF/g）2.38±0.81 2.54±0.91-0.861 0.392 5.38±0.35a 4.34±0.74a 8.330 0.001柔嫩羧菌属（lgCUF/g）2.56±1.32 2.67±1.52-0.538 0.721 9.67±1.34a 6.54±1.28a 11.078 0.001

2.4 治疗前后两组胃动力参数比较

治疗前两组胃动力参数比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后观察组餐后LEP、餐前LEP、MTL、排空速率显著高于对照组，CRH、2h 留存率显著低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组胃动力参数比较（±s）Table 4 Comparison of gastric motility parameters between the two groups before and after treatment（±s）

表4 治疗前后两组胃动力参数比较（±s）Table 4 Comparison of gastric motility parameters between the two groups before and after treatment（±s）

注：与治疗前比较aP＜0.05。

时间治疗前n 组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值43 43治疗后43 43餐后LEP（μg/mL）12.38±1.24 12.84±1.37-1.632 0.106 20.15±2.57a 16.39±3.46a 5.721 0.001餐前LEP（μg/mL）6.35±1.24 6.58±1.34-0.826 0.411 11.36±5.31a 8.68±6.31a 2.131 0.036 CRH（μg/mL）15.68±1.39 15.83±1.58 0.156 0.877 6.35±1.05a 10.35±1.38a-15.121 0.001 MTL（ug/mL）74.38±5.67 74.49±5.98 0.088 0.930 184.35±10.35a 124.69±11.38a 25.431 0.001排空速率（%/min）0.31±0.05 0.34±0.04-0.070 0.944 0.64±0.09a 0.49±0.04a 9.987 0.001 2h 留存率（%）47.58±5.87 47.67±6.01-0.070 0.944 30.41±2.46a 38.69±3.57a-12.522 0.001

2.5 治疗后两组临床疗效比较

观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 治疗后两组临床疗效比较［n（%）］Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups after treatment［n（%）］

3 讨论

胃肠功能紊乱是2 型糖尿病常见合并症，研究表明70%左右的糖尿病患者均有一定程度的胃肠功能紊乱症状［11］。当机体外感寒湿、风寒之邪，或饮食所伤内犯肠胃，或脾肾阳虚而虚寒内生，造成脾胃运化失司，便发为泄泻。因该病为内外寒湿所致，因此中医辨证分型将其归为寒湿泄泻。对于糖尿病合并寒湿泄泻胃肠功能紊乱，中医主要以健脾和胃、降逆止呕、造湿化中等为治疗原则。

研究表明，糖尿病胃肠功能紊乱与胃肠激素水平异常存在密切关系［12］。CGRP 具有保护胃肠功能及血管内皮细胞等作用。NPRSI 分泌异常可导致胃肠功能紊乱。GAS 可刺激胃粘膜生长、调节胃酸分泌。本研究结果显示，治疗后观察组NPRSI 与GAS 显著高于对照组，而CGRP 显著低于对照组。

微生态学研究发现，糖尿病与肠道菌群数量有一定相关性［13］。血糖偏高时，肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌会降低，血糖降低时，肠道有益菌的数量会增加。菌群数量及比例改变在糖尿病胃肠功能紊乱中扮演重要角色。本研究结果显示，观察组治疗后乳酸杆菌、柔嫩梭菌属等有益菌均显著升高。

LEP、CRH 及MTL 均属胃肠激素，LEP 消化期可启动胃肠运动，因此LEP 对增强餐后胃肠消化具有积极作用。CRH 可促进胃排空，MTL 可通过神经内分泌，兴奋平滑肌，消化期间增强肠胃移行性复合运动。本研究结果表明，治疗后观察组LEP 与MTL 显著升高，同时观察组排空速率高于对照组，而留存率低于对照组。

本研究中，观察组通过调节胃肠激素水平，肠道菌群及胃肠运动，显著改善其中医临床症状，取得较好临床疗效。原因可能为参苓白术散有补气益脾、理气健脾，和中止泄、化解湿浊，渗水利湿等功效［14-15］。藿香正气散可辛散风寒、除湿、燥湿和胃、降逆止呕。因此参苓白术散与藿香正气散二方配合，可解除肠道痉挛，调节肠道菌群及胃肠激素水平，提高机体免疫力，促进受损肠胃动力，达到止泻作用。

综上所述，参苓白术散合藿香正气散治疗糖尿病合并寒湿泄泻型胃肠功能紊可通过调节NPRSI、GAS 及CGRP 等胃肠激素水平、肠道菌群及胃肠动力，显著改善患者临床症状，具有较好疗效。