正念训练对护生疼痛注意的影响：共情的调节作用

寇 慧，毕泰勇，李 雪,2，何雨霞，陈思棋，何 姣

(1.遵义医科大学 管理学院 心理健康研究中心，贵州 遵义 563099；2.中国政法大学 刑事司法学院，北京 100088)

医护人员的疼痛认知加工可能具有与众不同的特点。根据适应水平理论[1]，过度暴露于疼痛刺激会导致知觉适应，使得知觉系统对疼痛刺激的敏感性降低[2]。医护人员在工作中会频繁接触到他人遭受疼痛的情况，容易产生知觉适应，可能对他人的疼痛不敏感。以往研究证实，医护人员倾向于低估患者的疼痛，且随着疼痛严重程度的增加，这种倾向更加明显[3-5]。电生理研究也发现，疼痛刺激和非疼痛刺激引起的N110和P3波幅在对照组中差异显著，但在医生组中无差异[6]，说明医生对疼痛刺激不敏感。医护人员的这种疼痛知觉的适应或不敏感，可以减少因过高的疼痛共情而引发负面情绪和感受，一定程度上有助于其客观、理性地完成医疗救助工作。护生作为医护行业的储备人才，对疼痛注意的特点可能会直接影响其未来职业的护理质量。因此，本研究以护生为研究对象，探讨影响其疼痛注意的相关因素。

正念(Mindfulness)是通过练习使个体以一种好奇、开放/接纳和不判断的方式有意识地将自己的意识和注意引导至当下的内部和外部体验[7-8]。正念训练可以改变疼痛认知。前人研究发现，慢性疼痛患者对呈现2 000 ms 而非200 ms的疼痛相关的刺激存在注意偏向，并且8周正念训练能减少这种注意偏向[9]。因此，本研究试图在护生中进一步考察8周正念训练对疼痛注意的影响。根据社会-神经科学关于共情的观点[10]，共情可以调节疼痛认知。已有研究表明，高共情的被试对疼痛面孔的总注视时间长于中性面孔[11]，且在中性面孔中搜索疼痛面孔的表现更好[12]。我们在改进的点探测范式中采用疼痛和非疼痛图片作为实验材料也发现，高共情个体对疼痛图片存在注意脱离困难[13]。因此，最后本研究试图进一步探讨共情在8周正念训练影响护生疼痛注意中的作用机制。

1 对象与方法

1.1 对象 从遵义医科大学招募80名护生，将其随机分成接受8周正念训练的正念组40人和接受1次正念知识讲座的对照组40人。在研究过程中，由于正念训练持续周期较长，且每天需完成正念家庭作业，有3名正念组被试中途退出实验。1名正念组被试参加了行为实验，但未参与问卷调查。

1.2 测量工具 人际反应指针量表(The interpersonal reactivity index -chinese version,IRI-C)，用于测量共情[14-15]，包括22个题目和四个分量表，即观点采择(6、9、15、19、22)、想象力(3、5、10、12、17、20)、同情关心(1、2、7、11、14、16)和个人痛苦(4、8、13、18、21)。所有题目均在Likert 5点量表上计分(0 =一点也不符合，4=非常符合)。中国样本中，IRI-C的Cronbach’s α为0.73[15]和0.75[14]。

五因素正念度量表(The Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)，用于测量正念特质[16]，包括22个题目和五个分量表，即观察(1、6、11、15、20、26、31、36)、描述(2、7、12 R、16 R、22 R、 27、32、37)、觉知地行动(5 R、8R、13 R、18 R、23 R、28 R、34 R、38 R)、不判断(3 R、10 R、14 R、17 R、25 R、30 R、35 R、39 R)、不行动(4、9、19、21、24、29、33)。所有题目均在Likert 5点量表上计分(1=一点也不符合，5=完全符合)。中国样本中FFMQ的Cronbach’s α系数为0.70[17]。

1.3 实验材料 采用前人研究中使用的彩色图片作为实验材料，这些图片描述了一个模特的手、足或小臂处于疼痛或非疼痛的情境中[18]。18张疼痛图片和36张非疼痛图片形成了18个疼痛-非疼痛图片对和18个非疼痛-非疼痛图片对。所有图片尺寸统一 (354×266 pixels)，并在明度和对比度上进行匹配。

1.4 行为实验程序 本研究采用改进的点探测任务以测量疼痛注意。在该任务中每一个试次开始时，黑色屏幕上呈现1个白色注视点500～1000 ms，随后图片对(包括疼痛-非疼痛或非疼痛-非疼痛图片对)立即呈现500 ms，一张图片在一侧视野。图片消失后，1个探针立即出现在其中1个图片呈现过的位置。在疼痛-非疼痛图片对中，若探针出现在疼痛图片消失的位置，则为有效线索条件；若探针出现在非疼痛图片消失的位置则为无效线索条件。在非疼痛-非疼痛图片对中，探针出现在任何位置均为无线索条件。探针是3个水平排列的白点或3个垂直排列的白点，其中心位置与其中某张图片的位置一致。如果探针是水平排列则要求被试又快又准地按F或J，如果是垂直排列的则按J或F。每个探针最长呈现5 s，被试按键反应则消失随后呈现500 ms的空屏。所有被试完成2个blocks。每个block 有9个非疼痛-非疼痛图片对和9个疼痛-非疼痛图片对，包括3张手、3张足和3张小臂的疼痛图片，共96个试次。图片类型、图片位置和探针位置均进行了均衡。被试按键反应也随机地分配到每个被试。实验程序示例见图1。

图1 点探测实验程序示例

1.5 正念训练程序 所有被试到达实验室后，完成IRI-C和FFMQ，并完成点探测任务以测量疼痛注意。然后将被试随机分成接受正念训练的正念组和接受1次正念知识讲座的对照组。正念训练者曾系统参与过8周正念课程的师资培训，具有3年的带领正念课程经验和长期正念练习经历。正念训练方案的制定参照了卡巴金的MBSR[19]与马克·威廉的MBCT[20]的相关内容。正念训练流程采用卡巴金的经典课程框架，全程为8周，每周的团体正念训练时间为2 h，训练结束后，给参与者布置回家后的录音练习并书写感受，具体流程见表1。8周正念训练结束后，所有被试完成2个问卷和点探测任务的后测。所有测量完成后，等待训练组根据自愿原则参与网上正念训练。本研究中的正念训练团体为封闭性团体，从第1周训练开始到第8周训练结束期间，不再加入新的参与者。

表1 8周正念训练程序

1.6 统计学分析 为了直接揭示对疼痛图片的注意偏向和注意脱离，基于反应时计算注意偏向分数(Attentional bias score，ABS)和注意脱离分数(Attentional disengagement score， ADS)。首先，根据前人研究计算ABS[21-22]，ABS =[(PlDr-PrDr)+(PrDl-PlDl)]/2 (P=疼痛图片，D=探针，l=左，r=右)。ABS为正值意味着对疼痛图片存在注意偏向。其次，根据前人研究计算ADS[23-24]，ADS = (PlDr+PrDl)/2-(NDl+NDr)/2 (P=疼痛图片，D=探针，N=非疼痛图片对，l=左，r=右)。ADS为正值意味着对疼痛图片存在注意脱离困难。最后，以ABS和ADS为因变量分别进行2 (组别：正念组和对照组)×2 (测量时间：训练前和训练后) 的重复测量方差分析。

在基线水平对正念特质与共情及其分量表进行皮尔逊积差相关分析，以验证前人研究[25]。为了检验共情在正念训练和疼痛注意加工中的调节作用，构建了调节模型。在这些模型中，正念训练(1=正念组；0=对照组)作为自变量，疼痛注意指标后测减去前测的差值为因变量，共情后测减前测的差值作为调节变量[26-32]。采用SPSS 宏程序PROCESS 3.4.1[33]检验这些调节模型。一旦调节效应显著，则计算调节变量的低(-1 SD)、中、高 (+ 1 SD)水平上的简单斜率，使用Johnson-Neyman技术计算显著的位置，它在连续性调节变量上确定一个点，在该点上因变量和自变量之间的关系达到统计显著性水平[34- 35]。统计显著性水平的标准为α=0.05。

2 结果

2.1 人口统计学资料 正念组与对照组的年龄差异不显著，两组性别分布差异也不显著，具体见表2。

表2 正念组与对照组的年龄和性别分布情况

2.2 实验材料评价结果 根据前人研究中对疼痛强度和情绪效价进行9点评分 (1=一点感觉也没有/非常不愉快，9=无法忍受的疼痛/非常愉快)的评价结果[18]，对18张疼痛图片和36张非疼痛图片的疼痛强度进行独立样本t检验发现，两组图片存在显著差异，情绪效价上的独立样本t检验表明两组图片也存在显著差异，结果见表3。

表3 疼痛与非疼痛图片的疼痛强度和情绪效价比较

2.4 正念特质与共情 对基线的正念特质与共情进行双变量相关分析，结果发现，正念特质与观点采择、想象力及共情存在显著正相关；共情与观察、不行动和正念特质存在显著正相关。

表4 基线水平下正念特质与共情的双变量相关(n=76)

2.5 共情水平变化在正念训练和疼痛注意变化关系中的调节效应 以注意偏向分数的差值作为因变量，用Process 3.4.1.的Model1进行模型检验，结果发现，共情及其各维度水平变化的调节效应均不显著 (-2.819<βs<0.049,-1.5330.128)。

以注意脱离分数的差值作为因变量进行调节模型检验发现，共情水平变化的调节效应显著[β=-1.953,t=-2.415,P=0.018,95%CI(-3.565,-0.341) ]。简单斜率分析表明，正念训练中，只有当共情水平提升时，正念训练才能显著易化对疼痛刺激的注意脱离[β=-33.963,t=-3.141,P=0.002,95%CI(-55.519,-12.407)]，但当共情水平降低时则无此效应[β=2.793,t=0.266,P=0.791,95%CI(-18.132,23.718) ]，见图2。

图2 共情变化在正念训练和疼痛注意变化关系中的调节作用

3 讨论

本研究在护生中考察了正念训练对疼痛注意的影响，并进一步探讨共情在8周正念训练影响疼痛注意中的作用机制。结果发现：与对照组和前测相比正念训练减少了正念组护生对疼痛图片的注意偏向，与对照组相比正念训练易化了其对疼痛图片的注意脱离；并且，只有当正念训练提升了共情时，正念训练才能显著易化护生对疼痛刺激的注意脱离，但共情在正念训练与疼痛注意偏向的关系中则未表现出显著的调节效应。

正念可以改变疼痛知觉、疼痛相关的认知及情感体验，这已经得到大量的研究验证。研究发现，正念训练减少疼痛知觉(如，敏感性和疼痛强度) 和疼痛引起的功能障碍或活动抑制[36-43]，降低疼痛带来的不愉快[42-44]，改善疼痛接纳程度或耐受性[39,45]。神经成像的证据也显示，正念减少了与疼痛相关的大脑区域(如对侧初级躯体感觉皮层)的激活[44]，且正念特质水平高的个体在参与感觉、认知和情感评估的楔前叶至后扣带皮层的大脑区域表现出更大的解除激活[46]。这些研究表明，正念训练能够显著改善与疼痛相关的认知和情感因素。因此，本研究中正念训练减少了护生对疼痛图片的注意偏向，且易化了其对疼痛图片的注意脱离。这与前人对慢性疼痛患者的研究结果部分一致，他们发现8周正念训练减少对疼痛刺激的注意偏向[9]。

正念是一种元认知形式的意识，涉及去中心化过程，这是一种认知模式的转变，可以改变对事件的重新评价。根据Mindfulness-to-Meaning理论的正念重评假设[47-48]，对事件的最初评价来自对事件的注意定向，而正念可以通过提升内感受器注意从而扩大意识范围，进而增加认知重评的灵活性，即在加工的初级阶段正念可以通过转移注意焦点来中断相关图式的自动激活和自动反应，为更大的观点采择和认知转变提供了缓冲空间，这使得重新评价事件成为可能。正念训练主要通过评估认知过程和正念诱发的疼痛缓解(其与疼痛的认知调节有共同的神经环路)来减轻疼痛[43,49]。神经成像的证据显示，正念训练对疼痛强度评价的影响与涉及痛觉加工认知调节的眶额皮层、前扣带皮层及前岛叶的激活负相关，且正念训练引起的疼痛不愉快评分降低与加工感觉事件重评的眶额皮层的激活相关[43-44]。当个体观察到他人受痛的图片时，激活的神经回路与自身受痛时一致，产生疼痛共情，进而引发不愉快的情绪和感受。而在注意加工的早期阶段，正念训练可以通过扩大意识范围中断对疼痛图片的自动注意和自动反应。因此，本研究中，正念训练减少护生对疼痛图片最初的注意偏向，这有助于其对疼痛刺激的认知重评，进而改善当前因疼痛共情引起的不愉快体验。对医护人员而言，减少对患者过高的疼痛注意引起不愉快情绪和感受，有助于降低这种不愉快情绪和感受对专业工作造成的负面影响，提升工作完成质量。

值得注意的是，正念训练还可以易化个体对疼痛图片随后的注意脱离。然而相对于最初的注意偏向而言，该效应相对较小，仅表现出后测中的组间差异，而未表现出前后测的组内差异。这可能与正念训练中共情的变化可以调节正念训练对疼痛注意脱离的影响有关。因为本研究显示，只有当正念训练提升了共情水平时，正念训练才能显著易化个体对疼痛刺激的注意脱离。这可能意味着，共情能力的增加和疼痛共情的降低并不矛盾。因此，正念训练对疼痛图片注意脱离的易化作用相对较小。并且，当前正念训练对共情影响的结果也与前人的一项研究结果一致，他们发现五分钟的正念练习对共情反应没有影响[50]。但也有研究表明，正念训练可以提升共情水平[51]，尤其是提升其中的观点采择[52]和认知共情[53]，但会降低共情中的个人痛苦和想象力[52,54]。未来研究需要进一步探讨这些不一致结果是否受到某些其他因素的调节。

此外，比起正念训练，正念特质可能与共情的关系更密切。本研究发现，基线的正念特质与观点采择、想象力及共情存在显著正相关。这似乎表明正念特质水平越高，个体的认知和情绪共情水平也越高，这与前人研究部分不一致。前人研究发现，正念特质与认知共情正相关而与情感共情负相关[25]。因此，未来研究可以致力于改进正念训练的方法以达到提高情绪和认知共情，同时降低疼痛共情的目的，这对医务人员而言十分重要。情绪和认知共情提升有助于提升其在医患沟通中对患者感受的理解，而疼痛共情降低有助于其在对患者进行治疗和护理时保持专业性，使其较少受到过高疼痛共情唤起的不愉快情绪的影响。

正念训练可以显著减少护生对疼痛图片的注意偏向而不受共情的调节，但只有当正念训练提升了共情时，正念训练才能显著易化护生对疼痛刺激的注意脱离。