活血通络平肝益肾汤联合推拿康复训练治疗脑梗死后偏瘫56 例

王兴辕，夏 讯

(余杭区第五人民医院· 浙江 杭州 311100)

脑梗死属又称缺血性卒中，为临床常见的脑卒中类型，以老年人群多发。脑梗死后偏瘫是其致残的主要原因之一，以偏身感觉及运动障碍为主要临床表现，严重影响患者的生活质量和生命安全[1]。该病患者因脑组织局部缺血、缺氧，致使神经元凋亡坏死而产生神经功能缺损，进而致使患者肢体功能出现不同程度的功能障碍[2]。因此改善患者神经功能，对控制患者病情进展及提高其生活质量具有重要影响。对患者患肢进行推拿康复训练，可起到活血化瘀、疏通经络的作用，然而其单独治疗脑梗死后偏瘫疗效并不理想[3]。中医综合疗法在脑卒中偏瘫治疗上具有明显优势[4-5]。笔者采用随机对照方法观察了自拟活血通络平肝益肾汤联合推拿康复训练对脑梗死后偏瘫的作用效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年7月—2020年5月在余杭区第五人民医院接受治疗的112例脑梗死后偏瘫患者作为观察对象，随机数表法将其随机分为对照组和观察组，各56例。其中对照组男女病例数分别为30例和26例；年龄60～77岁，平均年龄(62.37±8.52)岁；病程3～8周，平均病程(5.06±1.17)周；体质指数(BMI)：22～27 kg/m2，平均BMI(24.15±3.28) kg/m2；左侧偏瘫27例、右侧偏瘫29例。观察组男女病例数分别为29例和27例；年龄62～79岁，平均年龄(62.59±9.10)岁；病程4～8周，平均病程(5.12±1.08)周；BMI：21～28 kg/m2，平均BMI(24.32±3.74)kg/m2；左侧偏瘫31例、右侧偏瘫25例。2组患者基线资料均衡可比(P>0.05)。该临床已通过本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 1)全部患者符合符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中脑梗死诊断，表现为单侧肢体瘫痪，病程3～8周；2)年龄60～80岁；3)患者及家属知情同意。

1.3 排除标准 1)生命体征不稳定者；2)伴有脑外伤、脑肿瘤者；3)短暂性脑缺血发作、脑出血患者；4)伴有传染性疾病或严重心、肝、肾等重要器官及造血系统、内分泌系统、免疫系统严重疾病及功能障碍者；5)过敏体质者；6)临床资料不完整者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]进行常规基础治疗，包括合理饮食，抗血小板凝集，调节血糖、血脂和血压，维持水电解质及酸碱平衡，改善脑循环及及营养脑神经等。对照组患者予以推拿康复训练，推拿康复训练方案参照《中风病的中西医结合康复治疗》[7]中相关内容。观察组在对照组基础上予以活血通络平肝益肾汤：黄芪30 g、丹参20 g、当归10 g、地龙 10 g、僵蚕10 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、女贞子20 g、法半夏6 g、石菖蒲10 g、远志15 g、伸筋草15 g，日1剂，水煎两遍，共煎取药液300 mL，分早晚温服。两组共治疗1个月。

2.2 疗效标准 根据患者神经功能缺损评分(NIHSS评分)[8]情况评价其疗效。基本痊愈： NIHSS 评分减少 90%～100%；显著进步：NIHSS 评分减少46%～89%；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少不足18%。

2.3 观察指标 1)神经功能缺损程度评分：采用NIHSS评分[9]，该评分总分为45分，得分越低代表神经功能缺损程度越轻。2)肢体运动功能情况评分：采用Fugl-Meyer 运动量表(FMMS)评定[10]，该量表中上肢和下肢得分分别为0～66分和0～34分，得分与上、下肢运动功能呈正相关。3)生活质量：通过卒中专门生存质量量表(SS-QOL)进行测评[11]，SS-QOL包括精力、家庭角色、语言、活动能力、情绪、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能、视力及工作能力等12个方面，49项，5级评分制，得分越高代表生存状态越佳。

3 结果

3.1 活血通络平肝益肾汤联合推拿康复训练治疗脑梗死后偏瘫的疗效 见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[例(%)]

3.2 活血通络平肝益肾汤联合推拿康复训练对脑梗死后偏瘫患者NIHSS评分、FMA评分及SS-QOL评分的影响 见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS、FMA、SS-QOL评分比较分)

4 讨论

西医认为脑梗死后偏瘫是随意运动功能的减低或丧失，是上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致。脑梗死偏瘫在中医学中归属于“中风”“中经络”“半身不遂”“偏枯”等范畴，其病因病机复杂，与“风、火、痰、瘀、气、血”多因素相关，正如《杂病源流犀烛·中风源流》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病”，又云：“劳倦过甚，耗其精血，虽其少壮，无奈形盛气衰，往往亦成中风”；《景岳全书·非风》云：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒……”。脑梗死偏瘫患者多先天禀赋不足，加之年老体衰，肝肾阴精亏虚，阳亢化风，风阳上扰，气血逆乱，脉络痹阻，经脉失养，引发中风，肢体偏枯；或因长久饮食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，一方面酿生湿邪，湿聚成痰，痰浊内生，阻滞经脉，血脉不畅而引发；另一方面，脾胃损伤，化生气血不足，加之患者本就年老体虚多气血虚弱，血弱脉道不充，气虚无力推动血液运行，经脉失养，亦可致肢体偏枯；亦或患者情志不遂，肝郁气滞，气滞血瘀，脉络瘀阻均可致脏腑功能失调，气血逆乱，夹痰、夹瘀上犯于脑，发为中风偏瘫。笔者针对患者正虚邪实，虚实夹杂的病机特点，认为治疗上当滋肾平肝、益气活血、祛痰通络，故在观察组采用推拿康复训练加活血通络平肝益肾汤联合治疗以期取得更理想的疗效。推拿康复训练基于生物力学及现代解剖学理论指导，使患者患侧肢体得到主动或被动训练，可起到疏通经络、调节脏腑经气、活动筋骨、防止肌肉萎缩的作用，有助于保持患者机体平衡，促进其患肢功能的恢复[3]。自拟活血通络平肝益肾汤由黄芪、丹参、当归、地龙、僵蚕、熟地黄、山茱萸、女贞子、法半夏、石菖蒲、远志、伸筋草组成。方中黄芪功善补气，能使得营卫之气充足，使得气旺则血行，而收到行滞通络之功效，《医学衷中参西录》中言黄芪“凡脉之甚弱而痿废者，多服皆能奏效”，故该药常用于因虚致瘀之中风半身不遂者，与活血化瘀药相配益气活血以助气血运行。当归养血活血，丹参活血祛瘀，《本草正义》言丹参“内之达脏腑而化瘀滞……外之利关节而通脉络”；现代药理学研究显示，丹参有效成分可抗血小板聚集、抗血栓形成，改善血液流变学，降血脂[12-13]。地龙性善走窜，长于通经活络，其味咸性寒、入肝经，又能清热息风。僵蚕既能息风止痉又能化痰散结，《本草汇言》称僵蚕“善治一切风痰相火之病”。熟地黄、山茱萸、女贞子滋补肝肾之阴，《本草备要》言熟地黄“滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血”，“治一切肝肾阴亏，虚损百病”(《本草分经》)；法半夏燥湿化痰；菖蒲化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智；远志祛痰消肿、安神益智；伸筋草活络舒筋、通利关节。

本观察结果显示，治疗后，观察组临床总有效率(89.3%)显著高于对照组(69.6%)，差异显著(P<0.05)。提示自拟活血通络平肝益肾汤联合推拿康复训练可有效提高脑梗死后偏瘫患者的临床疗效。笔者还观察到，两组患者治疗后NIHSS评分与本组治疗前相比均明显降低(P<0.05)，且观察组患者NIHSS评分由治疗前(18.10±2.79)分降至治疗后(7.47±1.83)分，降低幅度明显大于对照组(P<0.05)；两组患者治疗后上肢和下肢FMA评分与本组治疗前相比均明显提升(P<0.05)，观察组患者上肢和下肢FMA评分分别由治疗前的(14.22±6.08)分和(14.91±4.46)分提升到治疗后的(32.46±5.30)分和(30.32±4.82)分，提升幅度幅度明显大于对照组(P<0.05)。提示自拟活血通络平肝益肾汤联合推拿康复训练治疗脑梗死后偏瘫能够显著减轻神经功能缺损程度，并能显著改善患者上下肢运动功能，效果优于单纯推拿康复训练。

在反应患者残疾/生存质量水平的评价量表中，笔者选取了SS-QOL量表。国内学者通过对该量表在我国脑卒中人群中的信度及效度评价，认为SS-QOL量表应用于中度脑卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度[14]。本观察结果显示，治疗后两组患者SS-QOL评分均较治疗前显著提升(P<0.05)，观察组患者SS-QOL评分由治疗前(150.09±15.85)分提升到治疗后的(198.73±17.12)分，提升幅度较对照组显著(P<0.05)。

综上所述，活血通络平肝益肾汤联合推拿康复训练治疗脑梗死后偏瘫，可有效提高患者的临床疗效，能够显著减轻患者神经功能缺损程度，改善上下肢运动功能，提高生存质量，效果优于单纯推拿康复训练，具有临床推广意义。