针刀循经治疗腰椎间盘突出症患者下肢麻木的随机对照观察

陈奇红，郭汝宝，万全庆

(浙江中医药大学附属第三医院椎间盘诊疗中心·浙江 杭州 310005)

腰椎间盘突出症(lumber disc herniation， LDH)是临床常见慢性病，因其病程长，恢复慢，发病率呈上升趋势，给患者个人、家庭和社会带来沉重的负担[1-2]。下肢麻木是LDH的常见症状之一，往往与疼痛症状伴随出现，但较疼痛症状治疗效果差，不易缓解。为进一步探讨LDH患者下肢麻木的临床疗效，寻求最佳治疗方案，本研究以针刀循经治疗LDH下肢麻木患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年12月—2020年4月在浙江中医药大学附属第三医院椎间盘诊疗中心住院的LDH下肢麻木患者68例。采用随机数字表法将其随机分为观察组和对照组各34例。对两组患者性别、年龄、病程等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过本院伦理委员会审核批准(伦理批件文号：ZSLL-KY-2017-042)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 1)有慢性劳损、外伤史或受寒湿史；2)腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时，疼痛常加重；3)腰部活动受限，病变部位椎旁有压痛；4)下肢受累神经支配区域常有感觉过敏或迟钝，直腿抬高试验阳性；5)X线摄片检查提示：脊柱侧弯畸形，腰生理曲度消失或变直，病变椎间隙或有变窄；CT或MRI检查提示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 纳入标准 1)符合LDH诊断标准[3]者；2)年龄18～60岁，性别不限；3)病变部位以腰4/5、腰5/骶1椎间盘为主；4)病变下肢有麻木症状；5)肌电图提示下肢神经传导异常者；6)患者知情同意，志愿受试。

1.4 排除标准 1)其它原因引起的腰腿部疼痛者；2)已使用其它方法治疗或正在参加其它临床试验者；3)妊娠、哺乳期妇女；4)患有严重的心、肝、肺、肾、血液或肿瘤等疾病；5)凝血功能障碍者或血友病者；6)依从性差，有明显的倾向干预因素、影响疗效判定或安全性判定者。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组：采用针刀治疗。用龙胆紫作标记，常规消毒。①腰4/5椎间盘突出：取相应腰夹脊及足少阳胆经之环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、悬钟穴，注入1～2 mL2%利多卡因；右手持针刀，避开神经和血管，刀口线的方向与该部位胆经循行方向一致，进针后常规行纵行疏通剥离；其中环跳、阳陵泉操作时，避开神经和血管，直刺或向下斜刺，摸索进针，当患者感到有麻木触电感向下传导时，针稍上提，行疏通剥离1～2刀，出针。②腰5/骶1椎间盘突出：取相应腰夹脊及足太阳膀胱经之大肠俞、关元俞、秩边、殷门、承山、昆仑穴，注入1～2 mL利多卡因；右手持针刀，避开神经和血管，刀口线的方向与该部位膀胱经循行方向一致，进针后常规行纵行疏通剥离；其中大肠俞、关元俞操作时，刀口线方向与脊柱纵轴相平行，朝内75°斜刺，探索进针，当针下有酸胀感时，常规行纵行剥离1～2刀，出针；秩边、殷门操作时，刀口线的方向与该部位膀胱经循行方向一致，直刺或向下斜刺，摸索进针，当患者感到有麻木触电感向下传导时，针稍上提，行疏通剥离1～2刀，出针。 出针后均以苯扎氯铵贴贴敷创口，按压约30 s，2 日内保持创口干洁。1周治疗1次，4次为1疗程。共计治疗2个疗程。 对照组：予甲钴胺注射液[弥可保，卫材(中国)药业有 限公司，国药准字 H20143107]0.5 mg肌注，每天1次，30 d为1个疗程。共计治疗2个疗程。

2.2 疗效标准 痊愈：腰腿部疼痛消失，直腿抬高试验阴性，下肢麻木消失，可从事正常活动；显效：腰腿疼痛明显好转，直腿抬高试验>60°，阳性，下肢麻木基本消失，只可从事较轻的活动；有效：腰腿疼痛较治疗前有所减轻，直腿抬高试验<60°，阳性，下肢麻木部分减轻，影响正常活动；无效：腰腿疼痛及下肢麻木无改变，症状甚至加重。总有效率=(痊愈+有效+好转)例数/总例数×100%。

2.3 观察指标

2.3.1 疼痛评分 视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) 评定。采用疼痛视觉模拟尺进行疼痛主体评测，在1 条10 cm线上，让受试者对自身疼痛进行描述，0～10 分，分值越大，疼痛程度越强。分别于试验开始第0、1、2、3 个月时进行评估。

2.3.2 腰椎功能障碍评分 ①日本骨科协会评估治疗分数(Japanese orthopaedic association scores, JOA)[4]：向所有患者发放JOA量表，客观标记腰痛或腿痛，直腿抬高试验，直腿抬高角度，感觉、运动障碍，步行能力，日常活动受限等方面的评分。分值越低，功能障碍越为严重。分别于试验开始第0、1、2、3个月时进行记录。② 改良Osweatry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[5]：向所有患者发放ODI量表，客观标记疼痛、行走坐卧、社会活动、个人生活自理能力等方面的测评，分值越高，功能障碍越为严重。分别于试验开始第0、1、2、3 个月时进行记录。

2.3.3 肌电图检测 选用MEBQZOOK2型肌电图/诱发电位仪(日本NIHON KOHDEN)，选取一次性单芯同轴电极作为记录电极，对腰椎椎旁肌、髂肌、股四头肌、腓肠肌、胫前肌、趾短伸肌进行检测，从不同方向、深度进行探查，并进行胫神经F波及腓总神经F波进行检测。分别于试验开始第0、1、2、3个月时进行记录。

3 结果

3.1 两组患者治疗1、2、3个月临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者治疗1、2、3个月疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗0、1、2、3个月疼痛VAS评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗0、1、2、3个月疼痛VAS评分比较分)

3.3 两组患者治疗0、1、2、3个月腰椎JOA评分比较 见表4。

表4 两组患者治疗0、1、2、3个月腰椎JOA评分比较分)

3.4 两组患者治疗0、1、2、3个月ODI评分比较 见表5。

表5 两组患者治疗0、1、2、3个月ODI评分比较分)

3.5 两组患者治疗0、1、2、3个月下肢神经肌电图F波比较 见表6～表7。

表6 两组患者治疗0、1、2、3个月胫神经F波比较

表7 两组患者治疗0、1、2、3个月腓总神经F波比较

4 讨论

LDH是在腰椎间盘发生退行性改变后，椎间盘髓核突出或膨出，压迫、刺激邻近神经根、脊髓等软组织所引起的一系列以腰痛、下肢麻痛症状为特征的疾病[6-7]。在我国，LDH的发病率达到7.62%，腰痛已经成为造成人民经济负担的第三位疾病[8]，已成为广泛关注的社会问题。

祖国医学将LDH归属于“腰腿痛”“腰痛”“痹证”范畴。中医在很早就认识到LDH的发病与经络循行有关，认为经络是运行全身气血的通路，通过联络脏腑肢节，沟通上下内外，调节全身机体功能[9]。人体的五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋脉、五官九窍等器官、组织通过经络的循行和交会，连结成一个有机的统一整体。早在《素问·刺腰痛论》中有关腰痛的论述曰：“足太阳脉令人腰痛，引项嵴尻背如重状……；足少阳令人腰痛……；足阳明令人腰痛，不可以顾……”。根据“经络所过，主治所及”，可根据疼痛麻木部位分为足太阳经型、足少阳经型、足阳明经型及混合型[10]。中医认为, 肢体麻木是因为经络不畅, 肢体失去气血濡养所致。

现代医学认为，导致LDH患者下肢麻木的因素较为复杂，可能与神经根、脊髓受压后引起的相应组织缺血缺氧水肿及循环障碍、软组织瘢痕增生等一系列病理改变有关[11]。椎间盘髓核突出后可压迫脊神经，引起其神经根水肿炎症，出现相应的神经受损症状，通常早期以痛觉过敏为主要症状，后期则表现出下肢麻木症状，麻木症状常与疼痛症状合并出现,麻木症状恢复缓慢,严重者甚至发生不可逆性损伤，出现其所支配的肌肉进行性萎缩，肢体生理功能消失等不良后果[12]。

近年来，关于针刀治疗腰椎间盘突出的研究越来越多，针刀松解神经根治疗LDH，能有效改善血液循环，营养神经，以减少缺血性疼痛[13-14]。另外针刀对于LDH阿是穴的松解疗效显著，随着“循经诊断”“分经诊断”理论[15-16]的不断深入研究，发现绝大多数阿是穴与经穴相吻合，只有极少数不在经络腧穴范围[17-18]。其中分经诊治是根据病变所在部位，详尽辨别疾病所属归经，进而达到诊断和治疗的效果。

本研究针刀循经治疗LDH下肢麻木是依据“分经诊断”理论，根据疼痛麻木所在部位，结合臀部、下肢麻木部位经络分布特点，将LDH分为足少阳经型和足太阳经型，根据中医学“腧穴所在,主治所在；经络所过,主治所及”理论,笔者选取腰夹脊、环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、悬钟穴。腰夹脊位于患部,为治疗腰痛的常用穴；环跳、风市、膝阳关为足少阳胆经穴，擅治下肢痿痹；阳陵泉为胆经合穴，擅治下肢痿痹、麻木；悬钟为八会穴之髓会穴，擅治腰痛、腿痛。选取足太阳膀胱经之大肠俞、关元俞、秩边、殷门、承山、昆仑穴。大肠俞、关元俞位于患部,为治疗腰骶痛的常用穴；秩边、殷门为足太阳膀胱经穴,擅治下肢痿痹；承山、昆仑穴擅舒筋活络治腰腿痛。通过针刀对腰部和下肢肌肉相关腧穴刺激，发现针刀循经治疗能够提高痛阈，增加下肢神经F波传导速度，修复受损神经根，促进下肢麻木症状的恢复，能更大程度地缓解LDH患者的腰痛及下肢麻木、疼痛症状，降低腰椎功能障碍指数，提高日常生活质量。