不同浓度罗哌卡因复合纳布啡硬膜外阻滞对分娩镇痛的影响

刘 伟, 王晓霞

(安徽省马鞍山市十七冶医院 麻醉科, 安徽 马鞍山, 243000)

分娩疼痛会使产妇产生紧张、恐惧等负面情绪，严重影响产程时间及胎儿健康[1]。硬膜外阻滞是目前产科使用最广泛的分娩镇痛方式[1]。罗哌卡因在临床上常与舒芬太尼联合用于硬膜外阻滞，在分娩镇痛方面具有良好的效果[2]。纳布啡作为一种新型的麻醉性镇痛药，可作用于脊髓上的κ受体，从而产生镇痛作用[3], 但关于其与罗哌卡因联合用于硬膜外分娩镇痛的研究[4-5]较少。随着硬膜外自控镇痛泵的流行，可行走式分娩镇痛得到了多数产妇的青睐，但这也对镇痛混合液的浓度、剂量调控提出了更高要求[6]。分娩镇痛实施过程中，麻醉医师大多是根据临床经验和产妇对痛感的表达选择剂量，目前对于罗哌卡因复合纳布啡的浓度尚未达成一致。鉴于低浓度的罗哌卡因不易发生运动、中枢神经以及心血管方面的不良反应[7], 本研究比较了不同低浓度罗哌卡因复合纳布啡硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年1月分娩的单胎初产妇180例作为研究对象，按照随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组，每组60例。 产妇年龄19～32岁;孕周37～41周; 单胎头位; 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级; 无妊娠合并症和并发症; 满足阴道试产条件。排除标准: 有药物、酒精滥用史产妇；有椎管内阻滞禁忌证者；有凝血功能障碍产妇; 胎儿体质量≥4 kg者; 经诊断有可能难产产妇; 有精神病史或认知功能障碍产妇; 合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器功能衰竭产妇; 本研究已通过医院伦理委员会批准，产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

3组产妇均采用不同浓度罗哌卡因复合纳布啡硬膜外间断注射给药进行分娩镇痛，分娩期间同时采用胎心宫缩监测仪持续监测。具体过程: 常规建立静脉通道，鼻导管吸氧，监测生命体征、胎心率、宫缩强度。于宫口开2～3 cm时，选择L2～L3穿刺点间隙行硬膜外穿刺，并向头端置管4 cm, 回抽无血、无脑脊液后固定导管。首次给药各组分别注入配置好的镇痛药液5 mL作为实验剂量，观察5 min确认无腰麻征象后，各组再分别注药10 mL, 半小时后连接患者自控镇痛(PCA)装置，并以相同浓度混合液行PCA。3组背景剂量和PCA剂量均设置为6 mL/h, 锁定时间均为15 min。助产士全程陪伴分娩，并及时检查宫口扩张情况，叮嘱产妇当视觉模拟评分法(VAS)评分>5分可自控按压，宫口全开后停泵，胎儿分娩后重新开泵。给药后半小时, VAS评分未降至<4分或基础值的50%以下者，给药后1 h内分娩且未按压PCA者予以剔除。镇痛药液Ⅰ组为0.100%罗哌卡因+0.3 mg/mL纳布啡, Ⅱ组为0.125%罗哌卡因+0.3 mg/mL纳布啡，Ⅲ组为0.150%罗哌卡因+0.3 mg/mL纳布啡。

1.3 观察指标

记录3组产妇镇痛指标: 镇痛起效时间(宫缩时VAS评分<4分或基础值降至<50%)、给药次数、给药间隔、首次PCA时间(为硬膜外注药至产妇开始首次PCA的时间)。采用VSA[8]评估产妇镇痛前和镇痛30、60 min及宫口开全、分娩和产后2 h宫缩时的疼痛程度，分值范围为0～10分, 0分为无痛, 10分为最剧烈疼痛。采用Bromage分级法[9]评估椎管内麻醉对运动神经阻滞的影响，其中无神经阻滞现象为0分; 下肢可屈膝但不能抬起为1分; 无法屈膝，只能活动踝关节为2分; 下肢无法屈膝和活动，踝关节无法活动为3分。分别于分娩镇痛前、产后24 h抽取产妇静脉血测定泌乳素水平。采用Apgar评分[10]评估新生儿一般状况，分值范围为0～10分, 8～10分为正常, 4～7分为轻度窒息, 0～3分为重度窒息。产后24 h由儿科医生测评新生儿神经行为评分法(NABA)评分[11], 检测包括一般状况3项、原始反射3项、被动肌张力4项、主动肌张力4项和行为能力6项，每项评分为0～2分，总分40分，评分<35分为异常。记录3组产妇产程时间、缩宫素使用情况、出血量以及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 镇痛指标比较

Ⅲ组镇痛起效时间短于Ⅱ组、Ⅰ组, Ⅱ组镇痛起效时间短于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05); Ⅲ组给药次数少于Ⅱ组、Ⅰ组，Ⅱ组给药次数少于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05); Ⅲ组给药间隔时间长于Ⅱ组、Ⅰ组, Ⅱ组给药间隔时间长于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05); Ⅲ组首次PCA时间长于Ⅱ组、Ⅰ组, Ⅱ组首次PCA时间长于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 3组产妇镇痛指标比较

2.2 不同时间点VAS比较

3组产妇镇痛前和镇痛30、60 min及宫口开全、分娩和产后2 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 3组产妇不同时间点VAS评分比较 分

2.3 Bromage评分与血清泌乳素水平比较

Ⅰ组产妇Bromage评分为0分者占比高于Ⅱ组、Ⅲ组产妇，但差异无统计学意义(P>0.05)。3组产妇分娩镇痛前血清泌乳素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); Ⅲ组产后24 h血清泌乳素水平高于Ⅱ组、Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05), Ⅱ组产后24 h血清泌乳素水平高于Ⅰ组，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 3组产妇Bromage评分与血清泌乳素水平比较

2.4 Apgar评分与24 h NABA评分比较

Ⅲ组Apgar评分高于Ⅱ组、Ⅰ组，差异有统计学意义 (P<0.05); Ⅱ组Apgar评分与Ⅰ组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组24 h NABA评分均超过35分，组间比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 Apgar评分与24 h NABA评分比较 分

2.5 产程进展

3组产妇第一产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组第二产程和第三产程时间短于Ⅱ组、Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05); Ⅱ组第二产程和第三产程时间短于Ⅰ组，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表5。

表5 3组产妇产程时间比较 min

2.6 不良反应发生情况、出血量及缩宫素使用情况

Ⅲ组缩宫素使用率低于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅲ组出血量少于Ⅰ组、Ⅱ组，Ⅰ组不良反应发生率低于Ⅱ组和Ⅲ组，但差异均无统计学意义(P>0.05), 见表6。

表6 3组产妇缩宫素使用情况、不良反应发生情况及出血量比较

3 讨 论

分娩疼痛可引起过度通气和儿茶酚胺释放增加，导致产妇出血、产后抑郁和胎儿低氧血症等不良结局[12], 因此，采取合适的镇痛方法减轻分娩疼痛对保障母婴良好结局具有重要的临床意义。在各种分娩镇痛技术中，硬膜外阻滞是目前缓解分娩疼痛最理想的镇痛方法，具体方法是将局部麻醉药注射于硬脊膜外腔，使脊神经根部支配的区域产生暂时性麻痹，具有产妇满意度高、安全性良好等优势[2]。目前，局麻药复合亲脂性阿片类镇痛药是硬膜外阻滞的首选药物组合，在局麻药的选择上，罗哌卡因作为一种新型局麻药受到了广泛的关注。研究[13]报道，罗哌卡因与布比卡因具有相似的药效学特性，镇痛作用相当，但相比之下，罗哌卡因运动阻滞的强度较低，持续时间较短，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，同时胎儿对该药物耐受性良好，尤其适用于分娩镇痛。此外，纳布啡作为一种阿片受体激动-拮抗药，对κ受体有激动作用，对μ受体有轻度抑制作用，且有封顶现象[14]。研究[15]证实，纳布啡与吗啡的镇痛效果类似，但瘙痒、恶心、呕吐等不良反应发生率明显低于吗啡。椎管内使用纳布啡复合局麻药镇痛效果可以持续更长时间，并且较少发生心动过缓事件[16]。研究[17]表明，罗哌卡因复合纳布啡用于硬膜外分娩镇痛的不良反应发生率低，对母婴安全无不良影响，效果较优。

随着最小局部麻醉剂量和体积概念的出现，以及为通过降低剂量避免运动阻滞，保证感觉运动分离，现被用于分娩镇痛的硬膜外阻滞药物用量多数为低剂量[18]。近年来，临床用于维持硬膜外分娩镇痛的罗哌卡因浓度逐步降低到0.08%～0.15%, 但其最佳浓度仍存在争议[19]。本研究中, Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组分别采用0.100%、0.125%和0.150%的罗哌卡因复合0.3 mg/mL纳布啡对产妇进行分娩镇痛，结果证实，与Ⅰ组、Ⅱ组比较, Ⅲ组镇痛起效时间最短、给药次数最少、给药间隔时间最长、首次PCA时间最长(P<0.05)。泌乳素是一种多肽激素，由垂体前叶分泌，并且受神经内分泌影响。本研究结果证实, Ⅲ组产后24 h血清泌乳素水平最高(P<0.05)。硬膜外阻滞可显著减轻分娩疼痛，改善由剧烈疼痛引起的高应激性状态，使产妇在产程中得到充分休息，并减少恐惧感，有利于泌乳素早期分泌。虽然3组产妇在不同时间点的VAS评分、Bromage评分、24 h NABA评分及第一产程时间、缩宫素使用情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 但Ⅲ组新生儿Apgar评分和第二产程、第三产程时间均显著优于Ⅱ组、Ⅰ组(P<0.05), 提示0.150%罗哌卡因复合0.3 mg/mL纳布啡对硬膜外分娩镇痛的有效性和优越性较高。此外, 3组产妇不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); Ⅲ组产妇出血量少于Ⅰ组和Ⅱ组产妇(P>0.05), 提示0.150%罗哌卡因复合0.3 mg/mL纳布啡对硬膜外分娩镇痛的安全性较好，与晏明等[20]研究结果相一致。

综上所述，罗哌卡因复合纳布啡用于硬膜外分娩镇痛的安全性良好，对产妇出血量和新生儿状况无显著影响，同时能显著减轻产妇分娩疼痛，不会影响母婴安全。相较于0.100%和0.125%的低浓度水平, 0.150%罗哌卡因复合0.3 mg/mL纳布啡对运动神经阻滞只具有轻微影响，并且不良反应发生率较低，可作为硬膜外分娩镇痛的一种较为理想的用药方案。但本研究仍存在局限性: 本研究样本量有限，且产妇均为单中心来源，研究数据可能存在一定程度的偏倚; 分娩镇痛过程中的视觉模拟痛感和下肢麻木感由产妇在应激状态下主观自述，单次研究数据的准确程度可能不够; 未能将纳布啡作为变量进行不同浓度的研究分析。因此，罗哌卡因复合纳布啡应用于硬膜外分娩镇痛中的药物最佳浓度仍需开展后续研究进一步验证。