妊娠期肝内胆汁淤积症患者凝血功能相关指标的临床意义

余 玲, 贾颖娜, 王 轶

(南京医科大学附属苏州医院 妇产科, 江苏 苏州, 215000)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期最为常见的肝脏疾病，其主要临床特点是皮肤瘙痒而无皮疹，好发于手掌和脚掌，其主要生化指标表现为血清总胆汁酸(TBA)水平升高及肝功能指标异常[1-2]。研究[3]表明, ICP可增加不良妊娠结局风险，对其进行早期预测有利于保障母婴安全。据研究[4]统计，中国ICP孕妇凝血功能异常率高达20%, 而反映凝血系统功能的指标如凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)也有变化[5]。抗磷脂抗体是机体多种自身免疫性抗体的总称，参与机体血栓形成、促进凝血等生理过程，并与不良妊娠结局密切相关，主要包括抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体(抗β2GP Ⅰ)和狼疮抗凝物(LA)等不同亚型[6]。本研究比较ICP孕妇与健康孕妇凝血功能指标、D-二聚体及不同亚型抗磷脂抗体的表达情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月在南京医科大学附属苏州医院产科病房住院并分娩的80例ICP患者为病例组，根据病情严重程度将患者又分为轻度ICP组(n=51)和重度ICP组(n=29)。另选取同期在院分娩的80名健康孕妇作为对照组。纳入标准: 符合中华医学会妇产科学分会制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》[7]者; 单胎妊娠者; 凝血功能正常者; 无血液系统疾病者; 孕周为33～42周且住院待产者。诊断标准: ① 出现不明原因的皮肤瘙痒; ②空腹状态下血清胆汁酸(TBA)水平≥10 μmol/L; ③ 血清TBA水平正常，但出现不明原因肝功能异常; ④ 产后皮肤瘙痒及肝功能异常恢复。严重程度判定标准: ① 轻度ICP为血清TBA水平10～40 μmol/L, 除皮肤瘙痒外，无其他明显症状; ② 重度ICP为血清TBA水平>40 μmol/L, 临床症状严重。排除标准: ① 合并其他妊娠并发症者; ② 近3个月内服用影响凝血功能药物者; ③ 合并感染或皮肤病者; ④ 合并恶性肿瘤患者; ⑤ 复发性ICP患者。

轻度ICP组孕妇年龄22～36岁，平均(28.32±5.25)岁，平均孕次(2.60±10.97)次，平均产次(1.42±0.51)次，平均孕周(38.11±1.64)周; 重度ICP组孕妇年龄22～37岁，平均(28.39±5.40)岁，平均孕次(2.26±1.51)次，平均产次(1.58±0.74)次，平均孕周(36.23±1.58)周; 对照组孕妇年龄22～38岁，平均(28.77±5.06)岁，平均孕次(2.40±1.55)次，平均产次(1.39±0.89)次，平均孕周(39.66±1.53)周。3组孕妇年龄、孕次、产次比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 对照组孕妇孕周大于轻度ICP组、重度ICP组，轻度ICP组孕周大于重度ICP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究符合人体试验委员会伦理学标准，并经南京医科大学附属苏州医院医学伦理委员会批准，全部患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

孕妇均于分娩前空腹状态下采集肘静脉血5 mL, 其中3 mL置于有枸橼酸钠的真空采血管中，迅速颠倒混匀，取上层血浆用于凝血4项及D-二聚体测定，其中血浆PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体均采用CS5100全自动凝血分析仪(日本, Sysmex)测定。剩余2 mL于室温条件下静置30 min, 采用离心机以3 000转/min离心5 min, 取上层血清用于抗磷脂抗体测定，其中血清ACA、抗β2GP Ⅰ采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定, ELISA试剂盒购自北京贝尔生物工程有限公司。LA筛查试验及确证试验采用蝰蛇毒磷脂时间(dRVVT)法测定，配套试剂盒购自日本Sysmex公司，操作步骤严格按照说明书进行，以LA 筛查试验值与LA 确证试验值之比作为LA标准化比值。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组孕妇临产前血浆凝血功能指标、D-二聚体水平比较

临产前, 3组孕妇血浆PT、APTT、TT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 轻度及重度ICP组孕妇血浆FIB、D-二聚体水平高于对照组，重度ICP组孕妇血浆FIB、D-二聚体水平高于轻度ICP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组孕妇临产前血清凝血功能指标、D-二聚体水平比较

2.2 3组孕妇临产前血清抗心磷脂抗体水平比较

临产前，轻度及重度ICP组孕妇血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA标准化比值高于对照组，重度ICP组上述指标高于轻度ICP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组孕妇临产前血清抗心磷脂抗体水平比较

2.3 病例组与对照组孕妇妊娠结局比较

病例组孕妇剖宫产率、胎儿宫内生长受限发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 病例组孕妇产后出血、羊水污染及胎儿宫内窘迫发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 病例组与对照组孕妇妊娠结局比较[n(%)]

2.4 不同妊娠结局ICP孕妇血浆FIB、D-二聚体水平及血清抗磷脂抗体水平比较

80例ICP孕妇中，共有32例出现不良妊娠结局，不良妊娠组血浆FIB、D-二聚体水平及血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA标准化比值均高于良好妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同妊娠结局ICP孕妇血浆FIB、D-二聚体及血清抗磷脂抗体水平比较

2.5 血浆FIB、D-二聚体及血清抗磷脂抗体水平对ICP孕妇不良妊娠结局的预测价值

当血浆FIB>4.520 g/L时，预测ICP孕妇不良妊娠结局的AUC为0.757, 敏感度为71.9%, 特异度为84.4%; 当血浆D-二聚体>1.860 mg/L时,AUC为0.828, 敏感度为78.1%, 特异度为81.3%; 当血清ACA >7.915 mU/mL时,AUC为0.774, 敏感度为81.3%, 特异度为75.0%; 当血清抗β2GP Ⅰ>6.085 mU/mL时,AUC为0.875, 敏感度为87.5%, 特异度为68.8%; 当LA标准化比值>1.305时,AUC为0.809, 敏感度为84.4%, 特异度为71.3%。见表5、图1。

表5 血浆FIB、D-二聚体及血清抗磷脂抗体水平对ICP孕妇不良妊娠结局的预测价值

3 讨 论

ICP 属于妊娠期特异性肝脏疾病，主要表现为无皮损的皮肤瘙痒及TBA水平升高[8]。ICP孕妇肝功能存在异常，对维生素K的吸收以及凝血因子的合成产生很大程度的影响，因此可能打破机体凝血系统与纤维蛋白溶解系统之间的动态平衡，最终导致凝血功能异常[9]。FIB是一种大分子球蛋白，在肝脏内合成，在凝血的最后阶段, FIB经凝血酶作用转化为不溶性纤维蛋白，使血液凝固[10]。D-二聚体是一种特异性纤维蛋白溶解过程标记物，由交联纤维蛋白产生，其与FIB均可作为反映机体血液高凝状态的重要指标[11]。本研究中，轻度ICP组及重度ICP组临产前血浆FIB、D-二聚体高于对照组，重度ICP组高于轻度ICP组，差异均有统计学意义(P<0.05), 提示ICP孕妇血液呈高凝状态，且严重程度与高凝状态呈正相关。分析ICP患者血浆FIB、D-二聚体呈高水平表达的原因是ICP孕妇TBA水平处于较高水平，对血管收缩产生一定的刺激，对血管内皮细胞造成进一步损伤后使其组织凝血活酶释放量增加，促进血管内微血栓的形成，机体继发凝血亢进而导致FIB、D-二聚体水平增高[4, 12]。朱婷等[13]研究指出, ICP孕妇存在凝血功能异常的情况，其FIB、D-二聚体水平显著高于正常妊娠孕妇。孙晓彤等[14]研究发现, 106例ICP患者的FIB、D-二聚体水平显著高于健康孕妇(P<0.05), 且重度ICP患者FIB、D-二聚体水平升高更为显著，与本研究结果一致。

ICP发病机制复杂，研究[15-16]指出免疫因素可能参与ICP的发生发展。抗磷脂抗体包括ACA、抗β2GP Ⅰ抗体以及LA等，其中ACA主要存在于线粒体膜，是一种自身抗原，其作用靶点为心磷脂，其表达水平升高与血小板水平降低、血管内皮细胞受损以及微血栓形成相关[17]; β2GP Ⅰ蛋白作为天然抗凝蛋白，能够特异性结合血小板，引起磷脂带负电荷，使得凝血酶原的结合位点减少，从而发挥抗凝作用，而抗β2GPⅠ则可通过结合β2GP Ⅰ蛋白干扰凝血过程[18]; LA 是一种获得性抗体，可通过结合磷脂对血栓前状态的形成起到促进作用[19]。近年来研究人员在妊娠期高血压[20]、子痫前期[21]以及妊娠抗磷脂综合征[22]患者中检测到了包括ACA、抗β2GP Ⅰ以及LA的异常表达，并发现其与不良妊娠结局相关。本研究中，轻度ICP组及重度ICP组临产前血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA标准化比值高于对照组，重度ICP组高于轻度ICP组，差异均有统计学意义(P<0.05), 提示ICP患者机体免疫功能受损，且损伤程度与疾病严重程度相关。袁峰等[6]以130例妊娠期高血压患者为研究对象，发现其血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA标准化比值均高于健康对照孕妇，且与不良妊娠结局相关，与本研究结果一致。

研究[23-24]表明, ICP孕妇高水平的TBA沉积于胎盘绒毛膜可引起血管痉挛，影响胎盘血流灌注，使得宫缩时绒毛间隙血流减少甚至中断，增加剖宫产率以及产后出血、羊水污染、胎儿宫内生长受限以及胎儿宫内窘迫等不良母婴结局风险。本研究发现，不良妊娠结局主要为剖宫产及胎儿宫内生长受限，其中ICP可引起胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水粪染，导致胎儿宫内生长受限风险增加，并可能引起不可预知的突发性胎死宫内、新生儿颅内出血等情况，故而临床中处于对新生儿安全的考虑会选择手术终止妊娠，在一定程度上增加了剖宫产率; 此外，剖宫产产后易出现血流动力学改变、血管内皮损伤等病理特点，凝血功能异常风险较顺产增加。

在80例ICP孕妇中，不良妊娠组血浆FIB、D-二聚体水平及血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA标准化比值均高于良好妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05); 通过绘制ROC曲线发现，其预测ICP孕妇不良妊娠结局均具有较高的敏感度及特异性，分析原因是由于FIB、D-二聚体及抗磷脂抗体通过多种途径增加孕妇微血栓形成风险，使得胎盘血运受损，对胎儿的氧气及营养运输过程产生不利影响，增加母婴不良结局风险。陈雅娟等[25]指出, D-二聚体水平过高提示ICP患者血液呈高黏、高凝状态，与不良妊娠结局风险增加密切相关。刘丽园等[26]以118例子痫前期患者为研究对象，发现抗磷脂抗体水平升高与胎儿生长受限、早产等不良妊娠结局显著相关，均与本研究结果一致。值得注意的是, 80例病例组患者中包含11例乙肝病毒感染者、对照组中有9例乙肝病毒感染者，合并乙肝病毒感染同样可能引起机体的凝血功能异常; 此外，孕妇感染乙肝病毒后，可能导致其宫内环境发生改变，不但影响凝血因子合成、增加产后出血风险，还可能增加妊娠期高血压、胎膜早破等一系列不良妊娠结局发生风险。本研究的不足为: 本研究发现了ICP患者血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA等抗磷脂抗体的异常表达，但其作用机制尚未明确，仍需进一步分析; 此外，由于样本量受限，研究结论仍需大样本的多中心试验证实。

综上所述，临产ICP孕妇体内存在凝血、纤维溶解及免疫的异常状态，且异常程度与ICP严重程度相关; FIB、D-二聚体及抗磷脂抗体检测对于ICP孕妇的识别、严重程度的评估以及妊娠结局的预测具有积极意义。