SCD间歇压力系统联合早期功能锻炼在预防髋关节置换术后深静脉血栓中的应用

吕雯雯

(鄂钢医院,湖北 鄂州 436000)

人工全髋关节置换术作为骨科大手术,因围术期静脉内膜损伤、静脉血流淤滞及全麻带来的血液高凝状态,容易引发深静脉血栓。从临床报道来看,人工全髋关节置换术后深静脉血栓发生率从20%-60%不等,不仅延迟了患者术后恢复,严重者还可能危及患者生命[1]。基本预防、物理预防、药物预防是常规的深静脉血栓预防手段。SCD间歇充气压力泵辅助治疗是一种物理预防措施,其原理是通过机械充气所产生的外部压力,经踝部、小腿、大腿施加与释放空气压力,从而促进深静脉内的血液回流,达到预防深静脉血栓的目的[2]。早期功能锻炼则属于基本预防手段,通过给予下肢相关部位被动与主动锻炼,可以预防血流淤滞、促进血液循环,进而为患者预后奠定更好基础[3]。为了进一步改善人工全髋关节置换术患者预后,降低术后深静脉血栓发生率,近年来我院在临床中应用SCD间歇充气压力泵辅助治疗联合早期功能锻炼,取得了满意效果。现将有关结果报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院骨科2019年6月-2020年6月收治的患者160例为研究对象。(1)纳入标准:①均行全髋关节置换术,且首次接受该手术;②具有正常的认知能力,积极配合治疗和康复;③临床病历资料完整;④年龄＜70岁;⑤对本研究知情同意,自愿参与本研究。(2)排除标准:①重要脏器合并有严重疾病者;②存在严重骨质疏松者;③入院前已证实合并深静脉血栓者;④下肢存在皮炎、坏疽等局部异常情况;⑤下肢动脉硬化、下肢狭窄、下肢严重畸形者;⑥围术期出现突发情况需采取特殊处理,如更改原定护理方案等。采用随机数字表法,按照入院顺序号将患者随机分为对照组、SCD组、早期康复组(康复组)和SCD联合早期康复组(联合组)各40例。其中:对照组男21例,女19例;年龄47-70岁,平均年龄为(63.64±7.82)岁;病程5-15年,平均病程为(10.36±3.89)年;BMI指数17.83-28.26 kg/m2,平均为(25.24±3.78)kg/m2。SCD组男22例,女18例;年龄48-70岁,平均年龄为(64.08±7.51)岁;病程5-15年,平均病程为(10.44±3.70)年;BMI指数17.52-28.30kg/m2,平均为(25.34±3.45)kg/m2。康复组男21例,女19例;年龄47-69岁,平均年龄为(63.99±7.45)岁;病程5-15年,平均病程为(10.50±3.65)年;BMI指数17.71-28.23 kg/m2,平均为(25.17±3.56)kg/m2。联合组男20例,女20例;年龄49-70岁,平均年龄为(63.78±7.46)岁;病程5-15年,平均病程为(10.65±3.56)年;BMI指数17.60-28.42kg/m2,平均为(25.14±3.94)kg/m2。各组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),研究具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准实施。

2 方法:对照组采用围术期常规护理,其余各组在常规护理基础上,SCD组予以SCD辅助治疗,康复组予以早期康复锻炼,联合组予以SCD辅助治疗联合早期功能锻炼。具体护理方法如下:(1)围术期常规护理。患者入院后,予以详细的入院宣讲,说明手术注意事项,并进行术前常规检查与评估。具体内容包括髋关节损伤检查、营养状况评估、心肺功能评估、麻醉风险评估、心理状况评估等。进行健康宣教,说明深静脉血栓形成机理以及危害,并介绍深静脉血栓的早期症状,帮助患者及家属掌握深静脉血栓预防的相关知识。要求患者戒烟戒酒,控制血糖、血压等,并调整饮食。营养不良且评估为对手术有重大影响者,遵医嘱营养支持以改善营养状况。听取患者及家属对手术的意见,了解患者心理诉求,并给予相应的心理干预,缓解紧张、焦虑或恐惧心理,尽可能保证患者以平稳心态面对手术及后续康复治疗。根据患者是否合并胃肠道动力障碍或消化道梗阻,安排禁饮、禁食及其他处理。无障碍者,且无糖尿病,于术前一天晚口服葡萄糖(或其他碳水化合物饮品,碳水化合物含量12.5%)800ml,术前2小时饮水量控制在400ml以内。合并胃肠道功能障碍或消化道梗阻者,术前6小时禁蛋白质流食,术前4小时禁碳水化合物,术前2小时禁饮。术中保持室温25℃左右(上下浮动1℃)。可加温预热的药品及其他液体,均使用加温仪,加温至37℃并保持。使用保温毯、变温毯或棉被等维持温度,保持患者体温维持在36℃。术后常规检查,并指导患者保持舒适体位。一般建议患者适当抬高患肢,髋关节、膝关节轻度屈曲。给予患者切口周围软组织冷敷。密切观察患者双下肢情况,发现深静脉血栓早期症状后立即予以处理。经评估具有饮食、进食条件者,在清醒后可予以少量饮食与流食,以恢复体力。术后24小时内注射低分子肝素钠等药物。在住院期内,指导患者尽量进食优质蛋白、高维生素食物。常规疼痛管理,预防性镇痛与个体化镇痛相结合。遵医嘱首选非甾体类药物,次选阿片类药物。要求家属给予患者关怀。根据恢复情况,进行功能锻炼等[4]。(2)早期功能锻炼。患者入院后,通过健康宣教、现场示范、自主锻炼等方式,让患者掌握早期功能锻炼方法和技巧。在术前指导患者进行吹气球、深呼吸、咳嗽等锻炼,以增强肺功能。同时,进行关节活动度训练、肌肉训练等,并介绍助行器使用技巧及模拟使用,让患者提前掌握助行器使用技巧。患者麻醉清醒后,并经评估生命体征正常,就可以进行术后早期功能锻炼。取仰卧位,放置软垫于下肢,呈外展位。术肢髋膝微屈。起初以呼吸训练和咳嗽咳痰训练为主,上肢做伸展、扩胸等运动,达到肺功能训练目的。15组/次,3次/d。术后当天患者做股四头肌、伸髋肌锻炼以及踝关节背伸、跖屈等收缩舒张运动。通过背伸、跖屈等,可以促进血液循环。每动作保持5秒,然后放松。10组/次,3次/d。进行肌力训练,如股四头肌等长收缩训练,臀部肌肉收缩训练,上肢及健肢肌肉力量训练,并帮助患者掌握有关上肢辅助器械的使用技巧与注意事项。鉴于患者术后运动能力下降,在训练中,指导患者家属给予按摩及膝关节、踝关节的被动屈伸运动。根据患者个人情况,可以适度增加髋关节、膝关节屈伸练习、髋关节外展练习与伸直练习、股四头肌收缩练习、直腿抬高练习、上肢肌练习等。10min/次,3次/d。术后第1天,逐步增加主动运动,如踝关节伸屈运动、转动踝关节。同时,进行健侧肢体运动、呼吸功能锻炼、膀胱功能锻炼等。视患者情况,予以卧坐位、坐站位(模拟)训练。卧坐位训练,指导患者屈健肢、伸患肢。然后移动患肢,直到小腿自然垂直床边。患者坐起时,髋关节要高于膝关节,且上身不能前倾。坐站位训练,以健肢在地面获得着力点。患侧上肢拄拐,患肢可轻轻触地,以感受地面,但不能用力。患者从健肢及上肢获得支撑力量,并尽可能保持拄拐站立。根据卧坐位与坐站位训练情况,逐步过渡到下床负重行走练习[5]。负重行走练习从床旁负重练习开始,又具体包括床旁站立、扶床行走等。然后,进行离床负重训练,患者可借助助行器或双拐等。负重原则从无负重(少量负重)向部分负重直至完全负重。最后进行上下楼梯训练等。后期功能锻炼时间由患者自定,原则上每天练习总时长2小时左右,每次练习时间则根据患者适应能力灵活安排,以免增加患者不适。在练习时,家属和责任护士要做好安全防护措施,防止患者意外跌倒、摔倒。同时,根据患者训练情况,给予鼓励与精神支持等。医生与护士要动态跟踪患者恢复训练情况,并及时调整相应的训练计划等[6]。(3)SCD辅助治疗。通过对我院既往临床病例资料统计,发现30%左右的深静脉血栓患者发生在术后。因此,术后也是深静脉血栓预防的重要时间段。SCD辅助治疗一般要求具有如下指征:术后制动(或卧床)时间超过72小时;行大型手术;既往有深静脉血栓史;合并(发现)静脉曲张、静脉炎合并其他高危因素,如呼吸功能障碍、心力衰竭等。术后2小时开始使用SCD间隙充气压力泵辅助治疗。为患者选择合适的血栓袜,并保证局部平整,穿上血栓袜后皮肤不受牵连。将气体驱动袋固定在下肢,确认通气管与套筒等连接正确且固定好后,为患者带上空气压力套筒。然后将血液循环驱动泵固定在床旁,接通电源,调节好压力大小并设定好时间,压力泵开始工作。梯度压力设置一般为:脚踝45 mmHg,小腿40 mm Hg,大腿30 mmHg。压力泵能够给予患者足部、小腿、膝部、大腿等持续施加压力与释放压力。2次/d,60min/次。

3 观察指标:分别于术前、术后7天和术后14天进行D-二聚体监测和下肢静脉B超检查。D-二聚体监测值≥0.3mg/L,应怀疑深静脉下肢血栓,并综合是否出现下肢肿胀、疼痛,以及Homan征阳性与彩色多普勒超声检查阳性予以确诊。B超检查均由同一名医生负责,观察是否有血栓形成以及阻塞程度等。

4 统计学处理:所有数据采用SPSS19.0进行统计分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,组间两两比较采用t检验法检验。计数资料采用例、百分率(n,%)表示,卡方(x2)检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 各组术前、术后D-二聚体监测结果比较:各组术后7天和术后14天的D-二聚体监测结果均显著高于术前(P＜0.05)。康复组、SCD组术后7天和术后14天的D-二聚体监测结果均低于同时期对照组,联合组术后7天和术后14天的D-二聚体监测结果均低于同时期对照组、康复组和SCD组,且差异均有统计学意义(P＜0.05)。康复组和SCD组术后7天、术后14天的D-二聚体监测结果差异比较无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 各组术前、术后D-二聚体监测结果比较(mg/L, ±s)

表1 各组术前、术后D-二聚体监测结果比较(mg/L, ±s)

注:t1/p1、t2/p2、t3/p3、t4/p4、t5/p5、t6/p6分别表示康复组与对照组、SCO组与对照组、联合组与对照组、SCD组与康复组、联合组与康复组、联合组与SCD组同一时间比较的t值与P值

组别例数 术前 术后7天 术后14天对照组40 0.72±0.09 2.57±0.24 4.22±0.46康复组40 0.73±0.08 2.45±0.27 4.01±0.37 SCD组40 0.73±0.10 2.46±0.23 4.03±0.38联合组40 0.74±0.08 2.33±0.27 3.44±0.41 t1/P1 0.525/0.601 2.101/0.039 2.250/0.027 t2/P2 0.470/0.640 2.093/0.040 2.014/0.047 t3/P3 1.050/0.297 4.202/＜0.0018.006/＜0.001 t4/P4 0.000/1.000 0.178/0.857 0.238/0.812 t5/P5 0.559/0.578 2.025/0.046 6.528/＜0.001 t6/P6 0.494/0.623 2.318/0.023 6.788/＜0.001

5.2各组术后深静脉血栓发生情况比较:康复组、SCD组和联合组术后7天和术后14天深静脉血栓发生率低于同时期对照组,联合组术后7天和术后14天深静脉血栓发生率低于同时期康复组和SCD组,且差异均有统计学意义(P＜0.05)。康复组和SCD组术后7天、术后14天深静脉血栓发生率差异比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 各组术后深静脉血栓发生情况比较(n,%)

讨 论

目前认为:除肥胖、妊娠、静脉曲张、年龄、肿瘤、家族血栓疾病史(个人血栓疾病史)等高危因素以外,大手术及术后制动(一般制动时间＞72小时)也是患者深静脉血栓发生的高危因素[7]。髋关节置换术作为一种有创手术,由于术前禁食、术中麻醉以及切口等,会破坏患者体液内稳态,出现血小板反应性改变,造成血液在静脉腔内凝结,出现静脉回流障碍,进而放大了深静脉血栓风险。深静脉血栓作为髋关节置换术后最常见、也是最严重的并发症之一,一旦处理不当,极有可能引起下肢功能丧失甚至出现生命危险[8]。关于深静脉血栓的成因,多认为与静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态有关[9]。患者大手术后长时期制动,将会造成白细胞、血小板等聚集在血流周围层。同时,血小板也会逐步在血管内膜沉积。这又会减缓血流速度。随着血流速度降低,血液细胞会在血管壁停驻。对髋关节置换手术患者而言,术后卧床会影响腓肠肌对血管的挤压功能,并引发血流缓慢,最终导致深静脉血栓。同时,髋关节置换术相关操作会破坏血管内皮细胞,并激活内源凝血系统。手术操作所带来的静脉壁损伤也会加大患者深静脉血栓风险。此外,髋关节置换术麻醉药物用量大,而且持续时间较长。患者脑组织为了适应麻醉及手术应激,会释放凝血酶原,并呈高凝状态。

随着髋关节置换术的增多,预防术后深静脉血栓已经成为临床护理的重点关注内容。深静脉血栓常用预防措施包括药物预防(如肝素、阿司匹林)、物理预防(如弹力袜等)、尽早康复训练(早期锻炼)等。Norio Imai[10]等人指出单纯采用常规程序预防髋关节置换术后深静脉血栓的效果并不理想。同时,他们的研究也表明药物预防与常规程序预防效果相似。因此,他们在研究中旨在寻找更有效的术后深静脉血栓预防方法。他们在常规措施基础上,采用按摩和早期锻炼干预,研究结果证实可以降低深静脉血栓发生率。SCD则属于一种物理预防方案。Robert P.Runner[11]等人从美国骨科手术委员会数据库中,选择22072例髋关节置换术患者作为研究对象,比较分析了包括低分子肝素、华法林、磺达肝素钠、阿司匹林、SCD辅助治疗等多种深静脉血栓预防策略效果。结果证实,在常规预防基础上,采用SCD辅助治疗能够进一步降低患者术后预防深静脉血栓发生率,具有较好的临床应用价值。鉴于早期功能锻炼和SCD辅助治疗均可以降低髋关节置换术后深静脉血栓风险,可以合理推测:SCD辅助治疗联合早期功能锻炼能够取得更好的效果。本研究基于上述推测,探讨了SCD联合早期功能锻炼在髋关节置换术后预防深静脉血栓的价值。D-二聚体监测结果能够为及早发现深静脉血栓提供判断依据。深静脉血栓患者普遍存在D-二聚体异常升高的情况。从本研究来看,4组患者术后7天和14天的D-二聚体监测结果均高于术前(P＜0.05)。这提示术后各组均存在不同程度的深静脉血栓风险。其中:对照组D-二聚体水平最高,意味着对照组术后深静脉血栓的风险最高。康复组和SCD组D-二聚体水平次之,而且相接近。该结果意味着康复组和SCD组深静脉血栓风险次之。联合组的D-二聚体水平在4组中最低,因此其深静脉血栓的风险最低(P＜0.05)。从B超深静脉血栓检查结果来看,对照组术后7天和14天深静脉血栓发生率分别为45.00%、72.50%,高于其他各组(P＜0.05)。联合组术后7天和14天的发生率分别为7.50%和12.50%,则低于其余各组(P＜0.05)。这进一步表明较之常规护理、单纯早期功能康复锻炼和SCD辅助治疗,SCD联合早期功能锻炼能够取得更好的深静脉血栓预防效果。研究结论与荣晓旭[12]等人报道相一致。她们认为联合护理整合了常规护理、SCD辅助治疗和早期功能康复锻炼的优势,利于为患者提供更系统和全面的预防体系,从而有效规避了术后深静脉血栓的发生。

综上所述,较之单独使用常规护理、SCD辅助治疗或早期功能锻炼,在常规护理基础上,SCD联合早期功能锻炼能够取得更好的深静脉血栓预防效果。