老年卒中疼痛全周期康复中国专家共识

中国康复医学会老年康复专业委员会，中国康复医学会社区工作委员会

（执笔：何洁莹1，2，欧吉兵3，贾杰1）

疼痛是老年卒中患者常见的症状，影响患者的康复效果和生活质量。老年卒中疼痛可由多种原因引起，且老年人基础疾病复杂、并发症多、功能障碍明显、易发生不良反应等特点，增加了临床实践中疼痛诊疗的难度。基于此，中国康复医学会老年康复专业委员会及中国康复医学会社区工作委员会成立专家组，梳理了国内外最新相关指南及循证依据，并结合我国医疗特点，提出老年卒中疼痛全周期康复概念，规范各级医疗机构及医务人员老年卒中疼痛诊治中的职责及分工。经过专家组多次论证、修改，最终形成本共识，以期指导临床实践中老年卒中疼痛规范化、个体化的评估与综合康复治疗，从而改善老年卒中疼痛患者的症状，提高其生活质量。

1 概述

国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关，或类似的令人不快的感觉和情感体验[1]。卒中后疼痛的患病率为19%～74%[2]。老年卒中疼痛的发生与卒中类型、病灶部位、发病年龄、肌张力增高、肢体运动减少和感觉障碍有关[3]。目前关于老年卒中患者疼痛流行病学的权威调查还比较欠缺。老年人的慢性疼痛发病率为25%～50%，但老年人的疼痛却没有得到充分的认识、评估和治疗[4]。随着年龄增长，老年人的生理功能逐渐下降，多病共存、多功能障碍、容易发生不良反应等特点都增加了疼痛管理的难度。

老年卒中疼痛可能由多种原因引起，其中常见亚型有卒中后中枢性疼痛（central poststroke pain，CPSP）、痉挛相关性疼痛、卒中后肩痛、复杂区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、卒中后头痛等。其他卒中后疼痛亚型还有关节粘连相关性疼痛、下肢膝关节或踝关节疼痛、肢体循环不良产生的疼痛、胸痛等。许多患者同时存在2种或2种以上亚型的疼痛，如CPSP合并痉挛相关性疼痛，CPSP合并卒中后肩痛[3]。

本专家共识将重点介绍老年卒中后疼痛常见的5种亚型（CPSP、痉挛相关性疼痛、卒中后肩痛、CRPS和卒中后头痛），以及老年卒中疼痛全周期康复管理，以期给予患者规范化、智能化、个体化的疼痛评估、综合康复治疗和护理措施，从而改善老年卒中患者的疼痛，提高其生活质量。

2 老年卒中疼痛的常见亚型

2.1 卒中后中枢性疼痛

CPSP是由于卒中后中枢神经系统受损或功能失衡而导致的以神经病理性疼痛和感觉障碍为主的综合征，一般在卒中后几天内开始出现，多数在卒中后1个月内出现症状。中枢神经系统感觉传导通路的任何部位或皮质的投射纤维出现病理损害，中枢抑制功能减弱，都有可能引起中枢性疼痛[5]。

CPSP主要表现为患侧肢体神经性疼痛和（或）感觉功能障碍。疼痛部位常位于卒中患侧肢体或感觉功能障碍区域。疼痛范围可累及整个患侧及部分健侧，也可仅累及患侧部分区域，其中以肢体远端（如手、足）多见[6-7]。在轻触甚至在没有刺激的情况下，患者都可能感到疼痛或不适，高温或寒冷、疲劳、心理压力都可能会加剧疼痛。需要注意的是，并非所有CPSP患者均伴有感觉功能障碍，部分卒中患者即使没有感觉功能障碍也可出现CPSP[8]。

2.2 痉挛相关性疼痛

痉挛是一种牵张反射高兴奋所致的，速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进的运动障碍[9]。痉挛相关性疼痛仅指卒中后患侧肢体肌张力增高、肌痉挛以及肌肉挛缩时出现的肌肉疼痛，呈持续或间断的肌肉酸痛和牵拉痛，多在痉挛加重时产生[10-11]。目前痉挛与疼痛的关系尚未完全阐明，可能是由于介导疼痛的神经元网络与痉挛发生机制相重叠，导致痉挛发生时伴发疼痛。伤害性疼痛可由痉挛所导致的肌肉和韧带的持续牵拉，同时又缺乏反射性肌肉活动而引发[8，12]。痉挛还可引起患者的肌肉纤维化和萎缩，所表现出的疼痛可能与长期异常的肌肉收缩有关[13]。

2.3 卒中后肩痛

卒中后肩痛的原因包括肩关节半脱位、肩袖撕裂、肩峰撞击综合征、异位骨化和挛缩等[3]。疼痛与肩部组织损伤、关节力学异常和中枢伤害性超敏反应有关[14-15]。卒中后，肩周肌群无力、肌张力低下、肌肉力量失衡导致肩胛骨位置发生变化，出现肩关节半脱位、肩袖撕裂。肩关节长期制动，血液循环缓慢，组织水肿，浆液纤维性渗出，关节囊和肌腱黏连，肌肉挛缩，可引起肱二头肌腱炎、挛缩和异位骨化等病理变化。患者在活动肩关节时可产生疼痛，其中上肢上举或外展时痛感较为明显。肩痛的早期，患者可准确定位疼痛，可通过体位改变或制动来缓解疼痛，但随着病程的增加，疼痛呈弥漫分布，甚至可累及整个患侧上肢，包括远端肢体，患者常无法准确定位疼痛[16]。

2.4 复杂区域性疼痛综合征

CRPS也被称为“反射性交感神经营养不良”或“卒中后肩-手综合征”，是指卒中后患侧上肢肩关节和手部关节疼痛、关节活动范围减少、血管运动性改变，晚期出现皮肤和肌肉明显萎缩等表现的临床综合征[17]。疼痛主要发生于肩前屈、外展和外旋、腕背屈、掌指关节和近指间关节屈曲时，而肘关节和前臂位于旋前、旋后位时无痛感。其中，掌指关节压痛对于CRPS具有重要的预测及诊断价值。

CRPS分为2型：Ⅰ型与组织损伤有关，不存在神经损伤；Ⅱ型则有明确的神经损伤，多发于手或足部[3]。多数卒中后CRPS被归类为Ⅰ型。CRPS常在卒中后3个月内发生，且多见于中老年患者，女性发病率高于男性，上肢多于下肢。诱发卒中后CRPS的因素有肌张力下降、偏瘫侧肩关节半脱位、痉挛等[18-20]。交感神经的兴奋性活跃、外周或中枢系统病变、受累肢体组织相对缺氧以及炎症反应的过度激活可能是其发病机制[21-22]。

2.5 卒中后头痛

卒中后头痛由多种因素共同引起，主要有：①血管性头痛。由于血管本身存在动脉粥样硬化、血管畸形、动脉瘤等病理改变，在血流冲击下，血管易扩张，刺激血管感觉神经末梢，可导致血管扩张性头痛。另外，卒中后可出现脑组织水肿、颅内压升高，颅内血管位移或被牵拉，也可能引发头痛[16]。②血管及脑脊液内活性物质刺激产生疼痛。血小板聚集过程中释放的5-羟色胺和前列腺素等炎症因子可刺激颅内小血管，导致血管收缩而引发头痛；此外，有研究发现脑脊液中的谷氨酸、一氧化氮和IL-6也与卒中后头痛有关[23]。③脑膜、神经受刺激而引发头痛。对于出血性卒中，出血早期脑脊液中的红细胞或胆红素直接刺激三叉神经根和第2～7颈神经根或通过刺激脊神经前根引起颈部肌肉收缩，使通过这些肌肉的枕大、枕小和耳大神经受挤压而致头痛。另外，脑组织坏死、脑水肿、颅内压增高也可使脑膜受牵拉而产生疼痛[16，24]。④其他原因，如由抑郁、焦虑所引发的心因性头痛，此类头痛以患者主观感受为主，常无真正的疼痛病灶。

卒中后头痛可急性发病，也可隐匿性发生[25]；头痛的范围可能从局部到全头痛；头痛的性质可以是钝痛、刺痛或压迫性、搏动性、火烧样的疼痛[26]。最近的一项系统综述表明，缺血性卒中头痛以紧张性头痛多见[25]。一项纳入2506例卒中后头痛的研究显示，对于出血性卒中头痛而言，幕上出血患者的头痛多位于病变侧，幕下出血患者的头痛多是弥漫性的[27]。与缺血性卒中头痛相比而言，出血性卒中头痛在发病初1～2 d常伴有恶心、呕吐等症状[28]。能下降对药物在体内代谢和疗效的影响，使用多种药物时还应考虑不良反应对老年患者的影响[30]。

3 老年疼痛特点

在老年人群中，伴有疼痛症状的疾病较为常见。然而，老年人较少接受过正确的疼痛宣教，对疼痛存在错误认知[29]，如认为慢性疼痛是随着年龄增长和机体功能下降的正常现象，无需医治。另外，部分老年人不想增加家人负担，会选择独自忍受疼痛，隐瞒病情。在我国老年人群中，疼痛呈现出高患病率、低就诊率、低缓解率的特点。

长期疼痛可加重患者的心理和精神负担，产生焦虑、抑郁等心理障碍，严重时还会出现厌世等情绪。老年人的理解能力和表达能力下降，沟通交流可能存在困难，增加了治疗的难度。另外，老年人往往多病共存，对其进行临床诊疗时应详细询问病史和体格检查，寻找疼痛的主要原因。用药时需考虑老年人器官功

4 老年卒中疼痛的诊断

老年卒中疼痛的诊断标准同一般卒中疼痛的诊断。

4.1 卒中后中枢性疼痛

CPSP目前尚无统一的诊断标准，诊断主要以患者病史、体格检查、感觉测试、疼痛评分和影像学检查为依据。Klit等[6]推荐的CPSP诊断标准包括：①排除其他原因所致疼痛；②疼痛位于与病灶吻合的受累躯体部位；③有卒中病史，且疼痛发生于卒中发病时或发病后；④临床检查发现与病灶相符的体征；⑤神经影像学检查发现相应的血管性病灶。符合前3项为“可能的CPSP”；符合前3项及④或⑤项其中之一，为“拟诊的CPSP”；5项均符合为“确诊的CPSP”。

4.2 痉挛相关性疼痛

卒中后痉挛与疼痛有较强相关性。查体发现肢体被动活动时明显的肌张力反应性增强即可确定为痉挛，若同时出现疼痛，且无其他原因解释该疼痛，即可确定为痉挛相关性疼痛。

4.3 卒中后肩痛

全面的临床检查对于确定卒中后肩痛至关重要。卒中后肩痛最常见的体征为肱二头肌肌腱、冈上肌压痛及Neer征阳性，可作为其诊断依据。

4.4 复杂区域性疼痛综合征

CRPS的诊断可根据布达佩斯标准[31]，包括①与原发刺激不相符的持续性自发性疼痛。②具备以下4组症状中的3组或以上（每组至少1个症状）。a.感觉：感觉过敏和（或）感觉异常；b.血管舒缩：皮肤温度不对称和（或）皮肤颜色改变和（或）颜色不对称；c.水肿：水肿和（或）出汗异常和（或）出汗不对称；d.运动及营养：肢体或关节活动范围减少和（或）运动功能障碍（震颤、肌张力障碍）和（或）营养变化（头发、指甲、皮肤萎缩）。③存在以下4组体征中的至少2组（每组至少1个症状）：a.痛觉过敏（针刺）或异常疼痛（轻触）的征象；b.皮肤温度和（或）颜色改变或不对称的征象；c.出汗或水肿改变，或出汗不对称的征象；d.关节活动度下降和（或）运动功能障碍和（或）营养性改变的征象。④不能用其他诊断解释上述症状和体征。

4.5 卒中后头痛

卒中后头痛的诊断要点有：①卒中后新发头痛；②头痛与卒中的其他症状有密切的关联，或者是直接导致缺血性卒中的诊断；③头痛程度伴随着卒中其他症状的稳定或改善明显缓解，或随着卒中影像学表现及临床症状的稳定或改善而缓解[32]。

5 老年卒中疼痛的评估

老年患者合并疾病较多，病情复杂，治疗时需进行全面评估，以保证治疗的安全性。对老年卒中疼痛评估时应详细询问病史，进行全面的体格检查，寻找疼痛的主要原因。采集的病史包括疼痛的部位、时间、频率、性质、强度、诱发因素、加重或缓解因素、伴随症状，已接受的治疗以及是否存在其他疾病等。

临床对疼痛的评估方法有自评量表、行为测试和心理测量，其中自评量表最为常用，能够评估疼痛的强度及其对患者生活的影响（表1）。单维疼痛评估工具如语言描述评估量表（verbal descriptor scale，VDS）、修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，FPS-R）、5指法评估工具（five finger scale，FFS）、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）等易于理解，适用于老年患者。多维疼痛评估工具的评估内容更为广泛，涵盖了疼痛的程度、性质以及疼痛对患者生活的影响，常用的量表有简化的McGill疼痛问卷和简明疼痛量表。CPSP属于神经病理性疼痛，还常选用神经病理性疼痛（douleur neuropathique 4 questions，DN4）量表进行评估。

表1 常用的老年卒中疼痛评估量表

老年患者可能伴有认知功能障碍，有学者开发了适用于认知障碍患者评估疼痛的方法以帮助临床识别及治疗。轻度至中度认知障碍的老年人通常还能有效地自我表达疼痛，晚期老年痴呆疼痛评估量表（pain assessment in advanced dementia scale，PAINAD）和老年痴呆疼痛评估量表2（doloplus 2）可用于这类认知障碍的老年患者[33-34]。在中重度痴呆的情况下，患者自诉疼痛的能力减弱，此时可能就需要使用非言语的疼痛评估方法，如行为测试。对疼痛行为的认识，如面部表情、发声、身体姿势或语言的变化以及生命体征的波动，是老年人疼痛评估的重要组成部分，尤其是对于痴呆和无法交流的老年人。需注意的是，这些行为是非特异性的，通常是急性疼痛的典型表现。

长期疼痛可能还会影响患者的情绪和精神心理健康，出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等多种精神心理障碍，而这些心理障碍会导致疼痛时间延长和程度加深，形成恶性循环，不利于患者的康复。在疼痛评估时，不应忽视老年患者的精神心理状况，可使用老年焦虑量表（geriatric anxiety inventory，GAI）、老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）、基于观察和访谈的日间嗜睡问卷（observation and interview-based diurnal sleepiness inventory，ODSI）等评估患者的焦虑、抑郁、睡眠状况。

6 老年卒中疼痛的全周期综合管理

老年患者卒中疼痛首先应根据病因进行治疗，采用药物、康复治疗、心理治疗、护理衔接等多模式方法管理（表2）。老年人疾病愈合慢，恢复时间长，治疗目标是降低疼痛的程度和改善个体的功能及心理状态。治疗前，应考虑到老年人的生理特点，选择适宜的治疗手段，避免发生不良反应（表3）。

表2 不同亚型老年卒中疼痛的临床-康复-护理衔接技术

表3 老年卒中疼痛综合管理的注意事项

老年卒中疼痛全周期管理应从预防开始，日常做适当的功能锻炼，保持良好的心情。照顾者须关注老年人的心理健康，给予陪伴，并教育老年人及时告知疼痛的重要性，做到早发现、早诊断、早治疗。临床医师在卒中急性期需要稳定患者的生命体征，处理各种合并症和并发症，并结合药物治疗与非药物治疗控制疼痛，在恢复期对患者的功能进行全面、详细地评定并制订康复方案。康复治疗师负责执行康复治疗方案，进行适合患者的训练。护士负责患者的日常护理、教育，观察记录镇痛药物或康复治疗的不良反应，并及时与医师和康复治疗师沟通。

在一段时间治疗后，康复治疗师和护士应评估患者的疼痛是否得到缓解，如疼痛缓解，应坚持长期康复训练和保持健康的生活方式，以维持治疗效果，改善生活质量。医师根据患者的综合情况决定是否还需继续治疗或转到下级医院。二级医院负责部分新发卒中患者的诊治，进行卒中相关的检查，症状的处理和康复训练。对出院后直接回家的患者给予详细的出院医嘱，指导患者院外药物治疗和家庭康复治疗，教会患者及照顾者疼痛评定的方法，如VDS评定和行为观察法。慢性期患者的长期康复干预、护理和定期随访主要在社区卫生服务站点进行，需要家庭照顾者的积极参与。各级医疗机构可根据自身实际条件从多角度介入患者的康复过程。如果在治疗中出现新的疼痛或原有疼痛加重，医师应排除是否可能存在恶性病变的可能。老年卒中疼痛全周期管理流程见图1。

图1 老年卒中疼痛的全周期管理

6.1 卒中后中枢性疼痛

根据患者的需要、治疗反应和不良反应来个体化选择CPSP的治疗药物。常规镇痛药物的疗效常欠佳，临床上推荐的药物主要为抗癫痫药和抗抑郁药。目前还没有证据表明CPSP可以用药物进行预防[35]。

对于老年患者，应采取多学科疼痛管理联合药物治疗的方式来缓解疼痛，减少药物的使用量，避免发生不良反应。重复经颅磁刺激对于缓解CPSP有一定效果，且没有明显的不良反应，但是其作用机制、治疗的频率、强度和时间等还需要更多高质量的研究来进一步论证[36]。治疗时应根据治疗的目的选择重复经颅磁刺激的强度、频率和数量，防止诱发痫性发作。

应对患者进行宣教，使其了解到CPSP是难以完全避免的，治疗的目标是减轻疼痛。此外，对患者进行各种行为疗法宣教，如放松疗法、睡眠改善疗法或冥想等，并关注患者的情绪及睡眠状况，从而使疗效最大化。

6.2 痉挛相关性疼痛

在卒中急性期，应教育患者及家属注意卧位的正确肢体摆放，预防发生痉挛或减轻痉挛所致的疼痛。护理人员应了解患者痉挛的部位、痉挛程度、诱发疼痛的姿势以及痉挛处理的方式，在日常护理或治疗时，动作准确、轻柔，尽量减少疼痛刺激。

痉挛相关性疼痛可以通过抗痉挛体位、关节活动范围训练和被动伸展、镜像疗法、手脑感知训练来治疗。疼痛会延长功能恢复的进程，如果痉挛处理不当，患者有可能会丧失关节主动活动的能力，导致挛缩。对软瘫期、缺乏主动运动的患者，可使用夹板、3D打印辅具并配合关节活动训练和被动伸展训练等痉挛治疗方法以预防关节挛缩，减缓疼痛。局部注射肉毒毒素治疗痉挛性疼痛在老年卒中患者中还缺少相关的研究支持。物理因子疗法如经颅直流电刺激、神经肌肉电刺激、体外冲击波治疗等在使用时需与运动疗法配合，以降低痉挛程度，改善疼痛[37]。

6.3 卒中后肩痛

对于卒中后肩痛，一线用药包括镇痛药和非甾体类抗炎药。随着疼痛的加重，可采用药物注射疗法，包括类固醇激素关节内注射、肩胛上神经阻滞等。类固醇激素注射疗法短期内可以明显缓解疼痛，但是对老年人的安全性仍有待进一步验证[38]。

在肩关节周围肌肉部位应用神经肌肉电刺激治疗，可促进肌肉收缩，提高肩关节的稳定性，是减少卒中后肩痛的有效策略[39]。可通过轻柔的牵伸增加肩关节外旋和外展活动的范围，但在进行肩关节活动范围训练和肩周肌力训练时，需注意避免肩峰撞击。除软瘫期外，肩托的使用仍存在争议，因其危害可能大于获益（如增强屈肌协同作用，减少手臂的使用，抑制手臂摆动，导致挛缩形成等）。在功能性活动和休息时应注意保护和支撑手臂。老年人可能会认为疼痛是治疗的正常现象或不想增加家人的负担而选择隐瞒疼痛，应告知其在治疗中要及时表达自己的疼痛，无需忍痛。

护士对患者及家属进行良肢位摆放、关节活动度范围、合理的体位转换、转移方式及转移技术等常规护理教育。在日常护理中，须关注体位管理，保护关节，防止继续损伤。疼痛剧烈时，患者患肢制动，卧床休息，护士须加强对患者的生活起居护理，满足患者的生活需要。

6.4 复杂区域性疼痛综合征

目前对卒中后CRPS还没有确切的治疗方法，治疗目标是减轻疼痛、维持关节活动以及恢复功能。药物治疗有改善神经病理性疼痛的药物（如美金刚、加巴喷丁、卡马西平等）、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗痉挛药、降钙素等。护理人员在用药前明确患者是否有过敏药史，并对患者的肝肾功能、凝血情况进行检测。用药时，需制订合理的用药方案，熟知药物之间的相互作用，并教育患者家属严格按医嘱服药，避免患者多服或漏服。

早期进行运动想象和镜像疗法可兴奋患者的前运动皮层和初级运动皮层。研究表明镜像疗法、运动想像疗法均能有效改善CRPS患者的疼痛[40]。在进一步治疗中，主动的关节活动、等长肌力训练及纠正异常姿势有助于控制患肢的水肿。水肿得到控制后，可指导患者进行适度的负重训练、等张训练、关节活动度训练、有氧训练来增加患肢关节的活动，增强患肢的肌力和灵活性。如治疗一段时间后，患者的情况没有得到改善，可考虑使用交感神经阻滞、脊髓电刺激等介入疗法[41]。

由于CRPS的诊断及其分期相对较为困难，因此建议对于CRPS患者的护理需要由具备CRPS专业知识的护理人员来执行。除常规的康复护理以外，还应根据CRPS的不同时期来调整治疗方案，如CRPS早期应指导患者消肿及脱敏治疗，CRPS晚期则应指导患者减少畸形的发生。

6.5 卒中后头痛

欧洲神经病学联盟发布的紧张性头痛指南推荐肌电生物反馈治疗紧张性头痛[42]。肌电生物反馈的目的是通过提供持续的肌肉活动反馈来帮助患者识别和控制肌肉紧张。训练过程通常包括适应阶段、基础阶段、训练阶段（提供反馈）和自我控制阶段（患者在没有反馈的情况下练习控制肌肉张力）。其他物理治疗如姿势训练、按摩、脊柱手法调整、冷热包敷、超声及以电刺激治疗也可能有效，但目前缺乏高质量的证据支持[42]。护理人员可以教授患者自我调节方式，如听音乐、冥想、自我放松训练，运用暗示、转移注意力等方法减轻患者心理负担以提高痛阈。

对于偏头痛，温热效应的生物反馈结合放松训练以及单独的放松训练、肌电生物反馈、认知行为训练都是推荐的治疗方法[43]。这些治疗方法对老年人来说相对安全、有效，如果仍无法缓解疼痛，则可考虑联合药物治疗，推荐的药物有布洛芬、酮洛芬和阿司匹林等。

专家组名单（按照姓名拼音排序列）：

卜 石 中日友好医院

陈 欣 中日友好医院

陈作兵 浙江大学医学院附属第一医院

丁毅鹏 海南省人民医院

董安琴 郑州大学第五附属医院

房 圆 上海市精神卫生中心

何洁莹 复旦大学附属华山医院

同济大学附属养志康复医院

（上海阳光康复中心）

何 竟 四川大学华西医院

何 霞 四川省八一康复中心（四川省康复医院）

黄文柱 佛山市第五人民医院

贾 杰 复旦大学附属华山医院

廖维靖 武汉大学中南医院

宋 瑾 昆明医科大学第二附属医院

万克明 上海交通大学生物医学工程学院

王宝兰 新疆医科大学第一附属医院

王文丽 昆明医科大学第二附属医院

尉建锋 杭州卓健信息科技股份有限公司

谢幼专 上海交通大学医学院附属第九人民医院

姚黎清 昆明医科大学第二附属医院

叶旭军 武汉大学中南医院

余滨宾 江苏省人民医院

张玉梅 首都医科大学附属北京天坛医院

赵 莹 昆明医科大学第二附属医院

郑洁皎 复旦大学附属华东医院

朱一平 陕西省康复医院