基本医疗保险对农村老人医疗负担影响研究*

王 鹏，马丽君,宫春博△

(1. 山东中医药大学药学院， 山东 济南 250355;2. 曲阜市科技创新服务中心)

根据2021年第七次人口普查数据，中国60岁及以上人口达2.64亿，占总人口比例18.7%，其中，65岁及以上人口达到1.9亿，占13.5%，不断攀升的老年人口比例给我国的医疗体系带来了巨大挑战。党的十九大报告将“实施健康中国战略”列为国家发展基本方略，能否在老年人口比重持续增加的情况下维持老年人的健康水平，缓解其医疗负担压力，已经成为社会焦点问题。老年人群体中农村老人需要更多关注，农村老人壮年时期大多从事农业劳作，身体机能透支过多，导致其身体健康状况较城镇老人更差，对医疗服务的需求更高[1]，但较低的收入水平使一部分农村老人无法获取所需医疗服务，因病致贫、因病返贫等现象时有发生[2,3]。基本医疗保险是我国社会保障的重要组成部分，据国家医疗保障局2021年统计快报显示，截止到2021年底，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本实现全覆盖。通过梳理现有文献，可以发现学者们在基本医疗保险提高了卫生服务利用率，释放了人民群众医疗服务需求方面基本达成共识[4]。有研究表明基本医疗保险使农村居民的就医需求得到满足，具体表现为住院次数的上升与就医机构等级的提高[5]。但学术界关于基本医疗保险对医疗负担的作用还没有定论，并且相关研究大多以居民整体为研究对象，针对农村老人的研究较少。本文选择全国不同区域农村老人的微观数据，估计基本医疗保险对其医疗负担的影响，为有关部门制定相关政策，缓解农村老人医疗负担，提升其群体健康水平提供参考依据。

1 资料来源及方法

1.1 数据来源

本文数据源于“中国家庭动态追踪调查”(China Family Panel Studies，CFPS)，是由北京大学中国社会科学调查中心(ISSS)实施的一项全国性的抽样调查。本文选择2016～2018年两期的面板数据，筛选出年龄在60岁及以上的农村老人，共包含8 881个样本，为了防止其他保险对研究产生干扰，我们仅保留了拥有基本医疗保险和没有任何保险的样本，在剔除2018年去世老人样本，以及相关变量信息缺失样本后，本文最终纳入4 976个样本进行分析。

1.2 变量设定

本文的被解释变量包括农村老人的医疗总费用、医疗自付费用和医疗支出比例，其中医疗总费用与医疗自付费用呈现偏态分布，因此对其进行了取对数处理。本文核心解释变量为基本医疗保险，此变量为虚拟变量，如果老人拥有某种基本医疗保险(城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗)，此变量取值为1，如果老人没有任何保险，那么取值为0。在选取控制变量时，本文借鉴了经典的Andersen模型[6]，将控制变量分为先决变量、需求变量和使能变量三类。其中先决变量包含农村老人的人口学特征，即年龄、性别、婚姻状态和家庭人口规模；需求变量主要反映老人的健康状况，包括过去两周内是否患病、是否患慢性病、是否住院和自评健康；使能变量决定老人对医疗服务的利用程度，包括基本医疗保险、家庭人均收入、看病地点和地区，其中家庭人均收入呈现偏态分布，所以对其进行了对数转换。

1.3 统计学方法

1.3.1 两部模型

考虑到被解释变量中医疗费用存在大量支出为零的样本，本文选择两部模型来对数据进行统计分析[7]。两部模型将整个就医行为看作两个独立的决策过程，分为就医概率模型与医疗支出模型两部分。

Pi=α1ins+β1Xi+εi

(1)

式1为第一部分就医概率模型，是对所有样本进行回归判断农村老人是否产生医疗费用，当农村老人产生医疗费用时，Pi=1，否则Pi=0。ins为医疗保险变量，Xi为控制变量，误差项εi服从标准正态分布。

log(Yi|Pi=1)=α2ins+β2Xi+μi

(2)

式2为第二部分医疗支出模型，是在Pi=1的前提下分析解释变量对医疗费用的影响。Yi代表老人本年医疗费用，μi为随机扰动项，服从正态分布。在式1与式2中，α与β是我们最为关心的参数。

1.3.2 广义线性模型

由于被解释变量中医疗支出比例呈现长尾分布，所以本文再次构建GLM广义线性模型对医疗支出比例进行统计分析，模型中因变量分布选择为伽马分布，连接函数选择为logit函数。

2 结果

2.1 基本情况

本文共调查4 976名农村老年人样本。其中男性样本2 610人(52.45%)，女性样本2 366人(47.55%)；有配偶农村老人占比82.90%；平均年龄为67.75岁；平均家庭人口规模为3.911人；参保比例为94.3%；两周患病率、是否患慢性病、是否住院与自评健康的均值分别为0.441、0.292、0.214、3.547；家庭人均收入为12 928元。其他控制变量描述性分析详见表1。

表1 主要变量描述性统计

2.2 基本医疗保险对医疗总费用的影响

(1)就医概率分析

表2中第2、3列为基本医疗保险对医疗总费用的两部模型回归结果，其中第2列概率模型回归结果显示，参加基本医疗保险农村老人的就医概率高于未参保农村老人约16.8%；农村老人群体中男性的就医概率低于女性约17.8%；两周内是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自评健康等需求变量均显著影响农村老人的就医概率(P<0.01)，总体表现为健康状况越差则就医概率越高，其中是否住院对农村老人的就医概率影响最大；选择看病点的医疗水平越高则就医概率越低；从地区来看农村老人的就医概率呈现东中西部逐渐增高的态势。

表2 基本医疗保险对医疗费用影响的两部模型

(2)支出模型分析

表2第3列为医疗总费用的支出模型回归结果，数据显示基本医疗保险对医疗总费用作用为负，但结果并不显著；医疗总费用随着年龄的增长而逐渐增高，年龄每增长一岁医疗总支出约增长0.9%；婚姻状态中有配偶显著增加了医疗总费用；两周内是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自评健康等需求变量同样显著影响农村老人的医疗总费用，健康状况越差医疗总费用越高(P<0.01)；家庭人均收入越高则医疗总费用越高；选择看病点医疗水平每提升一级医疗总费用约增长17.1%；与东部地区相比，中部与西部农村老人的医疗总费用分别下降了10.8%和22.8%。

2.3 基本医疗保险对医疗自付费用的影响

表2第5列为农村老人医疗自付费用的支出模型回归结果，数据显示基本医疗保险对农村老人医疗自付费用作用并不显著；先决变量中年龄与婚姻状态显著影响了农村老人的医疗自付费用，年龄越大的老人与有配偶的老人医疗自付费用越高；需求变量(两周内是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自评健康)同样显著影响了农村老人的医疗自付费用(P<0.01)，身体状况越差的农村老人医疗自付费用越多，其中影响最大的因素同样是是否住院；看病点医疗水平越高农村老人的医疗自付费用越高，医疗水平每提升一级医疗自付费用约增长14.8%；医疗自付费用在地区上呈东中西部逐渐减少的趋势，中、西部地区农村老人医疗自付费用要比东部地区分别少8.3%和23.8%，这与医疗总费用的分布趋势大致相同。

2.4 基本医疗保险对医疗支出比例的影响

表3为基本医疗保险对医疗支出比例影响的广义线性模型回归结果。由第3列边际效用回归结果可知，参加基本医疗保险农村老人的医疗支出比例较未参保农村老人降低2.4%；家庭人数越多则医疗支出比例越低；农村老人的需求变量(两周内是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自评健康)均显著影响医疗支出比例(P<0.01)，身体状况越差的农村老人医疗支出比例越高，其中住院治疗会显著增加农村老人的医疗支出比例约10.9%；看病点医疗水平每提升一级医疗支出比例约提高0.8%。

表3 基本医疗保险对医疗支出比例影响的GLM模型回归结果

2.5 异质性分析

考虑到医疗政策对不同特征群体的影响存在差异，所以本文选择相对直观体现居民医疗负担的医疗自付费用变量，从个人收入与医疗支出两方面分别对其进行异质性分析，希望能够得到基本医疗保险对不同收入与医疗支出水平农村老人的响应程度。

2.5.1 按收入分组

本文将全部样本按照家庭人均收入分为高、中、低收入三组，分组对农村老人的医疗自付费用进行回归，回归结果如表4所示。由表4数据可知，基本医疗保险显著降低了高收入组农村老人医疗自付费用约31.2%，但对中收入组与低收入组的作用并不显著，说明现阶段基本医疗保险仍然存在“亲富人”的特征，对低收入群体医疗负担的影响并不明显；男性农村老人的医疗费用低于女性，中收入组与低收入组分别降低14.2%与25.6%；家庭成员人数显著提升了中收入农村老人的医疗自付费用；需求变量对医疗自付费用的分组回归结果与对整体样本回归结果一致，三组均显著增加了农村老人医疗自付费用(P<0.01)，但作用效果存在一定差别；三个组别中，看病点的结果均显著，选择看病点医疗水平越高则医疗自付费用越高。

表4 不同收入水平对医疗自付费用的影响

2.5.2 按医疗支出分组

本文将整体样本按照医疗自付费用由高到低分为高、中、低支出三组，分组对农村老人的医疗自付费用进行回归，具体回归结果如表5所示。由表5数据可知，医疗保险显著降低了高支出组农村老人医疗自付费用约22.1%，对中收入组和低收入组作用则并不显著，这表明基本医疗保险能够显著提高高医疗负担人群医疗支付能力；需求变量中，是否住院与自评健康对高支出组作用显著；中支出组受全部需求变量显著影响，相较于高支出组，中支出组中住院因素对医疗自付费用的影响下降，两周内是否患病与慢性病的作用反而显著；低支出组的需求变量仅有自评健康作用显著，这可能是因为低支出组农村老人健康水平最好，患病几率小，所以一些身体健康因素的作用并不明显。

表5 不同医疗支出水平对医疗自付费用的影响

4 结论与建议

4.1 基本医疗保险能降低高收入或高医疗支出农村老人的医疗负担

医疗负担对农村居民家庭经济状况有很大影响，2018年中国农村贫困人口中因病致贫、因病返贫的比例超过40%[8]，医疗负担一方面会增加居民家庭经济支出，另一方面会减少居民劳动时间，导致其收入下降[3]。本研究发现基本医疗保险的确起到了降低农村老人医疗负担的作用，但作用效果及范围有限。整体样本回归结果显示，参加基本医疗保险对农村老人的医疗总费用和医疗自付费用没有显著影响，这与鄢洪涛等的研究结果一致[9]，但基本医疗保险可以降低农村老人的医疗支出比例约2.4%，并且显著提高了农村老人的就医意愿约20.7%。在异质性分析中，基本医疗保险降低了高收入与高医疗支出农村老人的医疗自付费用[10]，这表明基本医疗保险仍存在“亲富人”特征，对于中低收入农村老人的作用有限。基本医疗保险是影响医疗负担的重要因素，为切实降低农村老人医疗负担，应加快城乡基本医疗保险的合并进程，提高地方财政尤其是农村地区的补偿水平，持续提高基本医疗保险筹资规模与报销水平，使高收入与高医疗支出群体之外农村老人的医疗负担得以减轻；应着手控制药品与医疗服务的价格，加速推进国家药品集采政策实施，尽快建成完善的集采药品体系以降低药品价格[11]；推动医院体制改革，加大政府补贴力度，降低各类医疗服务的价格；同步推进医疗救助金等政策的实施，针对高医疗负担人群进行专项扶助，防止因病致贫、因病返贫等情况的发生。

4.2 身体健康水平显著影响农村老人就医选择与医疗费用

农村老人的就医选择和医疗费用与其身体健康水平密切相关，部分研究认为身体健康水平低的农村老人患病时更容易选择就医，所花费的医疗费用也相对更高[12]。本文研究结果显示，需求变量(两周内是否患病、是否患慢性病、是否住院以及自评健康)的影响在所有被解释变量的回归结果中普遍显著，身体健康水平越高，则农村老人发生医疗支出的概率越低，医疗费用也越少。与向琴等的研究结论一致[13]，本文同样发现住院治疗是农村老人是否就医与医疗费用高低的决定性因素。要降低农村老人的医疗负担，提升农村老人健康水平是极其重要的一环，应对基层乡镇医院进行功能扩展，提升医院对老龄患者的服务能力，提高其对慢性病的防治水平[14,15]，同时推动农村养老院等服务设施建设，以缓解乡镇医院压力；应推进乡村医生制度与村卫生室建设，及时为农村老人进行健康知识与医疗政策普及，提升其健康意识，定时对易发病人群体检，做到防治结合；针对老年人住院治疗推行更加合理的报销比例，使住院治疗不再成为农村老人获得健康的阻碍。

4.3 就医概率与医疗费用呈现明显的地区差异

由于我国地区间经济发展水平的差异，不同地区的医疗保障水平存在差距，一项关于城乡居民医疗保险的研究发现东部地区的医保运行水平要强于中西部地区[16]。本研究分析发现农村老人的医疗负担呈现出明显的地域性，在就医概率方面呈现东中西部逐渐增长的态势，本文分析认为这可能是因为中西部地区农村老人的身体健康水平相较于东部地区更差，对医疗服务的需求也更大，并且对于疾病认知程度较低，在患病时选择就医的几率更高；在医疗费用方面则相反，农村老人的医疗总费用和医疗自付费用均呈现东中西部逐渐降低的趋势[17]，说明经济较发达地区基本医疗保险的筹资与报销水平更高，制度实施效果更好。针对目前医疗负担中存在的地域差异问题，应提高对基本医疗保险政策施行效果的关注，提高基本医疗保险的统筹层次，加大对中西部地区的政策扶持，提高其政府财政投入，提高其门诊与住院统筹，平衡东中西部地区医疗保障水平，在保证基本医疗保险正常运转的前提下尽量实现公平。